2010年修订版 中国高血压防治指南（八）

 

5.  高血压的治疗

5.1.  治疗目标：

目前，全国统一的医疗服务与保障体系尚未建成，而各省、市、自治区之间的经济与社会发展水平又存在很大差异，因此，本指南设定标准、基本两个治疗目标。

标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。

高血压治疗的基本原则：

l         高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。

l         抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。

l         定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。

    治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，则心血管病的绝对危险就越高，对这些危险因素的干预力度也应越大。

心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性，即便在低于140/90 mmHg的所谓正常血压范围内也没有明显的最低危险阈值。因此，应尽可能实现降压达标。

最近，对既往的抗高血压临床试验进行汇总分析后发现，在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“残余危险”仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段。

对血压处于正常高值范围的人群，降压治疗可以预防或延缓高血压发生，但降压治疗是否能够降低心脑血管并发症的风险，尚需进行大规模临床试验研究。

 

要点7    治疗目标

l         高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。

l         降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。

l         舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

 

高血压患者的降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

 

5.2.  治疗策略

5.2.1.  按低危、中危、高危及很高危分层

应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。

很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；

高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；

中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。

低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。

 

    初诊高血压患者的评估及监测程序见图 1.

高危

初诊高血压

评估其它心血管危险因素、

亚临床靶器官损害及临床疾患

很高危wei

 

 

 

 

 

 

危危危

中危

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

低危

立即开始药物

治疗

监测血压及其它

危险因素1个月

监测血压及其它危险因素3个月

收缩压≥140

舒张压≥90

收缩压<140

和舒张压<90

收缩压≥140

或舒张压≥90

收缩压<140

和舒张压<90

开始药物治疗

继续监测

考虑药物治疗

继续监测

注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压>130 mm Hg或舒张压>80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压>135 mm Hg或舒张压>85 mm Hg。

多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测

多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测

生活方式干预

5.3.  非药物治疗（生活方式干预）

    在本指南中，非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。具体内容简述如下：

 

要点8   健康的生活方式

l         健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。

l         生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：

    ? 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；

? 控制体重；

? 不吸烟；

? 不过量饮酒；

? 体育运动；

? 减轻精神压力，保持心理平衡。

 

 

 

 

 

 

 

 

5.3.1. 减少钠盐摄入

钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括：

=     尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；

=     减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；

=     少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；

=     增加蔬菜和水果的摄入量；

=     肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。

5.3.2．控制体重

超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。

衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数[计算公式为: 体重(公斤)¸身高(米)²]和腰围。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m²，在24-27.9 kg/m²为超重，提示需要控制体重；BMI³28 kg/m² 为肥胖，应减重。成年人正常腰围<90/85cm（男/女），如腰围³90/85cm（男/女），同样提示需控制体重，如腰围³95/90cm（男/女），也应减重[5]。

最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等)的摄入，适当控制主食(碳水化合物)用量。在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5~1 kg为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生指导下，使用减肥药物控制体重。

5.3.3. 不吸烟

吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，不仅戒断困难，复发率也很高。因此，医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟，并鼓励患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等），同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。

5.3.4. 限制饮酒

长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。我国男性长期大量饮酒者较多，在畲族等几个少数民族女性也有饮酒的习惯。所有研究者均应控制饮酒量。每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。

5.3.5. 体育运动

一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段：① 5～10分钟的轻度热身活动；② 20～30分钟的耐力活动或有氧运动；③ 放松阶段，约5分钟，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。

根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于表 7。

表 7   高血压非药物治疗措施及效果

内容	目标	手段措施	收缩压下降范围
减少钠盐摄入	每人每日食盐量逐步降至6g	1.     日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。 2.     建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。 3.     用替代产品，如代用盐、食醋等。	2-8mmHg
规律运动	强度：中等量；每周3～5次；每次持续30分钟左右。	1.     运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。 2.     应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。 3.     目标对象为没有严重心血管病的患者。	4-9mmHg
合理膳食	营养均衡；	1.     食用油，包括植物油（素油）每人<0.5两/日。 2.     少吃或不吃肥肉和动物内脏。 3.     其它动物性食品也不应超过1-2两/日。 4.     多吃蔬菜、每日400-500g，水果100g。 5.     每人每周可吃蛋类5个。 6.     适量豆制品或鱼类；奶类每日250g。	8～-14 mmHg
控制体重	BMI（kg/m2）<24; 腰围：男性<90cm；女性<85cm。	1.     减少总的食物摄入量。 2.     增加足够的活动量， 3.     肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。	5～-20 mmHg/减重10kg
戒烟	彻底戒烟； 避免被动吸烟。	1.     宣传吸烟危害与戒烟的益处。 2.     为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。 3.     戒烟咨询与戒烟药物结合。 4.     公共场所禁烟；避免被动吸烟。	---
限制饮酒	每天白酒<1两、葡萄酒<2两、啤酒<5两	1.     宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。 2.     高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。 3.     酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。	2～-4 mmHg

5.3.6. 减轻精神压力，保持心理平衡

心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。