排异反应

    1.超急排异

    发生于肾移植开放血管后的数分钟至数小时内。主要因为受者体内预存的细胞毒抗体与供者T淋巴细胞表面的HLA抗原或B淋巴细胞发生反应所致。ABO血型不合、冷凝集素、抗血管内皮细胞抗体、葡萄糖球菌A毒素、抗B淋巴细胞抗体存在等也可引起超级排异反应。术中可见移植肾在开放血管后变硬变红的移植肾，在数分钟后逐渐变软，尿液停止分泌，肾脏呈紫色，逐渐加深，继而出现斑点状坏死，肾静脉内空虚。目前尚无有效的治疗方法，一旦确诊应作移植肾切除。发生超急排异后能否、何时施行第二次一直目前尚有争论。在人血灌注猪肾模型中研究发现，C₁抑制剂或C₃转化酶抑制剂可通过启动补体系统和抑制级联式激活，有效减少超急排异反应的发生，明显延长灌注肾的存活期。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

    2.加速排异

    通常发生于移植后24小时到7天内，涉及到体液免疫和（或）细胞免疫机制。根据发病机制可分为4种亚型：（1）原因不明的血管性排异反应；（2）针对HLA-Ⅱ类抗原的抗体引起的血管性排异；（3）针对供者的血管内皮细胞抗体引起的血管性排异；（4）一种原始T细胞介导的细胞性排异反应。形态学上，加速排异类似于超急排异，但小管间质浸润更明显。病理仍以血管病变为主，表现为淋巴细胞浸润至血管内皮细胞，血栓形成，纤维蛋白样坏死，肾皮质不均匀坏死，间质出血和局灶性间质细胞浸润。临床上出现发热、尿少、血压升高、移植肾显著肿大、质硬、压痛明显、血肌酐迅速上升。治疗宜采用：（1）大剂量皮质激素冲击，如甲基泼尼松龙0.5~1.0g/d，连续3天，以后逐渐减量；（2）抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗，持续2~3周；（3）血浆置换或抗凝治疗；（4）治疗无效者，确诊后应尽早行移植肾切除，恢复血透治疗。加速排异反应一般预后较差，仅第4型细胞性加速排异反应对治疗较好。

    3.急性排异

    常发生于移植术后1~3个月内，是临床上最多见的排异反应，以第5周发生率最高。病理上可见血管周围及间质单核细胞浸润，近端肾小管细胞破坏（小管炎），伴间质水肿。浸润细胞主要是巨噬细胞及T细胞（CD4⁺、CD8⁺细胞）。可分成：（1）轻度及中度细胞排异，以T淋巴细胞为主。（2）重度排异，60%巨噬细胞，20%-30%多形核细胞，15%T淋巴细胞（大多数是CD8⁺细胞）。如是血管性排异反应，为程度不同的血管内膜炎、坏死性小动脉炎或纤维蛋白样坏死或栓塞。临床表现以低热多见，尤其是应用CsA的移植受者，高热较少见。尿量减少、血压升高、血肌酐上升较快、移植肾肿大、变硬伴压痛，但均较加速排异为轻。外周血T淋巴细胞亚群测定可见CD4⁺/ CD8⁺ 比值上升，IL-2R、TNF、IFN等细胞因子增多。急性排异需与CsA肾中毒反应相鉴别，后者常显示血药浓度高，尿量一般无明显减少，移植肾无肿大、质硬及压痛，血肌酐上升较缓慢，CsA减量后(逐渐少量减量)，血肌酐可下降。治疗包括：（1）甲基泼尼松龙冲击：75%-80%急性排异有效，剂量一般为0.5-1.0g/d，加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注连用3天；（2）对难治性排异患者（占20%-30%）可改用ATG、ALS或CD3单克隆抗体治疗，疗程约2周。检测外周血T淋巴细胞亚群动态变化可作为单抗或多抗治疗是否有效的简单手段；（3）CsA调整：因CsA剂量不足引起者需加量；若因停用CsA引起者，应再次复用，待控制后缓慢减量；未用CsA者可以加用CsA；（4）血浆置换：对以体液反应为主的血管性排异反应疗效较好；（5）严密观察，预防感染等并发症。

    4.慢性排异

    开始于移植后的第3个月，是影响移植肾长期存活的主要因素。病因包括免疫和非免疫因素，供肾热缺血、冷缺血时间延长、急性排异（1次以上）、HLA不匹配、高脂血症、CMV感染、免疫抑制剂长期相对不足都是导致慢性排异的危险因素。病理主要表现间质纤维化、肾小管萎缩及特征性葱皮样动脉免疫病变，包括动脉狭窄（可累及到叶间动脉及弓状动脉和肾小球毛细血管）、肾小球基膜增厚，并逐渐导致透明样变和肾小球硬化。临床表现为缓慢渐进发展的移植肾功能减退、高血压、蛋白尿及逐渐加重的贫血。慢性排异需与下列疾病作鉴别，以免失去治疗时机：①尿路梗阻；②慢性CsA肾中毒；③移植肾动脉狭窄；④慢性高血压；⑤复发性肾小球肾炎。治疗上目前尚无有效方法，调整免疫抑制剂对早期发现的慢性排异部分患者可起到延缓移植肾功能减退的作用，但大多数病例对免疫抑制治疗反应不明显。保存残余肾功能，减慢其发展过程为处理原则。条件适合者可待第二次肾移植，其中部分病例仍可获得移植肾长期存活。