高建东教授-糖尿病肾病中西医治疗进展

1  引言

糖尿病严重威胁人类的身体健康，而糖尿病肾病（DN）是其严重的并发症之一，它是由于慢性高血糖所致的一系列代谢紊乱及血液动力学改变导致的肾小球硬化症。它是糖尿病（DM）常见的慢性微血管并发症之一，其发生率约占40%，DN所引起的肾功能衰竭是糖尿病患者的主要死因之一，日益受到医学界重视。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

2  DN的临床分期与诊断

2.1  DN的临床分期

根据肾功能、肾脏病理变化的进展及临床表现将DN分为五期:Ⅰ期，肾脏肥大和肾小球高滤过期;Ⅱ期，肾小球基底膜增厚的形态学改变期;Ⅲ期，隐性期或称微量白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率（UAER）在20～200μg/min;Ⅳ期，临床期或称持续蛋白尿期UAER>200μg/min，此期特点是蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）下降，高血压与水肿;Ⅴ期，终末期肾病，即尿毒症期。

2.2  DN的诊断

目前国内外把检测尿中微量蛋白作为观察肾脏功能变化的灵敏指标。尿常规检查蛋白阴性的DN患者，留取24h尿检测UAER，UAER<15μg/min为正常白蛋白尿，15μg/min200μg/min为临床蛋白尿。DM史5年以上，1年内收集3次以上24h尿标本检测，UAER平均值为15～200μg/min则可确诊为早期DN。若以常规方法测出尿蛋白（+）或24h尿蛋白>0.5g，则已进入Ⅳ期。肾穿刺活检有确诊意义，DN早期临床常无表现，肾穿刺可见肾脏已有改变。

3  DN的治疗

3.1  西医治疗

DN的早期治疗效果较好，对终末期肾病则主要采取透析和肾移植。着重介绍早期DN的治疗进展。

3.1.1  控制高糖代谢是DN早期干预的基础

多中心糖尿病研究已肯定地提示了理想的血糖控制，能有效地预防DN的发生发展。因此完整的实施DM的现代科学疗法（糖尿病教育、饮食、运动、药物、血糖监测）是自始至终的措施，实现糖代谢达到生理水平是实施的目标。关于DN降糖药物选择，口服药首选糖适平，因仅5%经肾脏排出，不增加肾脏负担;其次是克糖利，其代谢产物65%由肠道排出，其余由肾脏排出，且无活性。应避免使用双胍类降糖药。

对单纯饮食或口服药控制不好或已有肾功能不全和氮质血症的病人应尽早使用胰岛素。但应注意:当肾功能不全时，肾脏对胰岛素灭活能力降低，须减少胰岛素用量;晚期DN的肾糖阈明显提高，故在调整胰岛素和降糖药剂量时，不能以尿糖结果为依据进行加减药量。目前认为控制血糖的最好方法是胰岛素多次注射及胰岛素持续皮下注入法，对治疗早期DN而言，以后者疗效更佳。

3.1.2  控制血压是保护肾功能的有效措施

有效地降低血压能减少尿白蛋白并延缓GFR下降速率。有学者指出正常高限血压可使UAER增加，应使血压保持在18/11kPa以下。目前多采用ACEI治疗早期DN取得较好疗效。自1985年Taguma等将卡托普利用于DN治疗以来，以卡托普利为代表的ACEI已成为应用最广、疗效最确定的治疗DN的药物。由北美30个糖尿病中心组成的协作组研究宣布了一项随机双盲、安慰剂对照的多中心、大样本、长期随访的研究报告，证实长期应用卡托普利可明显减缓临床期DN病人肾功能变化，降低透析、肾移植和残废率。

3.1.3  限制蛋白有利减轻负荷

临床统计资料表明，限制蛋白质摄入量至每日0.6～0.8g/kg，可减少有微量白蛋白尿患者的UAER;对临床蛋白尿患者限制蛋白摄入2～5年，随访发现UAER下降，GFR下降速度减慢，而血清白蛋白浓度保持不变或稍有增加。提倡给予优质蛋白质，即以动物性蛋白质为主，至少50%以上，最好80%，如给予植物蛋白质以黄豆为首选。

3.1.4  综合疗法实施肾保护

肾损伤是综合性因素，慢性微血管病变的防治措施也均适合DN，如维生素C、路丁、氨基胍等抑制非酶糖化;维生素E，能清除自由基;抑制醛糖还原酶活性制剂，如阿司匹林、培哒片纠正血小板功能;胰激肽释放酶片可改善微循环;消炎痛等前列腺素合成酶抑制剂、降脂疗法等均可用于DN。

3.2  中医辨证论治：

中国古代文献并无糖尿病肾病确切的病名记载，但古籍中所记载的消渴继发“水肿”、“腰痛”、“胀满”、“尿浊”、“关格”等病证皆属此病范畴。

临床应用归纳为三种证型

3.2.1  气阴两虚

主症：咽干口燥、倦怠乏力、多食易饥、口渴喜饮、气短懒言、五心烦热、心烦失眠、溲赤便秘、舌暗红少苔，舌体较大有齿痕，脉细数无力。

治法：益气养阴，活血?瘀

方药：生脉饮合六味地黄丸加减：太子参、麦冬、五味子、生地、枸杞、山萸肉、葛根、黄精、茯苓、泽泻、丹参、当归等。

3.2.2  肾气亏虚，瘀血阻络

主症：倦怠乏力，气短懒言、腰酸腿软，面色晦暗，形体消瘦，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉沉涩无力。

治法：益气补肾、化瘀通络

方药：参芪地黄汤合桃红四物汤加减：人参、黄芪、熟地、山萸肉、山药、葛根、丹参、当归、桃仁、红花等。

3.2.3  肾阳亏虚，水湿泛滥型

主症：面色?白，形寒肢冷，周身浮肿，下肢为甚，腰膝酸软，伴心悸气短，腹胀尿少，舌淡白胖或暗淡，苔薄白，脉沉无力。

治法：温补肾阳，利水消肿

方药：济生肾气丸合温脾汤加减：附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、黄芪、车前子、葫芦瓢、制大黄、丹参、当归、杜仲等。

此外肝肾阴虚证，治宜滋养肝肾法，方用杞菊地黄丸、归芍地黄丸、一贯煎合二至丸。脾肾气虚证，治宜健脾补肾法，方如七味白术散，参苓白术散。阴阳两虚证，治宜阴阳双补法，方用桂附地黄汤等。阴虚阳亢证，用杞菊地黄汤加味以滋阴潜阳、镇惊安神；肝肾阴竭，虚风内动证，相当于尿毒症后期，治宜羚羊钩藤汤加味。更多见兼有脉络瘀阻，宜活血通络，祛瘀生新法，方用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、桃红四物汤等。

在DN终末期常见浊毒上逆，症见精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，尿少无尿，舌暗红苔白腻或垢腻，脉沉细无力，治宜逐毒降逆，可用大黄牡丹方，泻火泄浊解毒，如伴有肾阳亏虚者可加用温阳补肾之品。

兼血虚，面色苍白，口唇淡白无华，加生黄芪，当归、枸杞、熟地等；兼有肝郁气滞，加柴胡、枳壳等，赤芍；兼有肺胃燥热，口渴明显，加生石膏，知母；兼湿热中阻，恶心呕吐，苔厚腻，加陈皮、半夏、茯苓、竹茹等。兼下焦湿热尿频、尿急、尿热、尿痛，加土茯苓、石韦、生地榆等。

血肌酐、尿素氮增高，浊毒上逆而呕恶不能进食、口臭苔厚腻者，常用香砂六君子汤加石菖蒲、佩兰、竹茹、旋覆花等和胃降逆、芳香化浊。尿糖高加蚕茧壳、五倍子；尿蛋白多加黄芪、苍术，牛蒡子；?尿多加金樱子、覆盆子。血压高加杜仲、桑寄生；恶心呕吐者加紫苏、半夏、川连。

3.3  中西医结合治疗

3.3.1  中西医结合对DN的病机研究

瘀血是DN发病的关键因素，DM相当于祖国医学之“消渴”范畴。在糖尿病的血瘀证研究中发现瘀证发生率为52%～61.7%，瘀证的易感因素与慢性并发症相关。祁松强通过临床观察指出:血瘀既是消渴的致病因素，亦是消渴的病理产物;瘀血也是DM发生并发症和加重的原因;活血化瘀又是防治DM并发症的关键。

瘀血的根源存乎一虚。河南中医学院吕靖中教授通过30余年的临床科研指出DM的总病机不离气虚，气虚是本病久治不愈的症结，并提出了血瘀在糖尿病过程中普遍存在的观点。迟氏等通过60例DM患者血液流变学的观察，结果表明:气阴两虚型和阴阳两虚型全血比粘度、血浆比粘度、全血还原度、血沉、红细胞电泳纤维蛋白原均高于阴虚热盛型，而阴虚热盛型各项指标无明显改变。这种与中医理论阴虚不足、阴液亏损、血脉充以致血液走行不畅行起瘀滞，气虚阳虚、阴寒内盛、气不行血而致脉络瘀滞、瘀血内生是相一致的。阴虚热盛型血液流变学各项指标无明显改变，主要是由于此型患者多是DM初期，没有产生微循环障碍或血流不畅，临床上也没有血管、神经病变产生。

3.3.2  中医治疗谨守病机

郭赛珊通过观察发现DN早期以气阴两虚、肾虚血瘀为多见，晚期则以阴阳两虚、肾虚血瘀、水泛为多见，结合DN的病理生理学变化，从改善血液流变性、血液动力学、降血压、减少尿蛋白、抗自由基损伤以及增强机体免疫调节机制等方面，中西医结合为指导选药组方，自拟治疗DN的基本方:黄芪、枸杞、女贞子、旱莲草、丹皮、泽泻、柴胡、白芍、白术、苡仁、全虫、水蛭。经临床观察，DN患者经治疗后，全血粘度改善、红细胞超氧化物歧化酶活性增强，抗自由基损伤能力增强，高血糖、高血脂及高血压也都有一定的下降。

3.3.3 中西医结合治疗提高治疗效果

程汉桥以黄芪、太子参、生地、黄精、赤芍、丹参、益母草、白茅根为基本方，加西药糖适平为治疗组（23例），对照组单用糖适平，结果治疗组总有效率为78.26%，对照组总有效率47.37%。中西医结合治疗明显优于单纯西药治疗，差异有显著性（P<0.05）。

赵章华等运用中西医结合疗法治疗DN12例，方法是在常规西药治疗的基础上进行中医辨证施治，共分四型:脾肾阳虚型用真武汤加味，气阴两虚型用参芪地黄汤加味;肝肾阴虚型用知柏地黄汤加味;肺胃炽热型用白虎加入参汤加味。并在以上各型中酌加大黄、桃仁、红花、泽兰、丹参、益母草等活血化瘀药，结果有效率达92.85%。

尹氏采用中西医结合治疗DN50例，分观察组和对照组各25例，两组患者均采用糖尿病饮食，皮下注射胰岛素控制血糖，观察组加中药制剂脉络宁注射液（有活血化瘀、提高血液纤溶活性、改变血小板粘滞性等作用）20ml，加入生理盐水500ml中静脉点滴，1次/d，同时口服卡托普利25mg，3次/d;对照组口服卡托普利25mg，3次/d。两组患者均治疗4周。治疗前后除观察其某些指标外，检查尿α1-微球蛋白作为疗效观察指标，结果两组患者治疗后α1-微球蛋白定量均有明显下降，而以观察组下降更明显，经统计处理，P<0.01，差异有非常显著性。

提示联合应用脉络宁和卡托普利治疗DN近期效果满意。

4  结语

DN和DM全身微血管病变的表现之一，除在DN的开始形成的早期，尚可通过正确的治疗使之逆转外，一旦成为临床显性的DN则无根治方法。近年来中西医药的研究显示中药对DM的慢性并发症疗效较好。中医学认为DN病程长，久病多虚多瘀，故均加扶正药和活血化瘀药。中西医结合治疗DN显示出了强大的生机。但值得注意的是中医药的研究尚缺乏系统性，今后中医药的实验研究要避免低水平的重复，注意引进科学研究的原则，从多角度、多层次认识中药作用机制，充分利用我国中医药的优势，从更高水平研究DM及其并发症的防治方法。