肾移植的适应症、禁忌症

引起慢性肾功能衰竭的病因较多，但并非所有患者均能作为肾移植受者，常见的病因有以下几种。

（1）肾小球肾炎  在适合做肾移植受者的原发病中最为常见，上海第一人民医院近千例肾移植患者中原发性肾小球肾炎占96.7%。但对于移植后有复发倾向的肾脏疾病，大多数作者建议延缓移植。如抗肾小球基膜病变，应在Anti-GBM抗体阴性后6~12个月后再做肾移植；局灶性肾小球硬化、IgA肾病、系膜增殖性肾炎、膜性肾炎也应在病情稳定非活动期作肾移植。一旦移植后复发，常难与慢性排斥反应相鉴别。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

（2）慢性肾盂肾炎  移植前必须彻底控制感染，反复发作者可考虑在移植之前切除无功能肾。

（3）间质性肾炎  首先应查清致病原因，原发病控制后再考虑移植，以防移植肾复发。

（4）遗传性肾炎  包括Alport综合征、多囊肾等，术前应切除原肾。若多囊肾发展至肾功能衰竭时年龄较大，移植后存活率相对下降。

（5）血管性疾病  根据近年来长期随访患者的情况，高血压性肾硬化在移植后复发不多。

（6）代谢性疾病  糖尿病肾病近十余年来移植数逐渐上升，不少移植中心已开展胰肾联合移植。年轻糖尿病患者肾移植存活率并不比其他原发病种低；但高龄晚期糖尿病肾功能衰竭患者由于糖尿病并发症多，因而选择透析治疗比移植效果好。

（7）自身免疫性疾病  狼疮性肾炎所致肾功能衰竭者应在全身其他脏器病变被控制后再作肾移植。由于原发病的治疗与肾移植后应用免疫抑制剂相一致移植后复发并不多见，但移植肾存活率低于原发性肾小球疾病。

（8）肿瘤  应切除原发肿瘤，在没有转移至其他脏器、身体健康时进行。

      肾移植对年龄的要求 

   移植受者的年龄对受者和（或）移植肾的长期存活有较大的影响，目前认为以12~50岁较佳。儿童作肾移植较维持性透析为佳，且精神负担较小，但药物对儿童发育有一定影响。年龄的上限虽无明显限制，但随年龄增大患者长期存活率明显低于透析患者，60岁以上移植患者长期存活效果较差，死于并发症及肺部感染者较多。另外，应避免将年龄较大的供者肾给年轻受者，以防移植肾长期存活率下降。

     肾移植对患者的健康状况的要求

在选择移植受者时，应注意患者全身各方面的健康状况，以减少移植后的并发症。

（1）心血管系统   ①高血压：大多数晚期透析患者患有不同程度的高血压，其中90%以上为水钠潴留型，5%左右和肾素活性增高、前列腺素分泌减少有关，若患者经足够透析不能被纠正，考虑为肾素血管紧张素增高所致，移植前需作自体双肾切除。②心脏与血管疾病：移植前如有脑血管意外、心肌梗死、远端肢体缺血、心力衰竭等症状未完全治愈，应慎重对待，基本不考虑移植。

（2）溃疡病  移植后应用大量免疫抑制剂，可引起消化性溃疡出血、内脏穿孔，增加移植受者的死亡率。因此，对准备做移植的受者必须详细了解病史，做好消化道检查，如发现溃疡应先治愈，必要时可做溃疡切除再考虑移植，对轻度胃溃疡可于移植前预防性应用保护胃粘膜、降低胃酸分泌的药物。

（3）感染  移植后须应用大量的免疫抑制药物，使患者的免疫功能减低，易发生感染。因而移植前必须详细检查患者的呼吸道、泌尿道等有无感染灶存在，如细菌培养呈阳性，应用抗生素治疗；如有结核史至少应抗痨治疗1年后确已彻底治愈方可考虑；如系腹膜透析患者，需详细检查腹膜液及腹透管周围有无感染；血液透析患者应注意动静脉瘘处有无炎症，如发生感染，应予以治愈。

  巨细胞病毒（CMV）抗体测定，受者若呈阳性，最好给予巨细胞病毒阴性的供肾。近年来乙型肝炎及丙型肝炎病毒感染者逐年增多，肾移植存活5年以上，乙型、丙型肝炎病毒感染引起的慢性肝脏疾病是主要致死原因之一。丙型肝炎病毒主要由血液传播，故血透时间越长，感染率越高。对肝炎病毒感染者，当无活动型肝炎、肝功能正常，HLA位点配合较好的情况下，可考虑做肾移植，且术后应慎用硫唑嘌呤和环孢素A。

     肾移植的禁忌证

（1）绝对禁忌症  全身情况极差，不能耐受手术者；有急性感染灶存在的患者；活动性结核病；未治愈的溃疡病患者；肝炎或肝功能不全的患者。

（2）相对禁忌症  由于尿毒症，常伴有某些疾病的同时存在，在进行肾移植后，可能影响肾功能的恢复或使肾移植失败。因此，要慎重选择：乙型肝炎表面抗原阳性；严重贫血未能纠正之前；心功能不全，常以心胸比≥0.55为界，心功能代偿在三级以下（含三级）；尿路梗阻，尤以下尿路梗阻未纠正之前；肺功能不全、严重的肺疾患未控制或纠正之前。