恶性小动脉性肾硬化

恶性高血压系指一种严重的高血压状态，如不治疗病人会很快死亡，它又称为急进性高血压，其诊断条件有：①血压持续性明显升高，一般舒张压需超过16kPa（120mmHg）；②伴有广泛的急性小动脉病变，累及中枢神经系统、心、肾及其他组织器官，其中常以肾脏损害最为显著；③眼底检查有条纹状、火焰状出血和棉絮状软性渗出，称为高血压神经视网膜病变，此为诊断所必需；④如不经治疗将在1~2年内死亡，大多数死于尿毒症。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

恶性高血压的肾脏损害表现为恶性小动脉肾硬化，但少部分恶性高血压并无恶性小动脉肾硬化表现，故二者的含义还不能完全等同，换言之，恶性小动脉肾硬化可定义为一种以恶性高血压为主要表现并能迅速导致肾功能衰竭的疾病。

            诊断条件

   诊断根据：①有恶性高血压（诊断条件包括眼底检查有高血压神经视网膜病变），而且是原发性的；②有蛋白尿和血尿；③肾功能进行性恶化，可作临床诊断。

  

起病一般很急（常常能记得具体日期），最常见的症状有头痛、视力模糊和体重下降，其次为呼吸因难、疲劳、不适、恶心、呕吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。

血压明显升高，舒张压一般都超过16.0~17.3kPa(120~130mmHg)，由于良性高血压和恶性高血压之间血压数值有可观的重叠，所以，对恶性高血压来说没有一个具体的临界血压高度，譬如原为正常血压者，如舒张压骤升至13.3~14.7kPa(100~110mmHg)，可能就是恶性的，反之，亦有舒张压非常高并持续多年的原发性高血压者，一直未步入恶性状态。

恶性高血压对血管的损害表现为全身性进展性血管病，累及肾脏的时间相对比较晚（此即恶性小动脉性肾硬化），其临床表现可以从无肾功能损害的少量蛋白尿到严重的肾功能衰竭可大致分为四种类型：①亚急性进展（数周至数月内），直至终末期肾功能衰竭（1年内死亡），见于无充分治疗病例；②只有暂时的肾功能损害，见于在发病初期即能有效的控制血压者；③发现恶性高血压时已有高血压神经视网膜病变、严重的高血压和肾功能衰竭；④少尿型急性肾功能衰竭。

恶性小动脉肾硬化常首先表现为突然出现的蛋白尿，约20%病人同时伴有无痛性肉眼血尿，50%伴有镜下血尿，24小时尿蛋白定量<2g、2~4g、>4g者大约各占1/3。在无其他肾实质及泌尿外科疾病情况下，血尿是诊断恶性小动脉肾硬化的一个条件。可以出现红细胞管型，75%患者有白细胞尿。肾脏的大小一般正常或轻度缩小，即使发展成终末期肾功能衰竭也只是轻度缩小。

高血压神经视网膜病变是恶性高血压必然会出现的一种临床表现。其他系统表现：包括神经系统、心血管系统、血液系统等因血压升高引起的各种临床表现。

高血压神经视网膜病变是恶性高血必然会出现的一种临床表现（前已述及，它是临床诊断恶性高血压的必须条件），发生机理是视网膜血管的完全闭塞和破裂。由于视神经乳头附近神经纤维束内毛细血管破裂而出现条纹状、火焰状出血，出血围绕视神经乳头作放射状排列。由于小动脉闭塞引起神经纤维缺血性梗塞而出现棉絮状软性渗出（荧光素血管造影证实棉絮状斑即为无血灌流区），并与出血相毗邻。另外，还常常有视神经乳头水肿，研究证实它是由于视神经乳头中的神经纤维缺血所致（动物试验结扎所供血视神经乳头血运的后睫动脉能引起视乳头水肿），如不伴有条纹状出血和棉絮状软性渗出而单独出现视乳头水肿，则应另当别论（有颅内肿瘤和脑血管意外的可能）。

小量的条纹状出血往往是高血压进入恶性状态的第一个信号；严重的高血压虽然只伴有一个棉絮状软性渗出亦应考虑恶性高血压；这些病人的处理应与有明显出血、渗出和视乳头水肿的恶性高血压患者一样而不容忽视。

鉴别诊断

（1）.急进性肾炎  病情发展急剧，由蛋白尿、血尿迅速发展成少尿性急性肾功能衰竭，需要与恶性小动脉肾硬化表现为少尿性急性肾功能衰竭者相鉴别，但急进性肾炎多见于青壮年，高血压并不突出（舒张压很少超过16kPa（120mmHg）），没有高血压神经视网膜病变，B超检查双肾常增大，血C₃可降低（Ⅱ型），可能有前驱感染史，无原发性高血压既往史等，有助鉴别。

（2）.系统性血管炎  本病系指一组以血管壁（主要是动脉）炎症和坏死为基本特点的疾病，包括结节性多动脉炎、过敏性血管炎及肉芽肿、韦格纳肉芽肿、巨细胞性动脉炎、川崎病及Takayasu动脉炎等，这些病的发病大多与免疫机制有关，都可以有蛋白尿、血尿、高血压、肾功能减退等肾损害表现，其中结节性多动脉炎和韦格纳肉芽肿还可以继发恶性高血压，所以需与原发性高血压引起的恶性小动脉肾硬化相鉴别，但各种系统性血管炎都有它们各自的临床特征（尤其是肾外表现），鉴别困难病例可作肾活检明确诊断。

（3）.慢性肾小球肾炎继发的恶性高血压  慢性肾小球肾炎是常见的继发性恶性高血压的病因，尤其是IgA肾病。临床诊断为恶性高血压及恶性小动脉肾硬化者，如缺乏原发性高血压和慢性肾小球肾炎既往史，高血压和尿异常先后分辨不清，则判断此恶性高血压及恶性小动脉肾硬化是由原发性高血压而来还是由慢性肾小球肾炎继发而来比较困难，年纪比较轻（40岁以下），有贫血和双肾缩小有利于后者的诊断，必要时还要作开放性肾活检才能确诊。

不言而喻，如有慢性肾炎病史或有一段时间尿异常，而后出现恶性高血压，则慢性肾炎继发恶性高血压可能性大，如先有一段原发性良性高血压病史，在发生恶性高血压的同时或不久出现蛋白尿、血尿和肾功能衰竭则为原发性高血压引起的恶性小动脉肾硬化。

（4）.其它疾病继发的恶性高血压  慢性肾盂肾炎、肾血管性高血压以及其它病因继发的恶性高血压，可根据各自疾病的特点，并参照上述慢性肾小球肾炎继发恶性高血压的方法，与原发性恶性高血压及恶性小动脉肾硬化相鉴别。

       治疗原则

   （1）恶性高血压必须迅速降压以预防严重合并症，在有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血、急性肺水肿、急性心肌梗塞、肾功能急剧下降、急性胰腺炎、胃肠道出血、肠系膜血管炎引起的急腹症以及由于呕吐难进口服药的情况下，首先应静脉紧急给药，常用的有硝普钠、二氮嗪、肼苯哒嗪和柳胺苄心定，其中首选硝普钠。为安全计，一般血压开始下降幅度为20%或降至21.3~22.7/13.3~14.7kPa(160~170/100~110mmHg)，然后在监测病人无脑及心肌低灌注情况下，在12~36小时内逐步使舒张压降至12kPa(90mmHg)。待病情稳定后即开始加用口服降压药，口服药发挥作用并调整好剂量后再完全撤除静脉给药。降压药物可选择血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素ⅡⅠ型受体拮抗剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等，但利尿药开始时不用。

如无上述静脉紧急给药指征，则可一开始即采用口服药治疗方案，在12~24小时控制好血压。

（2）血容量平衡的维持：前已述及恶性高血压往往存在血容量不足现象，因而降压治疗不提倡使用利尿剂，而且利尿剂能激活RAS进一步加重病情。在恶性高血压的治疗中，随着降压药物作用的发挥，往往会出现血压急剧下降甚至发生低血压，因而积极地静脉补充晶体对避免低血压发生，改善脏器的血流灌注具有重要意义。有趣的是有研究发现部分恶性高血压可通过水及钠盐的补充得以缓解，肾素的合成和释放也减少。

（3）合并肾功能不全的治疗：恶性高血压的肾存活率与原有的肾脏疾病和就诊时的肾功能状态有关。如果肾功能减退不严重，在适当处理高血压后肾功能可以恢复。即使透析达2年者，也有个别病例肾功能逐渐恢复的报道。因此积极、严格的抗高血压，维持足够的血容量以避免伴随降压治疗而来的肾血流量下降，应用生物相容性好的透析膜，避免使用肾毒性药物，防止透析时发生低血压等将能最大程度地提供肾功能恢复的机会。由于肾功能恢复可以发生在相当后期，故肾移植主张延迟于透析治疗一年后方予考虑。

（4）长期治疗：在控制了血压、危急情况已经缓解后，对病人终生的血压监测至为重要，必须紧密追踪甚至要实行强制性治疗，因为血压控制不满意，即使事隔数年恶性状态仍能复发。

    影响恶性小动脉性肾硬化预后的因素

   （1）血压的控制程度  如不能充分地控制血压，恶性高血压预后严重，1年死亡率达80~90%，其中绝大多数死于尿毒症。自从应用强有力的降压药后，预后已大大改观，根据1986年Yu等对1979~1985年间83例患者分析，1年和5年生存率分别为94%和75%，肾脏生存率（肾功能正常的百分率）1年为66%，5年为51%，此疗效的取得归功于：①充分地控制了血压，进而防止步入肾功能衰竭；②并用透析疗法。

（2）开始治疗时的肾功能状态  Harington等曾比较治疗前BUN>10.7mmol/L(>30mg/dl)和 <10.7mmol/L(<30mg/dl)两组病人的1年生存率，前者为13%，后者为73%，有明显差异。

（3）病因  Mroczek观察到：①由肾实质疾病（慢性肾炎，慢性肾盂肾炎）继发的恶性高血压，开始控制血压时，肾功能可以有暂时的恶化，但2~16周内又逐步恢复到原水平，另外，尽管血压控制很满意，由于原肾实质性疾病的缓慢进展，最后还是走向终末期尿毒症；②原发性恶性高血压，经过积极的降压可以改善肾功能，尤其是开始时肾功能不全仅为轻至中度者，即使重度，如能将血压保持持续性正常，肾功能偶尔亦能有所恢复，但需历时数月。

亦有不少报告预后较好，他们叙述恶性小动脉肾硬化伴有肾功能衰竭的病人，经过严格的控制血压，最终（甚至经历了数月至数年的维持性血液透析后）肾功能仍能出现戏剧性的恢复，在这些报告的病例中大多数是应用了强有力的血管扩张药长压定，而且并用了β受体阻滞剂和血液透析，这种治疗方法常使难治性高血压或不能忍受传统降压药的病人血压降至正常。