肾性骨病分类治疗

肾性骨病包括甲旁亢骨病（高转化骨病）、低转化骨病、混合性骨病、铝性骨病、骨外软组织钙化等五类。

  高转化骨病的病因  高转化骨病的特征是PTH分泌亢进，骨细胞增生活跃，骨转化率增高。皮质骨骨量在骨吸收骨形成失衡时减少，而骨小梁会有假性囊腔存在。骨小梁上骨量增加的区域常与假性囊腔毗邻，且增粗的骨小梁多有交织骨样组织提前不完全地矿化而成，强度差而易于骨折。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

低转化骨病的病因   低转化骨病包括软骨病和动力缺陷性骨病（ABD）。它们的共同特征是骨转化率和矿化率降低，铝在体内尤其骨中大量沉积，软骨病时骨矿化障碍甚于骨形成障碍而致板层骨样组织堆积，ABD时骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故骨样组织量不增加。软骨病骨骼易变形，总骨量变化不定。ABD总骨量减少。

  混合性骨病的病因   混合性骨病有甲旁亢和矿化缺陷引起，骨形成率可正常和降低。交织骨样组织与板层骨样组织共存。总骨量变化不定。多产生于以下两种情况：（1）重度甲旁亢患者，在高PTH刺激骨纤维性增生和类骨质形成增多的同时，如果伴有低血钙和低血磷，易导致骨矿化减慢；（2）在骨病的治疗过程中，如抑制高PTH血症、清除率沉积后，可暂时出现两种损害并存。

 肾性骨病的临床表现  肾性骨病突出症状是骨痛和近端肌无力。骨痛常为全身性，以下半身持重骨为著，运动或受压时加重，走路摇晃甚至不能起床，肌无力可能与VitD缺乏有关，也可由于铝干扰肌肉代谢而加重，骨折多见于低转化骨病和接受糖皮质激素治疗的肾移植患者，其他尚有身高缩短，骨外钙化导致的皮肤瘙痒，带状角膜病和红眼综合征，b₂微球蛋白成淀粉样物质沉着引起的腕管综合征。慢性肾衰儿童生长缓慢，且易发生致残性骨骼变形。

   肾性骨病的检查  （1）X线检查和同位素扫描   甲旁亢骨病典型X线表现是锁骨远端和指骨骨膜下侵蚀。假性骨折即Looser氏带或Mikman征是软骨病特征的X线征象，常见于骨盆和肋骨。ABD中也可发现骨膜下侵蚀，可能是骨形成降低而不能修复既往的骨膜下侵蚀之故。X线能有效地监测骨外钙化。尽管早期的研究结论不一致，现一般认为同位素^99mTc-MDP骨扫描对骨病的诊断和分型很有帮助，在骨量增多时同位素吸收增多。

（2）血液生化   1）血钙：在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常，而在低转化骨病中则正常或正常偏高。2）血磷：软骨病血磷浓度较低。3）血碱性磷酸酶（AKP）： 血AKP一般反映甲旁亢严重程度，但软骨病中血AKP亦升高。4）血清骨钙素和血浆羟脯氨酸：血骨钙素能反映成骨细胞活性，血羟脯氨酸与骨吸收的组织学指标密切相关，因而均能反映骨转化的程度。5）血PTH：甲旁亢骨病血PTH浓度高于低转化骨病，但不同类型骨病之间血PTH浓度有相当程度的交叉。6）血1，25（OH）₂D₃：肾衰时1，25（OH）₂D₃浓度下降，下降程度与肾衰程度平衡。

（3）铝  肾衰时骨铝含量高于正常，骨铝含量随血透时间延长而增高。低转化骨病骨铝含量一般高于甲旁亢骨病。1，25（OH）₂D₃有阻止骨铝积聚作用。

    肾性骨病的治疗  肾性骨病的治疗达到的目的：①尽量维持血钙磷的正常；②防止和纠正甲旁亢和

甲状旁腺增生；③预防和逆转骨外钙化；④防止铝和其他毒物沉积；⑤避免与治疗相关的不利因素。

  （1）控制磷酸盐代谢：控制高磷血症可使血钙升高，PTH分泌降低，降低钙磷乘积减轻骨外钙化。方

法有限制饮食中磷含量，口服磷酸盐结合剂和通过透析降低血磷浓度。为防止骨外钙化和软骨病，血磷浓度应控制在1.4~2.4mmol/L。碳酸钙能在肠道结合磷酸盐，直接升高血钙抑制PTH分泌，纠正酸中毒，且无铝中毒危险，但剂量过大会引起腹泻和高钙血症。应用藻酸钙可减少高钙血症发生。多聚糖醛酸能有效地控制血磷而无铝中毒和高钙血症的危险。应用酮酸和必须氨基酸可控制血磷且副作用少。

（2）控制钙代谢：肠钙吸收有赖于VitD活性产物，大剂量碳酸钙治疗可升高血钙，抑制甲旁亢，改善软骨病。透析液钙浓度与该跨膜转移及骨量变化有关，应定于1.5~1.75mmol/L。

（3）VitD治疗：VitD治疗增加肠钙吸收，升高血钙，抑制甲旁亢。因慢性肾衰是肾脏合成1α羟化VitD能力缺陷，与VitD缺乏性软骨病比较，肾性骨病对VitD治疗不敏感，而对1，25（OH）₂D₃或1α（OH）D₃治疗敏感，1，25（OH）₂D₃治疗最有效。VitD治疗指征是已形成的甲旁亢骨病如骨膜下侵蚀和广泛髓纤维化等。疗效反应是症状消失，血生化、X线和骨组织学改善。治疗剂量，1，25（OH）₂D₃通常0.25~1.0μg/d。

（4）甲旁腺切除：甲旁切手术指征有严重骨病、高钙性甲旁亢骨病和广泛性骨外钙化。甲旁切术后严重骨病的骨转化率下降至正常，有些继续下降而演变成低转化骨病甚至铝性骨病，术前骨铝含量高者危险性更大。

（5）控制铝代谢：晚期肾衰铝主要来源是HD和CAPD中的透析液，含铝磷酸盐结合剂和用作血浆置换的蛋白制剂。为防止铝跨膜转移，透析液铝浓度不应超过0.37μmol/L。DFO能络合与转铁蛋白结合的铝形成AL-DFO复合物，此复合物分子量比AL-转铁蛋白分子量小，故可通过肾脏、HD、CAPD排出体外，而降低铝负荷改善铝性骨病。铝中毒与甲旁亢骨病并存时，先纠正铝中毒，后用VitD或甲旁切治疗甲旁亢骨病。

（6）其他治疗：尿毒症时降钙素能短暂的抑制骨吸收。二磷酸盐在高血钙症甲旁亢骨病中有疗效。