中国糖尿病防治指南十三

八、糖尿病胃肠病

 

糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4以上的糖尿病患者，且病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分，临床表现多样，给患者带来不同程度的不适和痛苦。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

 

（?）临床表现

 

1、咽下困难和烧心

为常见的食管症状，与周围和自主神经病变相关，使食管收缩的振幅、频率和类型发生改变，造成食管压力异常，特别是下食管括约肌压力下降。胃排空异常的患者中食管反流症状很常见。

 

2、恶心、呕吐

常伴随体重下降和早饱。

 

3、腹泻

国外报道糖尿病合并腹泻的发生率为8%～22%。糖尿病性腹泻有如下特点：1）多为慢性，可以很重，可以发生于病程较长及胰岛素治疗者；2）可发生于任何时间，但通常在夜间，可伴随失禁；3）可以是发作性的，可有肠蠕动正常的间歇期，甚至有便秘。糖尿病合并慢性腹泻的机制是多方面的：（1）继发于糖尿病的自主神经病变，导致小肠动力异常；（2）小肠细菌过度生长导致胆盐的解离、脂肪吸收不良和腹泻；（3）胰腺外分泌功能异常。

 

4、便秘

可能是糖尿病胃肠病中最常见的表现，有糖尿病神经病变者60%存在便秘。它通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现。

 

5、慢性上腹痛

胆囊结石或由于广泛性动脉硬化造成的肠缺血可以是糖尿病患者上腹痛的原因。胸神经根病变引起的疼痛呈腰带样分布。

 

（二）治疗要点

 

1、食管综合征

无特殊治疗

 

2、糖尿病胃轻瘫

控制血糖、酸中毒等代谢紊乱后，可予胃肠动力药，如：红霉素、甲氧氯普胺、多潘立酮和西沙必利。

 

3、糖尿病合并腹泻或大便失禁

病因治疗：1）小肠细菌过度繁殖：口服广谱抗生素；2）胰酶缺乏：长期补充胰酶；3）大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉；4）胆酸吸收不良：考来烯胺或洛哌丁胺；5）机制不清的：洛哌丁胺、可乐定或生长抑素。

 

4、糖尿病性便秘

1）增加膳食纤维的摄入；2）生物反馈技术；3）胃肠动力药；4）泻药。上述措施仍未能缓解者需使用甘油栓、开塞露或灌肠。

 

九、糖尿病与口腔疾病

 

糖尿病时机体对细菌的抗感染能力下降，口腔内的牙龈及牙周组织易发生感染，临床表现为慢性炎症，齿槽溢脓，牙槽骨吸收，牙齿松动。发生在颌面部软组织的感染起病急，炎症扩展迅速，发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。口腔内组织的炎症又可使糖尿病患者病情加重。

 

（?）临床表现特点

 

1、糖尿病患者由于血糖高，唾液中葡萄糖水平高，有利于细菌生长，钙质增加，易形成牙石。大量细菌存在于牙石中，易引起牙龈炎。由于糖尿病患者唾液减少，口腔干燥，龋齿发病率显著增加，龋坏速度加快。

 

2、糖尿病与牙周病的关系密切。临床表现为牙龈明显肿胀、充血、水肿、糜烂、疼痛明显，龋缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙周袋内可有积脓，随之牙齿周围齿槽骨吸收，导致牙齿松动、脱落。病变以前牙和第一磨牙严重，随年龄增大，病变可扩展到全口牙齿。

 

3、龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软组织，口腔颌面部又有互相连通的筋膜间隙，上至颅底，下达纵隔，内含疏松结缔组织，抗感染能力低，在发生化脓性炎症时可以迅速蔓延。糖尿病患者免疫机能下降致炎症扩展更加严重，出现皮肤红肿，局部剧烈疼痛，开口受限，高热，白细计数升高，可诱发糖尿病酮症酸中毒，对糖尿病患者伴有感染者，无论病情轻重，都应给予高度重视。

 

4、口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状，这是因为患者失水，使唾液减少。口腔黏膜干燥，失去透明度，有触痛和烧灼痛，味觉障碍，与血管病变有关。由于口腔黏膜干燥，自洁能力下降，易受到微生物侵入，临床多见真菌感染。老年糖尿病者中以口干、涎腺肿大为主要表现，这可能与糖尿病患者腮腺内抵抗力低下，有潜伏慢性感染，刺激末梢腺管增生有关。

 

（二）预防和治疗

 

糖尿病合并口腔疾病，口腔医师要与内科医师密切合作，进行全身检查，制定治疗计划。

 

1、牙龋病患者，要及时治疗，充填龋球的牙齿避免病菌自牙髓根管向根尖周围组织扩散。

 

2、及时治疗牙龈炎、牙周病，有牙石应做洁治术，或牙周袋内壁刮治术、龈切除术、龈翻瓣术，局部经常涂以3%碘甘油，0.05%洗必泰冲洗、消炎。严重糖尿病患者应以全身治疗为主，待血糖控制后再进行口腔治疗。

 

3、在门诊小手术及拔牙的术前准备时，应详细询问病史和查体，对可疑糖尿病患者应查空腹血糖和餐后2小时血糖，空腹血糖应控制在6.6mmol/L以下，餐后2小时血糖在8.8mmol/L以下，至少应在术前3天口服抗生素，用局麻药时要严格控制肾上腺素用量，手术操作要轻，防止创伤过大，术后继续口服抗生素2～3天。

 

4、颌面外科住院患者，一般手术大、时间长、局部创伤大，手术会给咀嚼功能带来不利影响。更要详细询问家族史和查体，常规检查血糖和尿糖。术前已查出糖尿病的患者，应请内科医师会诊，共同制定治疗方案，作好术前准备，包括洁牙、龋齿及牙周病的治疗，抗生素的应用。使用口服降糖药的患者，术中及术后均应改用静脉输入胰岛素和抗生素。监控空腹血糖和餐后2小时血糖变化。患有急性面颈部化脓性间隙感染和外伤患者，更应遵循上述检查程序，逐步实施治疗计划。

 

十、糖尿病骨关节病

 

糖尿病会加速骨关节炎的发生。与正常人相比，糖尿病患者的大小骨关节病更常见、更严重。糖尿病骨关节病指的是作为晚期并发症发生的糖尿病融骨性变化，通常累及膝与踝关节。一部分关节病变如Charcot关节，主要是由于神经病变所致；而有一些则是以感染为突出表现，有时易与骨髓炎相混淆。

 

（?）糖尿病骨关节病的发生率

 

约有0.1%～0.4%的糖尿病患者合并有骨关节病，年龄分布从20岁以前直至79岁，高发的年龄段为50～59岁，该年龄段的患者占全组的1/3。糖尿病骨关节病的发生率随糖尿病病程延长而增加，无性别差异，已报告的病例中有73%的糖尿病患者病程超过10年。大多数患者属1型糖尿病，只有10%左右的患者为2型糖尿病。骨关节病更容易发生于长期口服降糖药而病情控制不好的患者。

 

(二)糖尿病骨关节病的临床表现

 

最受影响的关节依次为: 跖趾关节（31.5%）、跗跖关节（27.4%）、跗骨(21.8%)、踝关节(10.2%)、趾间关节(9.1%)。跖趾关节是最容易受累的，多关节同时受累也较常见。有时双足同时受累，但是病情程度可不一致。

 

糖尿病骨关节病的临床症状可很轻微，而X线检查结果已很严重.因此，许多患者在出现严重的骨病症状后才到医院就诊。临床表现以及有关的软组织损伤可以分为四类，即神经病变、有软组织溃疡的皮肤病变、关节脱位、关节肿胀和畸形。

 

（三）糖尿病骨关节病的治疗

 

治疗取决于基础的致病因素。首选保守治疗，充分地控制糖尿病高血糖是治疗的前提，患者常常需要从口服降糖药改为胰岛素治疗。卧床休息和减轻足受到的压力也是基本治疗。如有炎症，需要做微生物培养和选用广谱抗生素。采用二磷酸盐治疗Charcot关节病正在进一步观察之中。即使有较广泛的骨组织破坏，或有骨畸形或X线表现已经到了3期，仍然有可能达到愈合的程度。预后是好的。通常不需用外科治疗。

 

（四）糖尿病骨关节病的预防

 

对于有糖尿病骨关节病危险因素的患者要加强检查和进行预防发生骨关节病的宣传教育,并采取适当的防治措施。已知的糖尿病骨关节病危险因素为病程长,长期血糖控制差,有眼底病、神经病、肾脏病并发症，尤其是合并有足畸形如下肢或足肌肉萎缩、鹰爪样趾，压力点的皮肤增厚，足皮肤不出汗，有周围血管病变的体征如足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩等。

 

由于糖尿病骨关节病变的直接原因，多半是由于已有神经病变的足受外伤所致，因此预防措施包括强调足部卫生、穿合适的鞋袜，如有骨关节畸形需要穿特制的鞋和（或）采用特殊的鞋垫，要谨慎地修出足底明显增厚的胼胝，力求平衡整个足部压力，避免局部受压过多。对于足部感觉缺失的患者要强调避免外伤如烫伤、刺伤等。尽可能地防止足部皮肤感染，例如，认真地处理糖尿病足部的皮肤大疱。

 

有关骨关节病预防与教育的内容可参照《糖尿病足溃疡与截肢的防治指南》的相应部分。

 

十一、糖尿病足溃疡与坏疽

 

糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，是许多国家非外伤截肢的首位原因。西方国家中，5%～10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为1%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗周期长，医疗费用高。国内1992年回顾性调查糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4%,截肢率为7.3%，近年来有增加趋势。

 

糖尿病足病变是可防可治的。保守治疗如获得成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料表明节省了80%的截肢费用。

 

处理糖尿病足的目标是预防足溃疡的发生和避免截肢。加强对有危险因素的足的预防性保护，可以避免截肢。

 

（?）糖尿病足病变的分类和分级

 

糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡与坏疽分为神经性、缺血性和混合性三类。根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法，见表14-9。

 

                                  表14-9  糖尿病足的Wagner分级法

分级    临床表现

0级    有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡

1级    表面溃疡，临床上无感染。

2级    较深的溃疡，常合并软组织炎（cellulitis），无脓肿或骨的感染。

3级    深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。

4级    局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。

5级    全足坏疽

 

（二）糖尿病足的筛查程序及项目

 

成功地处理糖尿病足的关键是定期筛查，识别出糖尿病足溃疡的高危患者。建立一种能够实际操作的、适合当地卫生医疗条件的、让每一个糖尿病患者登记并参加筛查的医疗模式非常重要。筛查项目包括：眼、血压、尿蛋白和神经系统以及足的检查等。筛查应该由训练有素的人员来完成。

 

电生理的研究、定量检测振动觉和温度阈值对于糖尿病足的研究和鉴别诊断是重要的，但由于这些检测技术复杂，不能用于临床常规。一些简单经济的工具，如10g单尼龙丝和音叉可用于半定量地诊断神经病变。有血管病变的糖尿病患者均应接受进一步检查，如做多普勒超声和血管造影，有利于及时获得正确的诊断。

 

要认真地评估所有的足溃疡及其可能的原因。考虑神经病变、缺血性病变和感染因素的相对重要性，因为针对这些因素的处理是不同的。需要仔细询问病史和检查，有些患者需要特殊的检查，见表14-10。

 

                      表14-10  糖尿病足病变的有关检查

 

                 临床检查                       客观实验

形态和畸形     足趾的畸形，Charcot畸形       足的X线检查

跖骨头的突起                  足的压力检查

胼胝

感觉功能       音叉振动觉                    Biothesiometer

               温度觉                        温度阈值测试

               触觉检查                      尼龙丝触觉检查

运动功能       肌萎缩，肌无力                电生理检查

               踝反射

自主功能       出汗减少，胼胝                定量发汗试验

              足温暖、足背静脉膨胀          皮温图，皮肤表面温度测定

血管状态      足背动脉搏动缺失，皮肤        非创伤性多普勒超声检查

              苍白

              足凉，水肿                    TcPO2

 

（三）糖尿病足溃疡和坏疽的危险因素

 

病史和临床体检发现有下列危险因素者要给予特别注意，加强随访并有针对性地采取有效地防治措施：

1、足溃疡的既往史；

2、神经病变的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉）；

3、神经病变的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好、血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩）；

4、糖尿病的其他慢性并发症（严重肾衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）；

5、神经和（或）血管病变并不严重但有严重的足畸形；

6、其他的危险因素，如视力下降，影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适等；

7、个人的因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理等。

糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如，足底有溃疡的患者复诊应勤一些，可以1～3周复查一次；足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊一次。

 

（四）糖尿病足的治疗

 

1、基础病治疗

尽量使血糖、血压正常。

 

2、神经性足溃疡的治疗

 

处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来改变患者足的局部压力。  根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药次数和局部用药。采用一些生物制剂或生长因子类药物治疗难以治愈的足溃疡，适当的治疗可以使90%的神经性溃疡愈合。

 

足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。

 

3、缺血性病变的处理

 

对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如果患者有严重的周围血管病变，应尽可能行血管重建手术，如血管置换、血管成行或血管旁路术。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢。

 

4、感染的治疗

 

尽可能在控制血糖达到或接近正常的基础上，加强消炎治疗。

 

（五）糖尿病足溃疡的预防

 

有效的预防措施包括：训练专科医务人员、定期筛查、对高危患者的教育、提供适合的鞋子和除去胼胝。加强足部护理和保健。

 

足的特殊护理与保健是整个糖尿病护理与保健的一部分。

 

建立糖尿病足护理和保健小组应有下列人员组成：一名内科医生，一名专科护士，一名骨、关节病医生或足病医生。

 

与矫形人员联系，以便为患者提供特殊的支具或鞋子；

 

与血管介入人员联系，以便进行血管重建手术；

 

与骨科人员联系，以便给患者进行骨异常的纠正手术。

 

专业合作有助于提高患者的生活质量和减少糖尿病的医疗费用。

 

（六）糖尿病足的预防教育

 

教育是预防糖尿病足的最重要的措施。对于糖尿病专业医务人员，第一个目标应该使糖尿病患者增加对糖尿病足发病和防治的了解。另一个目标是针对糖尿病足溃疡发病的危险人群，建立教育规划。糖尿病患者足的评估应该作为整个糖尿病治疗的一部分。对于有发生足溃疡危险因素的患者，及时提出防治措施，给予具体指导。

 

告诉患者糖尿病足保护的基本原则，如每天检查足，穿鞋以前要看看鞋内有否异物；买鞋前选好适合自己的鞋，鞋子要宽松，让足有一定的空间；防止烫伤，洗脚前先用手试水温；不要赤足；定期看医生、定期检查；戒除不良的生活习惯如吸烟等。