微小病变性肾病

　　微小病变性肾病是一组病理以肾小球上皮细胞足突融合为特点、临床以单纯性肾病综合征为表现的疾病，由于其光镜下肾小球基本正常，而近端肾小管上皮细胞脂肪变性，所以本世纪初称之为“类脂性肾病”。

　　一、病理特点

　　1、光镜：肾小球基本正常。偶见上皮细胞肿胀、空泡样变性及很轻的系膜细胞增生、基质增宽。近端肾小管上皮细胞中含有双折光的脂滴。也可呈小灶状肾小管上皮损害及间质病变。

　　2、荧光显微镜：既无免疫球蛋白亦无补体染色是本病的特征之一。偶见免疫球蛋白及补体C3成分沉着。以此特征与IgA及非IgG系膜增生性肾炎的轻型相鉴别。

　　3、电镜：广泛的上皮细胞足突融合伴上皮细胞空泡变性、微绒毛形成、蛋白吸收滴及溶酶体增加。基底膜正常，但内稀疏层不规则增厚。沿基底膜二侧无电子致密物沉着。偶有副系膜区（paramesangia）可见细小的电子致密物。

　　二、临床表现

　　大部分病人起病无任何诱因。但也有些病人起病于上呼吸道感染或过敏之后。水肿常为起病后的第一表现。颜面水肿及体位性肿，严重者呈体腔积液，检查常呈典型的单纯性肾病综合征表现。尿蛋白每日可表达数十克，可呈选择性蛋白尿，但成年患者也常呈非选择性蛋白尿。尿沉渣可见脂肪体、透明管型及颗粒管型，以及较多肾小球上皮细胞，如不注意鉴别易误认为白细胞。极少出现肉眼血尿，镜下血尿见于1/3的患者，成年患者多见。血压稍高或呈体位性低血压，脉压小（与血容量下降有关）。

　　血浆白蛋白明显下降，可达10g/L以下，以致血浆胶体渗透压下降，伴严重的高脂血症。临床以自行缓解及反复发作为特点。在应用糖皮质激素及抗生素之前死亡率高（两年中死亡率达36%），病人主要死于大量蛋白尿引起的病理生理改变及感染。应用糖皮质激素及时控制大量蛋白尿，用抗生素控制感染，使10年存活率达到95%。但皮质激素并不能改变本病的自然发展过程，不能预防复发。

　　本病于成人（包括中老年人）临床过程与幼儿典型急性起病的单纯性肾病综合症不同，有以下特点：

　　1、起病以潜袭型为主。

　　2、常伴镜下血尿及高血压。

　　3、肾功能损害发生率高，恢复缓慢。

　　4、对强的松的治疗反映缓慢，但复发率低。

　　三、治疗

　　微小病变性肾病综合征小儿患者对糖皮质激素治疗反应好（有效率90%以上）而快（2周左右）；但于成年人患者则较慢（6-20周），有效率80%左右：

　　1、糖皮质激素：目前多应用强的松或强地松龙。后者较前者昂贵，而且肝功能正常者，前者变成后者起作用，所以一般用前者即可。用法用量很不一致，有的分次服用，有的一次服用，有的隔日服用。国内常用法为开始剂量40-60mg/d，分3-4次服用或清晨一次顿服，维持8-12周。有效者（在用药后一周左右出现利尿，二周左右尿蛋白逐渐减少，甚至消失）逐渐减药，每2-3周约减少原用药量的5-10%，减至每日量10-15mg时，可改为隔日顿服（即将二日总量隔日晨一顿服用），激素减量至最小有效量，维持6-12个月，本治疗成功的关键在于开始用量要足够，大剂量诱导用药时间要充分，有效者减药速度要慢。按照这一经典疗法，大部分病人可获得治愈疗效，甚至近曲小管功能也与治疗后恢复正常。此类疾病治疗中的主要难点是复发率高。

　　2、细胞毒类免疫抑制剂：此类药物单独治疗肾病综合征疗效逊于糖皮质激素。但对于激素依赖型和激素抵抗型者与糖皮质激素联合治疗，可有辅助作用，常用药物有环磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥，具体用法详见本书第59~73题。其他细胞毒类药物有硫唑嘌呤、噻替哌、长春新碱等，但疗效不肯定，副作用亦较大。

　　3、环孢素A(CyA)：近年来应用该药治疗原发性肾脏病，虽然在小儿或成人的激素依赖型和激素抵抗型中的疗效近年来屡有报道，但也有否定的报告，特别是本药的肾毒性（引起间质性肾炎）、停药后复发、以及药物昂贵使此类药物的使用有较大局限性。

　　四、预后

　　本病易自行缓解和反复再发，一般初次发病约半数可自行缓解，数年后自行缓解率降低，儿童复发率较成人为低。对激素治疗敏感的儿童肾病综合症，随访25年，＜5%发展为终末期肾病（ESRD），故认为预后良好。频繁复发或始终不缓解者及继发无效者预后较差，在肾活检中出现体积增大的肾小球是以后发展成ESRD和激素无效的征兆，血清IgE增高往往需特大剂量激素才有可能获得缓解。