名医珍言录??泄泻

暴泄而肛门迸迫，此属火化；若暴泄而肛门不禁，即属阴寒，久泄而肛门不禁，又属阳虚。(清?张石顽《张氏医通?泄泻》)

泄泻，一般认为暴泻属实，久泻属虚。但属实的暴泄中，又有寒热之分，久泄多属阳虚。其辨证时，除临床表现不同外，肛门的自我感觉，亦是辨别的重要依据。如暴泻泻下粪色黄褐而臭，肛门急迫（迸迫）者属湿热伤中。泻下多水，或便如骛溏，肛门失禁者，多因寒湿困脾，若久泄而肛门失禁者，多属脾肾阳虚，失于固摄。故临床问诊时，除问大便外，还应问及肛门。由于以上三种泄泻的病因不同，治法亦异，如湿热者，当清热利湿，常用葛根芩连汤加减；寒湿者，当散寒化湿，常用藿香正气馓加减；阳虚者，当温补脾肾，固涩下焦，常用附于理中汤台四神丸加减。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

水泻腹不痛者，湿也。痛甚而泻，泻而痛减者，食积也。泻水腹痛肠鸣，痛一阵泻一阵，火也。或泻或不泻，或多或少者，痰也。完谷不化者，气虚也。(清?汪昂《医方集解?和解之剂》引戴氏语)

泄泻证型较多，在辨证上腹痛与不痛实是重要一环。属湿、属气虚、属痰者，腹不痛。属食积、属火者，都有腹痛。但腹痛的情况有不同，在问诊时切须分辨。汪氏辨之颇细，宜予熟记。其中属痰者，除或泻或不泻，或多或少者外，更有形肥，脉滑、不食亦不饥等，亦是辨证时须注意的。泻下完备不化者，固多属于脾气虚，运化无权而致者，但亦有属胃滞和阳弱者（见下条），临床又当鉴别。

飧泄不由乎胃滞，即系乎阳弱。（清?曹仁伯《柳选四家医案》，继志堂医案下卷，泄泻门）

飧泄是以泻下粪便夹有不消化食物为主要特征。由于胃滞者，是因胃气虚，腐熟无能，故饮食易于停滞于胃，或饮食过饱，积滞内停，常致脾胃两伤，运化失健，形成飧泄。再有素体虚弱，或慢性久病，脾肾（阳）不足，运化无权，亦使完谷不化，正如《素问?阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄”。

泻而痛不止，故责之土败木贼也。（明?龚延贤《寿世保元?泄泻》）

腹痛泄泻，泻而痛不止者，当责之于脾虚肝旺，肝气乘脾，正如吴昆所云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚；脾虚肝实，故令痛泻”（《医方考?泄泻门》）。若腹痛得泻痛减者，则属伤食，此二者的区别点主要在于泻后痛减与否。对于痛泻的治疗当补脾泻肝，常用痛泻要方。伤食则参用保和丸。

寅卯泻作响，名肝泄。(清?用子干《慎斋遗书?自下门》)

泄泻时间呈规律性的亦是辨证的依据之一。若泄泻每在寅卯(5～7时)者，则为肝泄。以寅卯时属木，《内经》有“一日分为四时，朝则为春”《灵枢?顺气一日分为四时》之说，其时有助于肝气萌动，故肝旺者，易使肝升太过，过则克伐脾土而泄；若肝气郁结，则不能疏泄脾土而泄。腹中作响，乃肝气失疏所致。在治疗上前者当抑肝扶脾，后者当疏肝理陴。此外，肝泄与五更泄最需明辨，辨之有肾阳虚衰证者便属命门火衰，不能温煦脾土，即所谓“火不生士”之候，治之当温肾暖脾，常以四神丸加味。

治泻，补虚不可纯用甘温，太甘则生湿。(清?程杏轩《医述》卷九引《见闻录》)

药物中甘温性味，多有补气健脾之功，但不能过用，过则有助湿满中之弊。泄泻病因主要在于脾病湿盛，《内经》有“湿胜则濡泻”（《索问?阴阳应象大论》）之说，故即使久泻虚证，亦不可纯用甘温，以甘温之品虽能补气健脾，纯则呆胃助湿，所以补中益气汤中有陈皮，归脾汤中用木香，参苓白术散中用砂仁。凡此，皆为防止太甘生湿之弊。  。

治泻，清热不可纯用苦寒，太苦则伤脾。（同上）

苦寒之品最易伤脾败胃，故即使是温热泄泻，亦不可纯用苦寒，如仲景治湿热下利的葛根黄芩黄连汤中便有甘草。甘草原非止泻之品，但苦寒之品得甘味的调和，便保护了脾气，使苦寒之芩、连，既能起到清化湿热、制止泄泻的作用，又不致损伤脾气。

治泻，兜涩不可太早，恐留滞余邪。（同上）

泄泻若过早使用固涩之剂，则容易闭门留寇，使余邪不尽，自不能达到止泻的目的，邪气久恋，则反导致病情反复发作，缠绵难愈。

泄泻，淡渗不可太多，恐津枯阳陷。（同上）

淡渗之品都有利小便作用，治泻利小便是临床常用之法，此即“利小便以实大便“之意，仅适用于泄泻而小便短少者，且淡渗之品不可太多，多则伤津劫液，往往导致泻虽止而正气大伤。