NKF-K/DOQI慢性肾脏病贫血治疗的临床实践指南

 

第一部分贫血的检查

指南1何时开始贫血的检查

当慢性肾脏病(CKD)患者出现如下情况时，应该进行贫血的检查：①绝经期前女性以及青春期前患者血红蛋白小于110g/L(红细胞压积小于33%)(证据)；②绝经期后女性以及成男性患者血红蛋白小于120g/L(红细胞压积小于37%)(证据）。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

原理

贫血是根据血红蛋白(Hb)或红细胞压积(Hct)的水平定义的。在这个指南中，我们建议：当Hct/Hb水平下降到正常人群平均水平的80%时，应该开始贫血的检查(见表1：如在女性，Hct41的80%是33；在男性Hct47的80%为37）。一般人群平均的Hb/Hct水平仅仅是一个统计学的水准基点，Hb/Hct低于此水平可能出现贫血，但并非对每一个体都是最好的标准。举例来说，成年女性Hct34%或Hb110g/L，男性Hct39%或Hb125g/L，贫血的可能性有75%。而且还有很多个体其Hct/Hb水平从自身生理学角度来讲是正常的，但按照从一般人群统计的数据却被认作贫血。而有些人(如慢性阻塞性肺部疾病的患者)虽然Hct/Hb水平是在一般人群的正常范围，但对于其生理需要来说是不足的。成年男女的平均Hct/Hb水平不同可能与体内雌激素和雄激素的水平有关，这种差异在青春期时明显，而在女性绝经期后缩小。

表1正常人群平均血红蛋白和红细胞压积的数值

年龄/性别             血红蛋白含量(g/L)             红细胞压积(%)

初生                        165±30                   51.0±9.0

1个月                      140±40                   43.0±6.0

2至6个月                  115±25                   35.0±7.0

6个月至2岁                120±15                   36.0±3.0

2至6岁                    125±10                   37.0±3.0

6至12岁                   135±20                   40.0±5.0

12至18岁(男性)             145±15                  43.0±6.0

经期妇女                    140±20                  41.0±5.0

成年男性/绝经后妇女         155±20                   47.0±6.0

血液透析患者透析前血标本应在血液透析开始前或刚开始血液透析时即刻采集。尽管透析结束时患者(透析后血标本)的血Hb/Hct能更好地反映其在干体重时的贫血状态，但由于文献中报道的Hct和Hb通常都是透析前血标本的检测数值，因此本指南亦是指透析前血样。

应用自动化血细胞分析仪测定红细胞参数，红细胞压积和血红蛋白含量，有利于结果的标准化。并可提供白细胞和血小板的数值。

除美国之外，其它国家常应用Hb评定慢性肾脏病患者的贫血程度，而不是Hct。其主要原因有以下几点：首先，血样在室温下贮存时，Hb的稳定性较Hct好，特别是平均红细胞容积(MCV)(Hct=MCV×红细胞数），在室温下贮存8h及冷藏24h较稳定，超过此时间，MCV将增高，计算出的Hct增高2%～4%。相比之下，Hb在同样条件下仍没有变化。在当前美国透析工业逐渐壮大，透析中心常通过“透析链”来运送血样到中心实验室，运送的距离不同，条件并不能很好控制，在这种情况下Hct对血样贮存条件的敏感性显得特别重要。

另外，在高血糖时，MCV假性增高，可导致在计算Hct时出现假性增高，故此时测定Hb较Hct精确。还有，同一血样通过自动生化分析仪测定红细胞数和大小时较Hb有较大变化。有研究显示，无论应用同一台自动生化分析仪检测Hb及Hct的变化，还是比较应用不同自动分析生化仪测得的数据，发现Hb的变异系数分别为Hct的1/2和1/3。

基于上述原因，慢性肾脏病患者Hb的测定比Hct能更好用于监测和控制贫血，特别是在透析中心送血样到外面的实验室测定Hb及Hct趋势增加的情况下。另外，在许多国家常以Hb作为标准，故应用Hb有利于比较不同国家贫血治疗的情况。因此，贫血工作组建议在慢性肾脏病患者，Hb是评价贫血的主要指标。

指南2 贫血的评价

贫血的评价至少应包括以下检查：(证据)

血红蛋白(Hb)和(或)红细胞压积(Hct)。

红细胞(RBC)参数。

网织红细胞计数。

铁的参数：①血清铁；②总铁结合力(TIBC)

③转铁蛋白饱和度(TSAT)：(血清铁?TIBC)?100%；

④血清铁蛋白。

便潜血检查

上述检查应该在给予促红细胞生成素治疗前进行(观点)。

原理

RBC参数、网织红细胞计数(新的RBC生成的标志）、铁参数测定有助于发现非EPO不足导致的贫血。慢性肾脏病时的贫血一般是正细胞和正色素性的。小细胞性贫血说明存在铁缺乏、铝过多或某种血红蛋白病。大细胞性贫血则可能与叶酸和维生素B12缺乏有关，或者也可能是铁过多和(或)EPO治疗导致未成熟的、大的网织红细胞进入循环。增高的网织红

细胞计数(经贫血程度矫正)提示可能存在活动性溶血，例如溶血性尿毒症综合征导致的急性肾衰竭。如果伴有白细胞计数和(或)血小板的异常，则提示可能存在波及全身的疾病造成骨髓功能异常例如恶性肿瘤或血管炎。

铁是合成血红蛋白的必需物质。因此，必须通过血清铁、总铁结合力测定对患者体内可利用铁的状况进行评价。血清铁和转铁蛋白饱和度反映了即

刻可以用作合成血红蛋白的铁量。血清铁蛋白反映了总的机体内铁储存。上述任何指标下降均提示应予以补充，以保证红细胞生成的需要。慢性肾脏病贫血患者中的25.0%～37.5%存在铁缺乏，经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血。在一般人群中，如果TSAT＜16%和(或)血清铁蛋白小于12μg/L则诊断绝对铁缺乏。但是为使EPO治疗的患者有好的RBC生成反应及适应加速的RBC生成的需要，治疗之前达到更高的TSAT及血清铁蛋白水平是必要的(见指南6)。存在铁缺乏应寻找原因，通常与失血有关。建议应用愈创木脂法进行大便潜血检查有助于发现胃肠道出血。另一个早期铁缺乏的指标是低色素红细胞数目增加，应用某种自动分析仪如TechniconH-1，H-2，H-3自动分析仪(BayerDiagnostics)进行检测。低色素红细胞是指单个红细胞的血红蛋白浓度小于280g/L。正常情况下，只有不到2.5%的红细胞是低色素的。尽管在欧洲用自动分析仪完成这项检测是可行的，但在美国由于自动分析仪拥有的单位有限，故这项检测未能包括在指南中。然而，如果能够进行该项检测，那就可作为慢性肾脏病贫血的一项检查。特别是由于促红素的治疗增加了功能性铁缺乏的可能性。

不伴有铁缺乏的慢性肾脏病患者，应该小心寻找除EPO缺乏以外的其它常见贫血原因(见指南3)。纠正很容易逆转的造成贫血的原因，具有临床和经济上的意义。例如，甲状腺功能低下症在一般人群中是常见的，也可以导致同EPO缺乏一样的正细胞正色素性贫血。如果不存在造成贫血的可逆原因或可逆原因已被纠正，EPO缺乏就是贫血的主要原因。那么就应使用EPO治疗贫血，以提高患者的生活质量，改善各种与贫血相关的生理功能异常，减少发病率和住院率，提高患者的存活率。

指南3促红细胞生成素的缺乏

基于指南2中的主要原则，如果除了慢性肾脏病尚没有其他导致贫血的原因，而且血清肌酐≥(176.8μmol/L)，则最有可能是由于促红细胞生成素(EPO)缺乏所致。通常不需测量血清EPO水平。

原理

随着肾功能的下降，病肾不能生成足够量的EPO，导致与EPO缺乏相关性贫血发生的增加。贫血可能出现在慢性肾脏病过程的相对早期，而且与血清肌酐在176.8μmol/L之低时就相关。偶然甚至更低时就出现，特别是肌肉容积减少的患者。另一方面，在不同程度的肾功能不全中，Hb/Hct水平都有较大范围变动。有两项研究发现，在儿童患者，Hct和肌酐清除率成线性相关。其中一项有48个儿童患者，另一项是31个透析前儿童，发现肾小球滤过率(GFR)和Hct成线性相关，GFR通过血肌酐计算得到。在这两项研究中观察到，当GFR分别小于20和35ml/(min?1.73m2)时，出现明显的贫血。

不应将慢性肾脏病所致贫血等同于慢性疾病性贫血。作为后者，炎症因子可直接抑制内源性EPO的产生及红细胞生成。尽管在稳定透析患者可以检测到循环中的细胞因子水平，但在非炎症情况下，并不抑制EPO的产生(见指南20导致促红细胞生成素反应不足的原因）。

在非肾性贫血的患者，血清EPO水平通常代偿性升高。而肾功能受损伴正细胞正色素性贫血的患者，血清EPO水平升高少见。因此，这些患者血清EPO水平的测量不能用来指导临床判定EPO缺乏或使用促红细胞生成素治疗。

第二部分血红蛋白及红细胞压积的目标

指南4使用促红细胞生成素治疗时需达到的血红蛋白及红细胞压积目标

血红蛋白(红细胞压积)需达到的目标为110g/L～120g/L(33%～36%)。(证据)这个目标是针对使用促红细胞生成素的患者而非输血治疗的患者(观点)。

背景

在最初对慢性肾衰竭贫血的血液透析患者使用EPO治疗的第Ⅰ～Ⅱ期临床试验中，Hct的目标值是35%～40%，也就是在正常值范围的较低限。设计第Ⅲ期多中心临床试验时，血液学家认为Hct的目标值应是正常值，而肾病学家则建议使用一个较低的标准。协商的结果是Hct目标值定在35%。在Ⅲ期临床试验中300多名患者使用促红素治疗，最终Hct水平为33%～38%。这个研究结果及第Ⅰ～Ⅱ期临床试验的结果均呈递给FDA。1989年6月，FDA批准了EPO的治疗，但Hct目标值定在30%～33%，其中的原因不清楚。FDA的这一推荐是导致目前广为接受的信条即EPO治疗的Hct目标值在30%～33%是恰当的主要原因。尽管FDA在1994年6月将Hct目标值从30%增加至36%，从1993年的美国肾脏病数据系统

（USRDS）的报告显示：在美国，应用EPO治疗的透析患者Hct仍在目标值的低限(30.2%)，其中43%的患者小于30%。到1997年底，平均的Hct水平增加到32.4%(1999年USRDS数据报告)。

无论是对于透析前还是透析的患者应用EPO治疗，美国多数初始的关于生理方面和生活质量的调查其Hct目标值≥36%。所有的研究都显示：随着Hct的增加，生理学的各项指标都有明显的改善，包括氧的利用度、肌肉的力量和功能、认知和大脑电生理功能、心功能、性功能或生活质量。但是有两个报告告诫：如果Hct目标值大于30%，可能导致各种

各样的动脉凝血和透析不充分。但这些尚未能成为事实或被证明。另有两组报告显示：Hct(或Hb)水平在30%(90～100g/L)与36%(110～120g/L)的两组，其各种生理指标和生活质量没有显著差别。然而，重新审视这些数据却得出了不同的结论：在一个研究中这些数据很难解释，但另一研究则表明一些生理参数在高的血红蛋白/红细胞压积时更好。这些研究中的一个作者最近完成了对一小数量血液透析患者进行的各种生理学和生活质量的研究，结果清晰的表明：正常的Hb水平(140g/L)优于Hb100g/L。

由于1989年FDA确立了Hct的目标值以及HCFA确立了相应的政策，即使用促红素治疗的患者当红细胞压积高于36%时，将不补偿透析中心为其治疗的费用，在美国没有关于Hct≥36%相对于Hct30%的透析患者是否获益更大的研究报告。许多研究显示了Hct≥36%的益处，在多数情况下是与Hct＜25%的患者转归进行比较。为了得出Hb/Hct目标值的指南，贫血工作组仅复习了Hb/Hct水平为10～11g/dl/30%～33%(为目前在美国以及大多数其他国家的目标水平)与更高Hb/Hct水平患者的研究比较。复习的文献包括美国及美国以外的国家关于透析前和透析患者的研究，结果表明：同更高的Hb/Hct相比，小于110g/L/33%的患者其发病率和死亡率是增加的。另外，最近美国以及其他国家的很多以摘要形式发表的研究表明，慢性肾脏病患者红细胞压积接近正常或正常更好。当Hb/Hct水平高于100g/L/30%至正常水平，其改善是持续的。唯一的例外是最近一项由Amgen赞助的研究，研究对象是1200个伴有心脏病的血液透析患者。因发现Hct在正常范围(42?3)%发生非致死性心肌梗死率或死亡率要显著高于Hct为30%～33%的对照组，从而使研究中断。当研究终结时差异并无统计学意义。然而应当进一步研究慢性肾脏病患者Hb/Hct水平与预后的关系，特别是那些有心脏病的患者。这些研究的设计目标是确定能提供更多益处而没有严重副作用的最高Hb/Hct值。目前在美国以外的国家进行的关于这个问题的一些多中心研究在不断进展。关于贫血的“预防”以及相关副作用的研究同样也是有价值的，因为治疗贫血的目标之一是预防或推迟心脏疾病的发展。

原理

Hb110g/L(Hct33%)对于绝经期前妇女和青春期前的患者是正常值范围的低限。Hb120g/L(Hct36%)对于成年男性以及绝经期后的女性也是刚刚低于正常值范围。(见指南1何时开始贫血的检查)因为在慢性肾脏病患者贫血的相关文献中没有区别性别，因此Hb/Hct的水平适用于男性和女性。

如下的一些证据支持当Hb≤100g/L(Hct≤30%)时患者的预后差。

透析患者Hct低于30%～33%，其存活率下降。平均Hb99g/L的慢性肾小球肾炎透析患者的生存率低于平均Hb水平113g/L的多囊肾透析患者。相反，有研究显示，Hb＞110g/L与Hb100～110g/L的患者相比较，生存率没有增高。另外一些研究显示Hb/Hct水平高者生存率增高。意大利的血液透析患者，Hct超过32%的生存率高于Hct＜32%者，无论同时或之后应用促红素治疗。在美国Hct在33%～36%与30%～33%的患者比较，前者由各种原因导致死亡的危险性下降10%。有文献报道，合并心脏病患者能达到并维持Hct在正常水平者较不能达到及维持正常Hct者生存率要高。事实上，在正常Hct组与对照组中，高Hct水平者的死亡率下降。达到并维持正常Hct6个月的200名患者，其死亡率与维持Hct在30%水平患者(死亡率为每年40%)相比，下降到每年15%。目前尚没有令人信服的证据能解释为什么这些不能达到并维持正常Hct的患者较对照组有较高的非致死性心肌梗死或死亡的发生率。

慢性肾脏病伴贫血(Hct≤33%)的患者和终末期肾脏病患者左心室肥厚的发生更多见。这样的患者死亡风险增加了2.9倍。透析患者使用促红细胞生成素部分纠正了贫血后(Hb从63±08)到(114±15)g/L，左心室肥厚有部分逆转。进展的慢性肾脏病患者应用促红素治疗Hct从(23±4)%增高到(31±4)%时心绞痛发作明显下降。

当Hb/Hct由80g/L/25%上升但未高于90～100g/L/28.0%～30.0%水平时，生活质量没有或仅得到轻微的改善。通过标准化的患者调查问卷显示，当Hb/Hct增加到高于100～120g/L/30%～36%时，其生活质量有所提高。比较Amgen的第Ⅲ期(平均Hct35%)和第Ⅳ期(平均Hct30%)试验结果，通过Karnofsky评分显示：Hct35%的患者生活质量好于Hct维持在30%的患者。Hct36%～39%的透析前患者的生活质量和各种生理学参数要明显好于Hct为27%～29%的患者。

血液透析患者在Hct从30%增加到35%～40%时，其运动能力有所提高。

血液透析患者Hct为33%～36%与低Hct者比较，其住院率较低。

很多关于透析患者的研究(仅以摘要形式报告)指出，当达到正常的Hct水平，生活质量、最大运动能力、6min内行走米数、心输出量、认知功能、氨基酸水平、睡眠功能紊乱，胰岛素抵抗伴高脂血症及生存率都有所改善，并且没有发现副作用。其中几项研究已在同等杂志上发表，证明了与低Hb/Hct水平的患者相比，正常的Hb/Hct水平与更好的体力、认知功能，大脑氧供应的增加，睡眠的改善相关。

对除慢性肾衰竭以外的其他原因所致贫血的研究也显示，Hct≤30%是危险的。进行外周血管手术的患者其Hct从39%下降至27%～30%时对比那些仅下降到32%的患者，心肌缺血的发生增加。狼疮性肾炎患者当Hb下降至低于110g/L时，其死亡率增加，而与肾功能不全不相关。与癌症相关的贫血患者在使用促红细胞生成素后Hct从29%增加到35%时，他们的生活质量得到了改善。最后，Hb小于100g/L的孕妇其早产率比正常孕妇要高几乎2倍。如此看来，在上述情况下贫血的治疗改善了患者的健康状况及生存率，因而慢性肾脏病贫血患者也应有同样的治疗目标。

尽管在关于慢性肾脏病患者Hb/Hct的水平多少为最好已有很多的研究数据，但仍然有许多不同意见。促红细胞生成素应用于临床以前，有证据显示在神经外科手术中，Hct在30%～33%时，人脑相应的氧转运能力为最佳状态，为达到此水平通常使用血液稀释法(通常静脉放血结合右旋糖苷输注）。这是基于体外血液稀释研究包括血液流经毛细玻璃管。这一血液稀释可以提高脑血流的观点在麻醉学家，神经学家和神经外科学家中长期存在。而这一观点受到了近期一些研究的的挑战。这些研究发现，Hct与脑血流呈负相关，Hct与氧转运至脑组织量呈线性关系，脑供氧的最大水平所对应的Hct在40%～45%。在使用促红细胞生成素的早期经验中，就关注当Hct大于30%时可能的副作用。事实上，在今天看来，除了有23%的慢性肾脏病患者需要增加抗高血压的治疗，并通过临床指导可以控制高血压外，并无副作用的增加。在两项随机选取的透析患者小样本研究中，当Hct达到平均38.3%和42.0%时未发现副作用。伴有心脏病的患者达到正常Hct时，其高血压的发生较Hct在30.4%者相比频率减少。在一项有1200多名有明确心脏病证据(慢性心功能不全或缺血性心脏病)的血液透析患者参加的多中心研究显示：达到正常Hct(42±3)%的患者与Hct(30±3)%者相比高血压发生频率减少。不良预后与①研究过程中平均Hct水平或促红细胞生成素的应用剂量均没有相关性。在这一研究中对于没有心脏病的慢性肾脏病患者则没有得出什么结论。

发表的关于促红细胞生成素治疗增加了心血管疾病发生的文献仅有1篇，其来自日本的Okinawa。作者报道了慢性肾脏病患者使用促红细胞生成素后，每年的中风和急性心肌梗死的发生率有所增加。然而这一发现却与最近来自欧洲的报告不同，后者报告在使用促红细胞生成素治疗两年后，慢性肾脏病患者心血管疾病的发病率和死亡率下降了15%～20%。临床医师们应该记住，在血液透析患者中大约有5%的患者不需要促红细胞生成素而Hct可以≥

40%。另外，一些应用促红细胞生成素治疗的患者，在停止使用后可能有一个自发的Hct的增长而达到36%以上。在这样的患者中没有关于死亡事件和/或非致死性心肌梗死发生增加的文献报道。近来的摘要及文献复习显示了Hb/Hct升高至正常的有益作用，因此，高于贫血工作组推荐的Hb/Hct目标值可能最终被证明是合适的。总而言之，基于目前可得到的数据，贫血工作组推荐Hb/Hct应保持在110～120g/L(33%～36%)。在试图维持这个目标范围时，Hb/Hct很可能有时升高到超出这个范围。为什麽一些患者Hb/Hct水平会超过120g/L(36%)，因为患者对EPO的反应不同，静脉铁剂的补充与EPO的剂量相互影响，且难于预测，而且使所有患者Hb/Hct水平限制在110～120g/L(33%～36%)是不可能的。2000年1月HCFA对于即使Hct暂时高于目标范围，只要其3个月内Hb/Hct波动的平均值未超过125g/L(37.5%)，HCFA仍将继续提供使用α～促红细胞生成素的费用。如果维持Hb(Hct)在120g/L(36%)以上则需提供医疗的正当理由。

第三部分补铁治疗

背景

像促红细胞生成素一样，铁也是血红蛋白生成所必需的。慢性肾脏病患者有许多与铁缺乏及其处理相关的问题应该考虑，特别是接受促红细胞生成素治疗的患者：铁(血液)的丢失多，特别在血液透析的患者。口服铁通常不能维持充分的铁储备，特别是在使用促红细胞生成素治疗的血液透析患者。促红细胞生成素通过刺激红细胞生成高于正常水平而达到纠正血的目的，因此常常导致功能性铁缺乏。通过常规使用静脉铁剂(如小剂量、每周给予、补充监测到的血液丢失量)来预防功能性(和绝对性)铁缺乏，促进红细胞生成。血清铁、总铁结合力和血清铁蛋白是反映可利用的生成红细胞的铁以及铁储备的最好指标，但不能提供一个反映铁缺乏和铁过量的绝对标准。1999年以前美国唯一的静脉铁制剂是右旋糖苷铁，本指南中有其详细的用药剂量建议。1999年7月，美国静脉应用的葡萄糖酸铁和蔗糖酸铁得到批

准。由于葡萄糖酸铁在每个小瓶中的含量与右旋糖苷铁不同，工作组建议，依照右旋糖苷铁的剂量，葡萄糖酸铁应该为8个125.0mg的剂量(每个季度应用超过8周)，或者8个62.5mg的剂量应用超过8周相对于10个50.0mg剂量的右旋糖苷铁应用超过10周。厂家不推荐一次葡萄糖酸铁的剂量大于125mg，而右旋糖苷铁可以在有指征时一次应用250mg、500mg甚至1000mg。蔗糖酸铁可以一次给予≤100mg。

指南建议，常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好的预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于血液透析患者。

指南5体内铁状况的评价

体内铁状况的监测指标为转铁蛋白饱和度(TSAT)及血清铁蛋白(证据)。

指南6铁状况的目标

慢性肾脏病患者应有足够的铁以达到并保持Hb/Hct在110～120g/L/33%～36%(证据)

为了达到并保持Hb/Hct目标值，应补充足够的铁剂使转铁蛋白饱和度≥20%及血清铁蛋白水平≥100μg/L(证据)。

血液透析患者如果转铁蛋白饱和度≥20%，血清铁蛋白水平≥100μg/L而Hb/Hct＜110g/L/33%，以及那些需要相对较大量EPO才能保持Hb/Hct在110～120g/L/33%～36%的患者，可以给予静脉输注铁剂观察，总量1g,在至少8～10周完成(观点)。如果在EPO是同样剂量下，这一疗程的铁剂治疗没有使得Hb/Hct及血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度增加，试用第二个疗程的铁剂治疗(观点)。如果经过第二个疗程的治疗，Hb/Hct仍未增加，但是转铁蛋白饱和度或血清铁蛋白水平增加，则静脉铁剂的每周用量应减少到能够维持转铁蛋白饱和度≥20%，血清铁蛋白水平≥100μg/L的最低剂量(观点)。相反，如果在EPO用量一定的情况下，Hb/Hct增加，或者减少EPO用量而Hct稳定，可以再使用静脉铁剂，总量1g,在至少8～10周完成，以达到并保持Hb/Hct在110～120g/L/33%～36%。(观点)

当慢性肾脏病患者转铁蛋白饱和度增加到≥50%和(或)血清铁蛋白水平增加到≥800μg/L，不太可能进一步提高Hb/Hct水平和/或进一步减少维持Hb/Hct水平所需的EPO用量(证据)。

指南7铁状况的监测

开始使用EPO治疗和为达到Hb/Hct目标而增加EPO剂量时，未接受静脉铁剂治疗的患者应每个月检测转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白，接受静脉铁剂治疗的患者至少每3个月检查1次，直到Hb/Hct达到目标(观点)。Hb/Hct达到目标的患者，转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白应至少每3个月检测1次(观点)。接受静脉铁剂治疗的患者如果每周剂量≤100mg～125mg，进行铁指标的测量不需要停用铁剂(证据)。

如果一次静脉铁剂的剂量≥1000mg，铁指标的测定应该在停用铁剂2周后进行。如果一次静脉铁剂的剂量为200～50mg，铁指标的测定应该在停用铁剂至少7天后进行。慢性肾脏病未接受EPO治疗的患者，如果转铁蛋白饱和度≥20%，血清铁蛋白≥100μg/L，应每3～6个月检测1次铁状况(观点)。

指南8补铁治疗

为了预防慢性肾脏病患者铁缺乏及保持充分的铁储备，应补充铁剂，从而与EPO治疗协同，达到并保持Hb110～120g/L(Hct33～36%)（证据）。如果口服补铁，则成人剂量为每日至少200mg元素铁，儿童为2～3mg/Kg(证据)。慢性肾脏病的成人，家庭血液透析以及腹膜透析的患者口服铁剂可能不能保持足够的铁状况。(证据)因此可以在使用静脉右旋糖苷铁25mg试验剂量而患者无不适反应后，予500～1000mg单剂量静脉注射，并在需要时重复使用(观点)。从2000年1月不建议葡萄糖酸铁给予这样大的剂量作为单剂量注射(观点)。

血液透析患者试用口服铁剂治疗是可以的(观点)，但是很难保持转铁蛋白饱和度＞20%，血清铁蛋白＞100μg/L和Hb/Hct在110～120g/L/33%～36%(证据)。为了达到及维持Hb11～12g/LHct33～36%)，大多数血液透析患者需要常规使用静脉铁剂治疗(证据)。

静脉注射铁剂剂量依具体情况而定。如果转铁蛋白饱和度＜20%和/或血清铁蛋白＜100μg/L，贫血治疗工作组建议，成人于每次血液透析可以给予100mg～125mg铁剂，分别10～8次(观点)。如果转铁蛋白饱和度仍＜20%和(或)血清铁蛋白＜100μg/L，可进行下一疗程的治疗(每次血液透析给予100mg～125mg铁剂，分别10～8周)。一旦患者的转铁蛋白饱和度≥20%，血清铁蛋白≥100μg/L，贫血治疗工作组推荐每周使用铁剂25～125mg(见指南

铁状况的目标)(观点)为了在12周内提供250～1000mg的铁，静脉铁剂治疗方案可从每周三次到每两周一次不等(观点)。大多数患者可达到Hb110～120g/L(Hct33%～36%)，同时转铁蛋白饱和度＜50%及血清铁蛋白＜800μg/L(证据)。转铁蛋白饱和度≥50%和/或血清铁蛋白≥800μg/L的患者，应停用静脉铁剂3个月，准备再次使用静脉铁剂前应复查转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白。（观点）当转铁蛋白饱和度下降到≤50%和血清铁蛋白≤800μg/L时，能够再使用静脉铁剂，但剂量减少1/3～1/2(观点)。一旦达到理想的Hb/Hct及铁储备，血液透析患者静脉铁剂维持量可以在每周25～125mg间变动。每周所提供的静脉铁剂量是为了使患者在一安全、稳定的铁含量时维持目标Hb/Hct水平。反映铁状况的转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白应每3个月检查1次(观点)。

慢性肾脏病患者需要静脉铁剂维持量治疗的不宜换用口服铁剂(观点)。

原理(指南5～8)

背景

有效的红细胞生成既需要铁又需要促红细胞生成素。当慢肾脏病患者缺乏充足的铁和(或)促红细胞生成素，就将导致贫血。在美国终末期肾脏病而且接受促红细胞生成素治疗的患者，有50%以上的患者存在铁缺乏。这可以用来解释，或至少部分解释，为什么1993年在美国终末期肾脏病的患者其平均Hct水平只有30.2%，其中43%的患者Hct小于30%。为了解决这个问题，临床医师需要注意下述3个关于慢性肾脏病患者补铁的重要问题。

什么情况下患者需要补铁治疗？

应该给予多少剂量的铁剂？

应以何种方式（通过什么途径以及应用次数、时间、每次剂量）给铁剂？

在铁剂治疗这一部分(指南5～10），指南阐明了如何确定患者有充足的铁以达到和保持目标Hgb110～120g/L(Hct33%～36%）。在促红细胞生成素治疗部分(指南11～19)，指南阐明了如何确定患者有足够的促红细胞生成素以达到和保持目标Hb110～120g/L(Hct33%～36%)。

为了阐明建议中有关的这些内容，贫血治疗工作组集中于下述问题：①慢性肾脏病患者铁的需求和维持足够铁状态的重要性；②铁状态的评价：转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白在判断绝对和功能性铁缺乏以及铁过量时的敏感性和特异性；③比较口服和静脉给予铁剂的有效性；④静脉给予铁剂的治疗和其潜在的风险；⑤铁过量。

慢性肾脏病患者铁的需求

铁缺乏在慢性肾脏病患者中是常见的，特别是血液透析患者。其原因包括频繁取血化验、存留在透析管路和透析器中的血以及胃肠道失血等造成大量血的丢失，而仅靠胃肠道对铁的吸收则不足以补偿。使用促红细胞生成素治疗增加了红细胞的生成率，因而更增加了对铁的需求。当上述两种因素合并存在时，血液透析患者要保持充分的铁储备是很困难的。

正常体内的铁储备是800～1200mg。如果患者开始的Hct是25%，而要达到的目标值是35%，在开始使用促红细胞生成素的头3个月中，需要补充的铁剂量大约为1000mg。其中大概400mg的铁是单纯用来补充这3个月中血液透析铁的丢失量。其余600mg的铁则用来提供生成红细胞的需要，以达到目标Hb/Hct值。一旦目标值达到后，大约每3个月需要400～500mg的铁剂用来补充铁的丢失并保持充分的铁储备。

在儿童，平均每天从肠道丢失血液量为(透析前)6ml/m2BSA。对于儿科的血液透析患者，平均每天胃肠道血液丢失量可增加到11ml/m2，与透析相关的血液丢失量为每次透析8ml/m2。因此计算一年铁丢失量在血液透析的儿童为1.6g/1.73m2，透析前及腹透的儿童为0.9gm/1.73m2。尽管没有关于儿童透析患者铁需要量的资料，其补充铁的基本原

理与成人是类似的。

铁状态的评价一个理想的判断慢性肾脏病患者铁状态的检查应精确的显示患者是否有：①足量的铁可以用来提供达到并保持血红蛋白110～120g/L(红细胞压积33%～36%)；②体内铁过量。遗憾的是目前尚无既可以达到上述目的又经济

实用的试验检查。

目前，两个最好的反映机体铁状况的检测为转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白。转铁蛋白饱和度(血清铁乘以100再除以总铁蛋白结合力)是反映可以用来生成红细胞可获得的铁。总铁结合力实质上是测量循环中转铁蛋白水平。转铁蛋白有两个与铁结合的位点，用来将铁从储存部位转移至红系祖细胞。转铁蛋白饱和度为50%说明有一半的结合部位被铁所占据。正常情况下血清铁和转铁蛋白饱和度一天内都存在波动。因此不论是门诊还是透析患者都应保持在一天的同一时间取血，以便减少不同时间对结果的影响。

使用促红细胞生成素治疗的患者如何通过转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白水平区别绝对和功能性铁缺乏是困难的。在健康人，当铁储备减少，血清铁蛋白小于12μg/L；铁转运到骨髓红系受损，转铁蛋白饱和度低于16%时，考虑“绝对性”铁缺乏。慢性肾脏病贫血患者的绝对性铁缺乏，被定义为血清铁蛋白小于100μg/L，转铁蛋白饱和度小于20%。相对于绝对性铁缺乏，功能性铁缺乏是指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从铁储备(网状内皮细胞)中释放的铁低于需求量。这种情况可发生在铁储备充分时，由于应用EPO增加了RBC的生成，此时虽然血清铁蛋白水平正常或增高，但转铁蛋白饱和度持续下降，表现铁缺乏。在这种情况下，患者并不符合传统的绝对铁缺乏的实验室诊断标准，但在静脉给予铁剂治疗后出现Hb/Hct增加的反应。