移植背景知识(一）

移植的定义

      将身体的某一部分（如细胞、组织或器官），通过手术或其他途径移到同一个或另一个的特定保卫，而使其继续生活的方法，叫做移植（transplantation）。被移植的部分称为移植物（graft）。献出移植物的个体叫做供者或供体（donor）。接受移植器官的个体叫做受者（recipient）或宿主(host)。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

 

移植类型

     根据遗传免疫学来分，包括

l           自体移植：是指将患者身体的某一部分移到别处，例如皮肤移植和移植隐静脉以建立冠状动脉旁路。它不会发生排斥，因此不需要使用免疫抑制剂。

l           同质移植(isograft, isotransplantation)：供者与受者在遗传学上一致，既同卵双生。1954年获得成功的首例长期存活的人类肾移植就是一例同系移植。

l           同种异体移植，又称为同种移植(allotransplantation)：供者和受者属于同一种类，但不是同一个体，在遗传学上存在差异，为防止移植物排斥需用免疫抑制剂。

l           异种移植(xenotransplantation)：不同种属间的移植叫做异种移植，例如狐与狗，猪与人。

 

     根据供体来分：

l           活体亲属供体：大多数活体供体与受者有血缘关系，相对而言可更好地提供配型良好的移植物，但较少见。

l           尸体供体：移植物来自于尸体。须等到脑死亡后，并通过人工循环维持氧合血液对组织的供应。在大多数国家，脑死亡的标准是严格的，并且需要至少两名专科医师在至少两个场合下予以确认。一旦脑死亡确认，得到亲属同意后就可摘除器官，放在冰和冷灌注液中保存，然后运送给组织配型合适、急需移植的受者。各种器官在离体后可以保存的时间正在不断延长，下面是目前的数字：

肾脏：24小时

心脏：6小时

肝脏：24小时(最好在12小时内)

 

器官移植的发展和现状

     我国肾移植简史

1956-1958年开展肾移植的动物实验

1960年吴阶平首先进行了2例尸肾移植，病人存活3-4周

1972年广州中山医大进行了第一例亲属肾移植，病人存活13个月

1983年国产ATG投产应用

1984年CsA开始在中国应用

1992年国产CsA上市

1997年9月骁悉®在中国上市

1998年国产OKT3投产应用

1999年普乐可复在中国上市

 

      步入上世纪90年代后，现代器官移植出现了以下进展：

1)      临床应用最多的3大器官移植有功能存活率呈现大幅度的稳步提高，肾移植1年存活率达95%以上，心脏和肝脏移植也分别达到90%和80%以上

2)      出现了大批10年，甚至20年以上的长期存活群，且移植器官功能良好

3)      移植数字成倍增长

4)      新的器官移植和移植术式不断涌现，联合移植相继兴起

5)      一度趋于低潮的移植如肺移植和小肠移植又呈上升趋势

6)      腹部多器官一期移植已成为当前器官移植新的探索热点

7)      移植物保存液的创制取得了突破性的进展。

8)      开展器官移植的单位日益增多

9)      新型免疫抑制剂的不断涌现，目前的重点已从抗排斥治疗转移到强调最小毒副作用并能提高长期移植物和患者存活的个体化免疫抑制方案上

目前全世界每年进行约62,000次新的器官移植。其中肾移植占54%，肝脏移植21%，心脏移植15%，其他器官移植约10%。

 

 

肾移植

      肾移植是应用免疫抑制剂的最大领域，主要适应症是终末期肾功能衰竭(ESRF)，又称为终末期肾脏疾病(ESRD)。当肾脏功能下降至低于正常值的10%，并且患者出现尿毒症的症状时就称作ESRF或ESRD。此时肾脏功能如不依靠人工辅助，就不能够继续维持生命。

 

许多疾病都可导致ESRF，最常见的有：

l           肾小球肾炎

l           慢性肾盂肾炎

l           糖尿病

l           高血压和肾血管性疾病

l           多囊性病变

 

终末期肾功能衰竭后的替代治疗有2种：透析（包括血透和腹膜透析）和肾移植

透析

      透析是人为地将废物从血液中清除，但不能代替肾脏的其他功能，如调节血压、刺激红细胞生成和帮助钙的吸收。回顾历史，透析帮助了肾脏移植的发展，使患者存活直至找到合适的供者或在移植肾功能衰竭后继续生存。有些患者不适宜做移植，透析便成为他们赖以生存的唯一方式。

l           血液透析：应用人工系统，价格昂贵，影响患者的生活质量。

一般每周透析2-3次，每次4-6小时。

需要建立粗针血管通道，持续穿刺可引起血栓形成等并发症

价格比肾移植昂贵，病人生活质量较差

l           腹膜透析(CAPD)：并非适合每个人，费用与血透相似，易发生腹膜炎。

 

移植

     同种异体肾移植是目前治疗终末期肾衰的最有效方法，接受手术的患者数量呈逐年增加，根据美国器官资源共享中心(UNOS)报告：截至2003年底，全世界527个中心共施行了肾脏移植619,404例，而且每年还以3万余例次在递增。70年代，移植肾的1年存活率仅为35%，近10年来由于组织配型与肾脏保存方法的不断改进、强效免疫抑制剂在临床广泛使用，同种肾移植取得了长足进步。自2000年以来，我国肾移植以每年5000余例次递增，肾移植年移植量已经成为仅次于美国的第2大国，一年肾移植的存活率大多在90%以上，是治疗晚期肾功能衰竭患者的重要手段。

 

    肾移植手术在髂窝部进行，主要是将移植肾的动脉与受者髂内动脉或髂外动脉吻合，移植肾的静脉与受者髂外静脉吻合，移植肾的输尿管与受者膀胱或输尿管吻合。就手术本身而言，难度不大，但对手术的精确度要求较高。

 

      大多数的移植肾来自于尸体供体?脑死亡者（如交通事故）。另外由于每个人拥有二个肾，一个健康的肾脏可以提供足够的功能，故也可以活体供肾。

 

        一般情况下肾移植比透析便宜，最近美国的一个研究断定，和透析相比较，移植的最高费用（65,000瑞士法郎）将在3年后收回。移植成功率越高越有利于同透析在费用上的比较。

 

 

其他器官移植

肝脏移植

      肝移植是严重肝功能衰竭的唯一治疗手段。在1990年约有5000例，至2000年全球肝移植数量达到13,000，目前在器官移植中的重要性仅次于肾移植。在部分国家，儿童肝移植占20%，5年存活率达65%-70%。

 

肝移植的主要适应症

感染：	乙型肝炎，非甲非乙型肝炎，丙型肝炎
自身免疫性疾病	原发型胆淤性肝硬化
先天性疾病	原发性胆道闭锁
中毒性	毒品，酒精，治疗药物，有毒物质
恶性病变	仅限于原发性
代谢性疾病

 

心脏移植

    适应症是严重的心功能不全且对药物和手术治疗无效。主要的病因是：

     心脏移植的例数每年近4600例，供体的缺乏是主要的限制原因。

 

肺移植

      适应症是严重的呼吸功能不全，包括纤维化肺泡炎、慢性阻塞性肺部疾病和囊性纤维化。随着移植技术问题的解决，从80年代晚期单肺移植和双肺移植发展迅速，目前心肺联合移植也比较常见。每年全球有1000例左右的肺移植，250-300例心肺联合移植。

 

 

胰腺移植

      胰腺移植已经成为治疗不稳定胰岛素依赖型糖尿病的治疗选择。为了停用胰岛素和/或改善体内糖的平衡，对患有糖尿病肾病的患者通常进行胰肾联合移植（SPK）或胰腺移植后再进行肾脏移植。虽然病人从依赖胰岛素到需要终生维持免疫抑制治疗，但继发于糖尿病肾病的终末期肾衰患者，因肾移植需要免疫抑制治疗、移植胰腺使患者不再依赖胰岛素，且血糖控制更好，从而避免了移植肾发生糖尿病肾病。目前移植技术问题也已被解决（通常是胰肾同步联合移植），现发展迅速。每年有500-1000例。

 

 

骨髓移植

     是一种细胞移植，而非器官移植，两者有显著区别。

综上所述，各器官移植的趋势是：

肾移植  ?? 稳步发展

肝移植  ?? 非常重要，并逐步增长

心脏移植?? 很重要，比较稳定

肺移植  ?? 具有潜力

胰腺移植?? 具有潜力

骨髓移植??具有潜力