中国糖尿病防治指南(七)

10糖尿病的管理和教育

 山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，因此对糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。糖尿病的管理除了包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案外，还包括对糖尿病患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧、对糖尿病并发症的监测和治疗，以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。糖尿病的管理应该是连续和全面的。对糖尿病的管理不仅需要利用医院的资源，还需要尽量利用社会的资源。

一、参加糖尿病管理的相关人员

相关人员包括：

内分泌科或糖尿病专科医生

糖尿病专科护士

营养师

眼科医生

心脏科医生

神经科医生

肾内科医生

妇产科医生

心理医生

足科医生

其他医务人员以及在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的工作人员

在参与糖尿病管理的人员中，糖尿病患者、普通内科医生、内分泌科或糖尿病专科医生和糖尿病教育护士不但是糖尿病管理的核心和组织者，还是与糖尿病相关资源的整合者。参加糖尿病管理的人员和组织形式，应尽量利用现有的条件，组织相关人员和动员社会资源对糖尿病患者进行共同的关护。

二、糖尿病管理和教育的组织

糖尿病管理和教育的最有效的形式是有计划、有程序地对糖尿病患者进行管理和教育。负责糖尿病管理的人员要根据当地的现有条件，书面制订符合当前糖尿病管理标准的糖尿病管理的流程和常规（管理手册），并力争予以落实和实施。糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少的组成部分，而不是对治疗的补充。

（?）提供高质量糖尿病管理和教育的组织机构

与糖尿病相关的医务人员

书面的糖尿病管理流程和常规

提供糖尿病教育的设施

为糖尿病患者提供相关的信息

电子和书面记载患者病程、检查结果和治疗过程的详细记录，系统地召回患者进行定期复查的机制

提供与糖尿病相关化验和检查的实验室

对糖尿病管理的质量进行监督和评估的机制

对参加糖尿病管理的人员进行再教育的机制

（二）糖尿病管理中所提供的基本服务

对患者的定期随访和对糖尿病管理方案的定期调整

每年一次的常规并发症检查

糖尿病教育

急诊热线

眼科、心脏（内、外）科、肾内科、血管外科会诊

内科和产科的共同门诊

三、糖尿病管理和教育的内容

（?）初诊糖尿病患者

（1）糖尿病分型和治疗方案的确定。

（2）糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估（表10-1）

（3）糖尿病知识和自我管理技巧评估。在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：

什么是糖尿病？它的危害性。

适应新情况的基本能力。

饮食控制、运动和戒烟的基本知识。

胰岛素的注射方法。

（二）糖尿病被诊断至少1个月以后的患者

（1）对糖尿病治疗方案的评估和调整。

（2）对新诊断的糖尿病患者糖尿病并发症的继续评估和长期患糖尿病者糖尿病并发症的常规评估。（表10-2）

（3）根据并发症的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治疗。

（4）在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：

对糖尿病更深入和全面的了解。

糖尿病控制的目标。

如何指定个体化的饮食、运动方案。

自我血糖检测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮体的检测及意义。

口服药物和胰岛素知识。

糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因素。

足部、皮肤、口腔护理。

妊娠和生病期间的对策。

病史	日期
糖尿病发病情况
饮食习惯与糖尿病饮食计划
每日体力活动与运动
降血糖药物
血糖监测
糖尿病教育
糖尿病并发症 微血管病变 大血管病变 其他
糖尿病危险因素
糖尿病并发症的危险因素
大血管病变的危险因素
相关的病史
相关的家族史
治疗的副作用 低血糖 其他
其他人的支持
体格检查	日期
体重、身高和体质指数
眼睛
神经系统
心血管系统
足
肌肉和骨关节系统
甲状腺
口腔
腹部
皮肤
注射部位（如需要）
其他需要做的体格检查
实验室检查	日期
空腹及餐后血糖
糖化血红蛋白（HbA1c）
血浆总胆固醇，甘油三酯，LDL-C和HDL-C
血肌酐
尿微量白蛋白或尿蛋白
心电图（如需要）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用。

二、糖尿病管理内容完成情况的检查和重点的确定

对每个患者糖尿病管理的效果和执行情况应建立书面记录或数据库，定期对糖尿病管理内容的完成情况进行检查并对不足之处进行重点加强。

表10-1初诊记录

*病史、体检和化验检查可分几次进行，先做最重要的，每完成一项时要记录完成日期

表10-2 随诊记录*

	日期
每次随诊时
评价血糖控制
检查治疗计划
体重（如需要）
血压（如需要）
检查足部（如需要）
评价对治疗的顺应性
解决其他问题
每4～6个月1次
病史和体检
体重
血压
检查足部
检查和自我检测的准确性
化验
空腹、餐后血糖
糖化血红蛋白（HbA1c）
血脂（如需要）
转诊给专家（如需要）
每年1次
全面的病史和体检检查
重复初诊时的化验
检查并发症 微血管病变 大血管病变 其他病变
讨论治疗计划
转诊给专家（如需要）
转诊给教育护士/营养师（如需要）

 

*可在多次随诊中完成