慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）是由多种因素、多种病理类型组成原发于肾小球的一组疾病，临床特点为病程长，可以有一段时间无症状，呈缓慢进展性疾病。尿常规检查有不同程度的蛋白尿，沉渣镜检可见到红细胞，大多数患者有程度不等的高血压和肾功能损害。治疗困难，预后较差。

 大多数慢性肾小球肾炎患者的病因不清楚。急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程在一年以上，可转入慢性肾炎。大部分慢性肾炎并非急性肾炎迁延而来。其他细菌病毒感染，特别是乙型肝炎病毒感染亦可引起慢性肾炎。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

发病机理

由于慢性肾炎不是一个独立性疾病，其发病机制各不相同。大部分是免疫复合物疾病，可有循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或有抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体，引起组织损伤，也可不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素，代谢产物等通过“旁路途径”激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎。

非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生发展中亦可能起到很重要的作用。根据目前的研究结果，这种非免疫机理可能包括下列因素。

（1）肾小球病变能引起的肾内动脉硬化  肾内动脉硬化加重肾实质缺血性损害。据一些作者报道，相当大数量的肾脏病理活检显示，肾脏病患者在肾功能正常，血压正常或轻微升高时，肾小动脉血管硬化的发生率已明显高于正常肾。这种硬化的小动脉可进一步引起肾脏缺血而加重肾小球损害。

（2）肾血流动力学代偿性改变所引起的肾小球损害  近年来肾脏生理及形态学研究提示，动物大部分肾切除后，其健存肾单位的肾小球入球小动脉阻力下降，毛细血管静水压代偿性升高，引致其跨膜静水压明显升高，单个肾小球的滤过率增高，此种高灌注、高滤过状态久之则引起健存肾小球硬化。终至肾功能衰竭。另一方面，健存肾小球分子筛及电荷筛的性状均异常。

（3）高血压对肾小球结构与功能的影响  慢性肾炎时长期的高血压状态，必然影响肾脏。近年来的研究工作阐明，高血压对肾小球的影响，亦主要是通过提高肾小球毛细血管静水压，引起肾小球高滤过，而导致及加速肾小球硬化。

（4）肾小球系膜的超负荷状态  正常肾小球系膜具有吞噬、清除免疫复合物及其他蛋白质颗粒的功能，这本是一种正常保护性作用。但当负担过重（超负荷状态）则可引起系膜区（基质及细胞）增殖、终至硬化。

                 临床表现

  早期患者可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差；水肿时有时无，一般均不严重。有的患者可无明显症状。化验检查有轻度的尿异常。尿蛋白可轻度升高，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。肾功能正常，可轻度受损（尿浓缩功能减退、肌酐清除率降低）。这种情况可持续数年、甚至数十年。肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现直至晚期尿毒症阶段。

有的慢性肾炎患者可表现为大量蛋白尿以致出现肾病综合征的表现。有的患者除有上述一般慢性肾炎表现外，突出的表现为持续性中等以上程度的高血压。这种患者可有眼底出血、渗出、甚至乳头水肿。如血压长期得不到满意控制，则肾功能恶化较快，预后较差。

此外，慢性肾炎的患者亦有急性发作倾向，每在疾病相对稳定的情况下，由于呼吸道感染或其他恶性刺激下，在短期内病情急骤恶化，这时患者出现大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、管型增加，明显水肿或高血压，以及肾功能恶化。经适当的处理，病情可以缓解，基本恢复到原来的水平，但亦可能导致病情进展，进入尿毒症阶段。

             诊断

      慢性肾炎应依靠临床特点和病理表现进行诊断，而不宜简单的根据发病时间长短作出诊断，多数学者认为，将慢性肾炎分为“普通型”、“高血压型”、“急性发作型”等难以确切地反映其临床和病理特点，亦无确切临床界限。因此，赞成慢性肾炎不再进一步进行临床分型。

 

鉴别诊断

 

最重要的鉴别诊断有原发性高血压、晚期肾盂肾炎和系统性疾病引起继发的肾小球肾炎：

（1）慢性肾炎与原发性高血压继发肾损害的鉴别  肾炎多发生在青壮年；而高血压继发性肾损害发生较晚。病史对鉴别诊断非常重要。是高血压在先还是尿蛋白在先，对鉴别诊断起主要作用。故在临床上发现高血压患者，应作尿检查，必要时做肾功能检查。在高血压继发肾脏损害者，尿蛋白量常较少，罕见持续性血尿和红细胞管型，肾小管功能损害一般早于肾小球。肾穿刺一般有助于鉴别。

(2)慢性肾炎与慢性肾盂肾炎的鉴别  慢性肾盂肾炎晚期，可有较大量蛋白尿和高血压，有时与慢性肾炎很难鉴别。慢性肾盂肾炎多见于女性病人。详细询问常有尿路感染的病史。多次尿沉渣镜检和尿细菌培养，对有活动性感染的慢性肾盂肾炎的诊断是必要的。慢性肾盂肾炎患者，肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢。静脉肾盂造影和核素检查如发现有二侧肾脏损害不对称的表现，则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。

（3）慢性肾炎与红斑狼疮性肾炎的诊断  狼疮肾炎的临床表现与肾脏组织学改变均与慢性肾炎相似。但红斑狼疮在女性好发，且为一系统性疾病，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受损表现。血细胞下降，免疫球蛋白增加，可查到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位。免疫荧光学检查常呈“满堂亮”表现。

（4）其他  过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾小球硬化症、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等，各有其特点，在诊断慢性肾炎时，均应以排除。

治疗

慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或延缓临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿中蛋白、红细胞为主要目标。一般主张采用综合性防制措施，对水肿、高血压和肾功能不全患者应强调休息，避免剧烈运动和限制盐类。

肾功能不全的患者应根据肾功能减退程度控制蛋白入量，一般限制在30-40g/d。并注意饮食应多给与优质蛋白（主要指瘦肉、蛋和牛奶等），并可适当辅以a?酮酸或肾必需氨基酸，以补充体内必需氨基酸不足，在低蛋白饮食时，可适当增加碳水化合物，以达到机体基本能量需要，防止负氮平衡。如果肾功能正常，而又有大量蛋白尿，则应放宽蛋白入量，但不应超过1.0g/ (kg×d)，以免加重肾小球高滤过及肾小球硬化。

低蛋白饮食已成为非透析疗法的重要组成部分，主要治疗机理为增加入球小动脉的强度，减轻肾小球高跨膜压，防治全身高血压对肾脏的影响，恢复管球反馈。最近的研究显示，低蛋白饮食可减少近曲小管铵的产生，从而减轻铵通过旁路途径激活补体而造成肾小管间质炎症损伤。减少饮食蛋白在某种程度上可减少尿蛋白量；也有作者认为低蛋白饮食也可减轻甲状旁腺机能亢进，从而减少肾小管间质钙化。对肾功能不全病人应尽早使用低蛋白饮食是值得提倡的。

积极控制高血压为慢性肾炎治疗中最主要的首要手段之一，理想的血压控制与维持肾功能程度成正比。降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂，亦可使用钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂和b?受体阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂除有肯定的降压疗效外亦可降低肾小球毛细血管内压，减轻肾小球高灌注、高滤过，改善肾小球基膜的通透性，减少蛋白尿。另外血管紧张素转换酶抑制剂有改善血管重塑和保护脏器功能的作用。肾功能受累时应选用双通道排泄的血管紧张素转换酶抑制剂如苯那普利。

近年来通过大量动物实验和肾炎患者有对照的临床观察已证实，该药物除有肯定的降压疗效外，还可降低肾小球内压，有肯定的延缓肾功能恶化、降低尿蛋白和减轻肾小球硬化的作用，ACEI降低球内压、保护或稳定肾功能的机制为：（1）扩张肾小球动脉，因出球小动脉较入球小动脉扩张更为显著，故而降低球内压，减轻肾小球高血液动力学。（2）血管紧张素Ⅱ刺激近端肾小管铵的产生，而ACEI降低血管紧张素Ⅱ水平和/或升高血钾而降低铵的产生，有利于减轻肾脏肥大和避免过多铵的产生后通过旁路途径激活补体而诱发肾小管间质病变。

晚近的研究显示，ACEI延缓肾功能恶化并非依赖于它的降压作用。

应用ACEI时应注意其引起的高血钾（特别是肾功能不全患者），其他的副作用有皮疹、瘙痒、发热、流感样症状，味觉减退和较为罕见的粒细胞减少。肾功能减退应根据程度相应减少用量和延长间隔。

对慢性肾炎患者应尽可能避免上呼吸道及其他部位感染，以免加重甚至引起肾功能急骤恶化。注意维持酸碱平衡、纠正脱水状态和电解质紊乱。应非常谨慎使用或避免肾毒性和/或易诱发肾功能损伤的药物，如氨基糖甙类、磺胺药及非固醇类消炎药。对高脂血症、高血糖、高钙血症和高尿酸血症的患者应及时予以适当治疗，防止上述因素加重肾脏损伤。根据中医辨证给与适当中草药治疗慢性肾炎，对稳定病情可能有一定的作用。

国内外对慢性肾炎是否应用激素和（或）细胞毒药物尚无一致看法，一般不主张使用。但若患者肾功能正常或仅轻度受损，肾脏体积正常，尿蛋白≤2.0g/24h，病理类型为微小病变型、轻度系膜增殖等病变较轻者，如无禁忌症，可使用激素和细胞毒药物，无效者逐步撤去。已发生肾小球硬化或纤维化者，疗效较差，副作用大；若有激素依赖或不敏感时，肾功能正常者改换孢素A，肾功能减退者血肌酐在221umol/L（2.5mg/ml）左右不宜使用。可用霉酚酸酯，但因价格昂贵，应掌握适应证。

 

     中医辩证治疗

      慢性肾炎的病机特点是本虚标实。本虚主要表现为肺、睥、肾、肝等脏不同程度的虚损，其中以肾、睥虚损最为重要；标实主要是由许多诱发因素和病理产物所致，如风热、湿热、血瘀或湿浊等，其中以湿热和血瘀的影响最大。据此可以认为肾、睥虚损和湿热、血瘀是慢性肾炎发病机理中的两个重要环节，前者导致病变的发生，后者则为病变持续发展和肾功能进行性减退的重要原因。因此，本病的中医辩证要首辨虚实，以本虚为纲，标实为目，标本结合；在治疗中，急则治标，缓则治本，标本兼顾。次辨阴阳，慢性肾炎病变过程中，有无水肿，常为辨阳虚和阴虚的一个较为重要的依据。脾气虚弱，水湿不运，内聚于里，肾阳虚衰，命火不足，水湿泛滥则多见水肿；而肝肾阴虚或气阴两虚，湿浊或湿热留恋，其水肿就不太明显。

（1）本虚诸证

1）肺肾气虚  症状：面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，不欲饮食，易感冒，腰脊酸痛，舌淡胖嫩或有齿印，苔白润，脉细弱。治法：益气固表，健睥补中。方药：玉屏风散合四君子汤加味。黄芪、白术、防风、党参、茯苓、汉防己、车前子（布包）、生姜、大枣。若水肿甚者，加泽泻、冬瓜皮、茯苓皮；若纳少腹胀者，加陈皮、大腹皮。一旦患者发生外感症状，方药可选用参苏饮、黄气桂枝五物汤，以益气解表、调和营卫。

2）睥肾阳虚  症状：浮肿明显，面色光白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，足骨痛，神疲倦怠，腹胀纳呆，呕恶，或便溏，性功能失常（遗精、阳痿、早泻），或月经失调，甚至可伴有胸水、腹水、尿少而咳逆上气不能平卧，舌嫩胖淡，有齿印，脉沉细或沉迟无力。治法：健脾温肾，化气行水。方药：济生肾气丸加减。附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓及皮、丹皮、车前子（布包）、川牛膝、益母草、白术、淫羊藿、薏苡仁、冬瓜皮。若伴胸水而咳逆上气不能平卧者，合葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮；若有腹水者，合用五皮饮或实睥饮健脾化湿利水。若患者出现瘀血之症，面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错，舌质紫黯或有瘀斑瘀点，脉细涩，或尿纤维蛋白降解产物含量升高及血液流变学异常者，可采用活血化瘀之法，方用桃红四五汤加益母草、泽兰等。

3）肝肾阴虚  症状：目睛干涩或视物不清，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽痛，腰脊酸痛，或梦遗，小便短涩，大便不畅，或月经不调，舌红少苔，脉弦细或细数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄汤加味。枸杞、菊花、熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、楮实子、白芍、石决明。虚火上炎，咽喉肿痛者，加黄芩、玄参山豆根、牛蒡子清热解毒利咽；若心烦失眠，小便短赤者，加山栀、竹叶清热利湿以除烦；大便干结者，加大黄泻热通便。血压高者，加天麻、钩藤。

4）气阴两虚  症状：面色无华，少气乏力或易感冒，午后低热或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，舌质偏红少苔，脉细或弱。治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤加味。党参、黄芪、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、麦冬、玄参、赤芍。若咽痛日久，咽喉暗红者，加桔梗、牛蒡子、山豆根清热解毒利咽，加川牛膝引虚火下行；兼诱盗汗、潮热等阴虚火旺症状者加女贞子、旱莲草养阴清热；若出现纳呆腹胀者，加砂仁、木香以理气和胃。

（2）标实诸证

1）外感   症状：风寒：恶寒发热，无汗头痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。风热：发热重，微恶风，头胀痛，咳嗽，吐痰黄或粘，咽喉乳蛾红肿疼痛，口渴欲饮，舌边尖红，苔薄白嫩黄，脉浮数。治法：风寒者辛温解表，风热者辛凉解表。方药：风寒者用荆防败毒散加减。荆芥、防风、生姜、柴胡、川芎、桔梗、羌活、独活、枳壳、茯苓、甘草。方中荆芥、防风、生姜辛温散寒；柴胡、薄荷解表退热；川芎活血散风以治头痛；桔梗、枳壳、茯苓、甘草宣肺理气，化痰止咳；羌活、独活祛风散寒，兼能除湿。表寒重者，可配麻黄、桂枝以加强辛温散寒之力。风热者用银翘散加减。金银花、连翘、豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、桔梗、芦根、甘草、板兰根、牛蒡子、玄参。方中连翘、豆豉、薄荷、竹叶、桔梗、甘草能疏表泄热，清宣肺气；金银花、芦根、牛蒡子、板兰根、玄参重在清热解毒利咽，并用荆芥以助疏解之力。

2）水湿  症状：全身水肿，按之没指，小便短少，身重困倦，胸闷，纳呆，泛恶，舌淡苔白腻，脉沉缓。治法：利水消肿。方药：五皮饮合胃苓汤加减：桑白皮、大腹皮、茯苓及皮、生姜皮、冬瓜皮、陈皮、白术、猪苓、泽泻、车前子（布包）、肉桂。兼有胸水者加葶苈子、麻黄、杏仁。

3）湿热  症状：皮肤疖肿、疮疡，咽喉疼痛，脘闷纳呆，口干不欲饮，小便黄赤，灼热涩痛，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热解毒，清散疔疮，利咽。方药：皮肤疮疡者用五味消毒饮合麻黄连翘赤小豆汤加减：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、土茯苓、丹皮、赤芍。邪热重者加石膏、知母；邪热伤阴，口咽鼻唇干燥者加沙参、花粉、生地、麦冬；咽喉红肿疼痛久治难愈者加赤芍、丹皮。

4）血瘀  症状：面色黧黑晦暗，腰部刺痛，肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫黯有瘀斑或瘀点。治法：活血化瘀。方药：当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、益母草、板蓝根、金银花、白茅根、紫花地丁。

5）湿浊  症状：纳呆，恶心呕吐，身重困倦或精神萎靡，舌淡苔腻，脉濡滑。治法：化浊利湿。方药：黄连温胆汤加减：黄连、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、薏苡仁、白豆蔻、砂仁、车前子（布包）、大黄。