透析患者高血压与防治

慢性肾脏病（CKD）患者中大约50％～75％患有高血压，而透析患者更是有约50％～90%左右患高血压，且有时其高血压很难控制。高血压是促进CKD进展的独立危险因素，持续高血压增加ESRD心血管并发症及总死亡率。有研究显示，血液透析病人的血压与死亡率呈U型曲线，即过低或过高的血压都使病人的死亡危险增加。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安
一.透析高血压的定义及测量方法
透析高血压定义：透析前血压>140/90mmHg。K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南中指出：透析前血压应该<140/90mmHg，透析后应<130/80mmHg。
方法为标准水银血压计的任意血压测量，应取间隔2分钟的2次或更多次测量的读数作为平均值。如果两次的读数相差大于5mmHg，应再读数并取平均值。
二.透析患者高血压的发病机制
1、水钠潴留，细胞外液体容量扩增：是血透患者高血压发生的主要病理生理机制
2、肾素一血管紧张素一醛固酮系统活性增高：
3、其他机制：肾功能损害时的内皮舒张因子（NO等）的产生减少、内皮收缩因子（内皮素等）的生成增加；交感神经系统过度兴奋等均可导致心输出量的异常增加和外周血管阻力增高，从而使血压升高。另外促红素的使用、盐摄入过多、血管钙化、僵硬；继发性甲状旁腺功能亢进、遗传、地理/气候等因素均会引起或加重高血压。
三.防治方法
1、改变生活方式：严格控制盐与水的摄入，尤其要限制盐的摄入，每日2-3g盐。这样做不仅可有效地减少透析间期体重增加，而且可改善患者对限水的顺应性。只有盐的摄入减少，患者才会自觉限制水分的摄入。这是控制高血压的最重要、最有效的措施。对血透难治性高血压患者尤为重要。肥胖者减轻体重，多进行有氧活动，避免引发高血压的药物和减轻心理和思想压力，避免情绪过分波动等都有利于血压控制。
2、 充分透析达到干体重：方法：改变透析模式、延长透析时间或增加频率、改变透析液离子浓度等。经充分透析超滤使85-90%患者的高血压得到控制。对于透析间期液体增加太多或伴有心血管疾病的患者常规透析无法有效清除水分时，可选用血管稳定性好的透析模式：HF、HDF、HFD、夜间透析有利于血压控制。延长透析时间的可能益处： ①更充分的透析，可能清除了更多的血管收缩的因子。 ②在总超滤量不变的情况下，单位时间内的超滤量减少，血液动力学较稳定，外周血管阻力减少，从而减少或避免发生越超滤血压越高的情况。 ③为增加超滤量，进一步降低血容量提供可能。除延长单次透析时间外，每日透析也是一种方法，每日透析的理论基础是增加透析频率，使其更接近正常的肾脏功能，同时液体与毒素在体内波动更趋于平缓。
    透析液中与血压相关的离子为Na+ 、 Ca++ 、 Mg++、 K+；目前已经明确：透析液Na+>140mmol/L，血压升高；透析液Ca++>1.75mmol/L，血压升高。游离钙水平是调节血管平滑肌收缩的主要因素，血游离钙浓度与血压水平呈正相关。K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南中指出血液透析或腹膜透析透析液钙离子浓度应当为1.25mmol/L（观点），根据病人的具体情况，可适当增加或减少透析液钙离子浓度（观点）。
研究显示：HD患者出现透后高血压的人中16%均有高血钙，改用低钙透析液后，随着透后血钙水平的下降，透后血压较先前显著下降（p=0.001) ，Isr Med Assoc J 2005, 7(11):704-7
可调钠透析、序贯透析、血容量监测等。
可调钠透析是指透析液钠浓度从透析开始到结束呈由高到低,或由低到高,或高低反复变化,而透析后血钠浓度恢复正常的透析方法。由于钠离子不能自由通过细胞膜,高钠透析时透析液钠离子向血液弥散,使血钠浓度升高,血浆晶体渗透压升高,有利于细胞内及组织间的水分向血管内转移,改善血管再充盈,有利于超滤脱水，保持血浆容量的稳定，使透析期间心血管功能稳定,减少低血压、抽搐、失衡综合征等透析并发症的发生率。透析液钠变化曲线有上升型和下降型,并可同时结合或不结合脱水率变化曲线。一般上机的钠浓度145~150mmol/L，下机的钠浓度135~139mmol/L。
贯透析多用于特殊情况，如伴有急性左心衰、肺水肿，可先予单超，然后再转为透析。注意：当患者伴有高钾血症时，千万不能先予单超（序贯透析），因为先予单超大量滤出液体后，血钾有可能迅速升高，而危及生命。单超时间安排在透析前或透析中后期取决于患者的具体临床情况，如伴急性肺水肿则先单超，如透析后期血压升高，则可以在中后期单超。
3、药物治疗：原则为从低剂量开始，选择长效制剂，联合用药，注意透析对药物代谢的影响。临床常用的降压药物几乎均可用于透析病人，控制血压（尤其是收缩压）达到靶目标值是治疗的关键。某些降压药物的剂量和给药频率需根据透析对药代动力学的影响进行调整。建议抗高血压药物睡前服用较好,可减少夜间血压波动并避免透析清晨给药出现的透析中低血压。
（1）ACEI类：降低外周血管阻力（TPR），减少尿蛋白；对透析无效的肾素依赖性HTN有效；改善ESRD患者的心功能，有效降低LVH，改善部分患者极度口渴感。不良反应：咳嗽、透析后低血压、高血钾、与AN69膜合用，可引起过敏反应。其中贝那普利与福辛普利血浆蛋白结合率达95％，透析后不用追加剂量。
（2）ARB类：CKD中肾脏保护作用，减少尿蛋白，在各类降压药中不良反应最轻，推荐于ACEI不耐受时使用，胆道排泄，不被透析清除，ESRD中无需调整剂量。
（3）β-Blockers：水溶性（如纳多洛尔、阿替洛尔），原形肾排泄，长效，透析可清除，透析后给药或补充给药。脂溶性（如普萘洛尔、美托洛尔），主要经肝脏代谢，短效。不良反应：血糖血脂代谢、心脏抑制。阿替洛尔主要以原形经肾排泄，透析病人需调整给药量和给药间期，倍他乐克主要经肝排泄，ESRD时无需调整剂量。透析患者服用非选择性β受体阻滞剂时增加高钾血症的发生率，尤以空腹和体力活动时易诱发。机制为β2受体激活可促进钾向细胞内转移，阻断β2受体可能导致钾向细胞内转移减少从而引起血钾升高。而选择性β1受体阻滞剂以及α和β受体阻滞剂通常不引起高钾血症。禁忌症：心率小于50次/分、病窦、低血压、Ⅲ度房室传导阻滞、心功能4级者禁用，有哮喘或者重度COPD者慎用。此外β受体阻滞剂还可加重低血糖症状和掩盖IDDM患者低血糖症状。
（4）CCB：二氢吡啶类：心脏影响弱；肝脏代谢，不调整剂量，要选用长效CCB。维拉帕米、地尔硫卓：心肌细胞作用强，心衰或联合应用β-Blockers时慎重。
4、EPO相关性高血压：指原无高血压者发生了高血压，原有高血压者病情恶化，发生率为20%，易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者。有研究认为EPO能增强交感神经兴奋性，引起血浆多巴胺、去甲肾上腺素和肾上素水平升高，从而引起血压升高。防治方法为降低EPO剂量，或暂停EPO治疗，然后以小剂量开始使用。
5、调整血压治疗中的延迟现象：即使透析病人已经达到理想的“干体重”或者细胞外容量已经明显减少，但是病人的高血压仍然没有得到有效的控制，反之，即使充分充盈后，低血压仍不能得到及时的纠正。法国Tassin透析中心的经验：延迟现象需要数周~数月。
6、甲旁亢常伴随血压升高，而高血压病人也常出现初期甲旁亢症状，如果切除甲状旁腺，能延缓高血压的进展，并降低血管对许多升压物质的反应性。