尿液有形成分检测在中医肾脏病中的应用

       在肾脏病中尿液检查占有重要地位，尤其是尿液有形成分检查是诊断肾脏病的重要手段，肾脏病时，尿液中出现的白细胞、上皮细胞、管型和结晶等，都对相应疾病的诊断、鉴别诊断、病因探讨、累及范围、严重程度、预后评估等有着极为重要的意义。可以说，尿有形成分是肾脏实质性变化的反应性表达，是“无创伤的肾活检”。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

    尿液有形成分检测结果正确与否，直接关系到对疾病的正确诊断与治疗。因此，对于每一位肾脏病医生来说，应该准确无误地识别各种正常与病理情况下尿液有形成分和形态变化，只有这样才能成为一个出色的肾脏病医生。现就这方面的内容作一介绍。

一、有机成分   

 (一）.红细胞  尿沉渣中见到红细胞，因尿渗透压、PH值、留尿时间的变化、红细胞经过肾单位时离心式的物理性损伤、红细胞本身的寿命、盖片的压挤等影响，可有多样的形体变化。

 1 肾小球型血尿  肾小球型血尿，因红细胞从血液中通过病变的肾小球基底膜的狭窄裂隙处进入肾小管和集合管中，并反复受微环境中渗透压、PH值变化的影响，致使红细胞明显的改变形态，称之为变形红细胞。多来自急性或慢性 肾小球肾炎等疾病；变形红细胞的形态类型，常见者有以下几种

(1)面包圈样红细胞（环状红细胞）：因血红蛋白大量脱失而或胞浆向四周聚集，变成了形似面包圈的空心环状。

（2）古钱样红细胞：因血红蛋白脱失而形成的四方形或三角形中孔状，形似中国古钱。

（3）棘状或瘤状红细胞：胞浆向外界一侧或多侧伸展，红细胞膜呈棘状或瘤状突起如生芽样，前者较小，后者较大圆。

（4）颗粒红细胞：血红蛋白基本脱失，胞膜内侧有胞浆，呈颗粒状间断沉积。

（5）红细胞大小不等：红细胞变大或变小，相差3～4倍。

（6）破碎红细胞：即红细胞碎片，可见新月形、三角形、星形、不整形等。

 2  非肾小球性血尿  多来自肾结核、肾结石、肾肿瘤、肾外伤。

    但是，变形红细胞并非肾小球性血尿的特征性改变，在其它条件下也可形成。例如  在低渗尿可见膨大而淡色环状的红细胞；碱性尿中可见脱血红蛋白状的红细胞；DIC  及溶血性尿毒征患者尿中，可见破碎红细胞；肾透析患者尿中，亦常见大型红细胞等。 

    因此，在识别尿中变形红细胞并确定是否为肾小球性血尿时，应结合临床所见、尿中有无蛋白、有无肾小管上皮细胞及管型(特别是红细胞管型)等进行综合判断。   

  下述的一些情况，可为肾脏本身的疾病与肾脏以外泌尿系统疾病的鉴别诊断提供参考。

  ①沉渣中红细胞少、尿蛋白多，提示肾脏疾病；

  ②沉渣中红细胞多、尿蛋白少，提示肾外性泌尿系统疾病；

  ③有红细胞，并伴肾小管上皮细胞和(或)管型，提示肾脏疾病；

  ④有红细胞，无肾小管上皮细胞和管型，提示肾外性泌尿系统疾病；

  ⑤有红细胞并伴有红细胞管型，提示肾脏疾病。    

 （二）白细胞  尿中白细胞主要为中性粒细胞，偶尔见到淋巴细胞和单核细胞。

     新鲜尿中，白细胞外形完整，圆形，浆内颗粒清晰可见，胞核清楚。在低渗尿及碱性尿中，白细胞常胀大。在高渗尿及酸性尿中，白细胞常萎缩，直径多为8μm?loμm。脓尿标本经短暂放置后，可见白细胞伸出伪足。炎症时，变性  的白细胞外形多不规整，结构模糊，浆内充满粗大颗粒，核不清楚，细胞常粘连成团，胞界不 清，称脓细胞。        

    正常尿中可有少数白细胞，离心沉淀法为0～5／HP。尿中白细胞大量增加，表示泌尿系统患有炎症。尿中白细胞的来源，可根据尿沉渣镜检中与白细胞伴随增多的上皮细胞的类型加以判断：

  ①白细胞伴小圆上皮细胞增多时，提示肾盂肾炎；

  ②白细胞伴尾状上皮细胞增多时，提示肾盂炎；

  ③白细胞伴圆形(或大圆形)上皮细胞增多时，提示膀胱炎；

  ④白细胞伴扁平上皮细胞增多时，提示尿道炎或混入白带；

  ⑤白细胞增多伴白细胞管型时，提示肾实质(肾单位)的炎症。   

  白细胞活体染色，可将白细胞分为三型：

   ①浓染细胞：着色较深，为老化或死亡的白细胞；

   ②淡染细胞：着色较浅，为活体白细胞，见于尿比重为1．015以上时；

   ③闪光细胞：在低渗尿中，中性粒细胞肿胀变大，浆内颗粒呈现分子运动，由于光折射可见闪光现象而得名。多见于低渗尿中，常见于肾孟肾炎、肾盂炎、膀胱炎等泌尿系统炎症性疾病。

    在血尿的沉渣中见到白细胞时，应区别其来自出血或炎症。如红细胞与白细胞比为500：1，可考虑为出血尿；如比值为200：1，应考虑为炎症尿。

 （三）上皮细胞 尿中的上皮细胞，有来自肾小管的立方上皮；有来自肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和部分尿道的各层移行上皮；有来自尿道中段的假复层柱状上皮；还有来自尿道口和阴道的复层鳞状上皮。   

 1.小圆上皮细胞 来自肾小管上皮或移行上皮的底层。其中细胞呈多边形、核大者，系来自小管，称肾小管上皮细胞或肾细胞；此细胞出现或增多，表示肾小管有病变，多见于急性肾小球肾炎；如成堆出现，常表示肾小管有坏死性病变。有某些慢性肾脏疾病时，此细胞可发生脂肪变性，浆内见有较多的脂肪颗粒，称脂肪颗粒细胞。肾脏慢性出血、梗塞或血红蛋白尿等时，可在肾小管上皮细胞内出现微褐色的含铁血黄素颗粒，经染色后表达为蓝色颗粒。肾移植后一周内，尿中可见较多的肾小管上皮细胞，随后可逐渐减少而恢复正常。当发生排斥反应时，尿中可再度出现成片的肾小管上皮细胞。

  2.移行上皮细胞  由于被覆于尿路粘膜的上皮细胞的形态及其层次结构可随内腔中尿量的增减而变化，故称移行上皮。这种细胞可从肾盂、输尿管、膀胱及尿道近膀胱段等处的移行上皮组织脱落而来。尿中有少量移行上皮细胞，无大临床意义，如数量多且与白细胞、红细胞同在时，则可能尿路有炎症。

 ①表层移行上皮细胞：如于器官充盈时脱落，胞体较大，多呈不规则圆形，核小，常居中。如于器官收缩时脱落，则体较小，形态较圆，核较前者略大，亦多居中，有人称此为大圆上皮细胞或圆形上皮细胞。膀胱炎时，可见此类细胞成片脱落。

 ②中层移行上皮细胞：体积大小不一，常呈尾形、纺锤形、梨形，亦称尾形上皮细胞。此细胞多来自肾盂，又称肾盂上皮细胞。有时，此细胞亦来自输尿管及膀胱颈部。上述部位有炎症时，可见这类细胞成片脱落。

 ③底层移行上皮细胞：位于移行上皮的底层，形态较圆，与肾小管上皮细胞同称为小圆上皮细胞。体积虽小，但较肾小管上皮细胞为大。核虽较大，但又较肾小管上皮细胞的为小。底层细胞较少出现于尿中，重症炎症时可增多。

 3.复层鳞状上皮细胞  这类细胞亦分为表、中、底三层，后者又有内、外底层之别。其表层细胞俗称扁平上皮细胞，来自尿道前段和阴道表层。形体扁平较薄，外形多不规则，多边多角，似鱼鳞样；核呈圆或卵圆形，为尿路上皮细胞中的最小者。

    正常人尿中可见少量扁平上皮细胞，成年女性尿中较多。如有明显增多或成群出现并伴有白细胞增多时，则提示该处患有炎症。

 4.柱状上皮细胞   来自尿道中段、前列腺、精囊、尿道腺、子宫颈的一部分及子宫体部等处。大多呈圆柱形，有的上宽下窄。核稍偏于一侧，位于中下或近底部。 平时尿中几乎不见柱状上皮细胞。出现较多此细胞时，提示慢性尿道炎可能。

 5.吞噬细胞  有小吞噬细胞和大吞噬细胞之分，一般均指后者而言。前者来自中性粒细胞，多吞噬细菌等微小物体。后者来自组织细胞，约为白细胞的2～3倍，边缘不整；核呈肾形，结构较细致，稍偏；胞浆丰富。 吞噬细胞可在泌尿道急性炎症时出现，如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，并伴有脓细胞和细菌。其出现的多少，常取决于炎症的程度。

 6.多核巨细胞  一般认为来源于移行上皮细胞。主要是多角形细胞，核呈椭圆形，有数个到数十个。核及浆内，有时可见到嗜酸性或嗜碱性包涵体。 此细胞多见于麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血热等病毒性感染，亦可伴随泌尿系统炎症、肿瘤性变化、放射治疗等。

 7.异形细胞  尿沉渣中的异形细胞，是指肿瘤细胞以及与通常所见的正常细胞形态有明显差异的细胞而言。

    肾脏和尿路的肿瘤细胞可脱落而随尿排出，故尿沉渣的脱落细胞检验有助于泌尿系统肿瘤疾病的诊断和疗后观察。尿脱落细胞检验虽不能确定肿瘤的原发部位，但要找到肿瘤细胞，即有初步的诊断意义。尿中肿瘤细胞的确认必须慎重，应注意不要与因炎症、结石、放疗、化疗等引起的重度核异质细胞相混淆。  

  (四）管型  尿液管型是尿沉渣中的主要有形成分。管型的种类、组成、形状、大小、数量等，对肾脏实质性疾病的诊断和治疗观察，均有重要意义。

    管型是在远端肾小管和集合管内形成的蛋白质和细胞、颗粒等成分的管状凝聚物。当血浆白蛋白自肾小球从溶液状态渗透到小管后，与来自肾小管上皮细胞的Tamm?Horstall粘蛋白结合。此结合物进入并通过肾小管和集合管时，在尿液浓缩、盐类增多、pH下降、流速减低等诸因素影响下，形成了以微纤维蛋白网为基本结构的管型基质，即可形成各种各样的管型。

 1.透明管型   由T－H粘蛋白及少量血浆白蛋白组成。此管型呈圆柱体状，一般较短小，但亦有长大者，无色，半透明，表面光滑，两端钝圆。透明管型折光性弱，宜用较暗视野进行观察，以免遗漏。有人认为，透明管型在肾内滞留时间过久，可逐渐颗粒化或蜡样化，演变为颗粒管型或蜡样管型。透明管型在碱性或低渗尿中最易溶解消失，应予注意。

    正常人尿中偶可见到透明管型(离心沉淀法：0～1／LP)。老年人、剧烈运动、长期发烧、麻醉后或服用利尿剂后，可见少许增多。明显增多见于急性或慢性肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎、肾病综合征、肾淤血、肾血管硬化、恶性高血压、充血性心力衰竭等。肾炎晚期常可出现异常粗大的透明管型，称肾衰竭管型，为宽幅管型之一种。复合透明管型的意义与单纯型者有所不同：透明红细胞管型提示肾出血；透明白细胞管型提示肾脏感染；透明脂肪管型提示肾小管上皮细胞有脂肪变性，多见于肾病综合征。急性肾炎时，透明管型常与其它管型并存于尿中。

  2.细胞管型  根据管型中所含细胞种类不同，可分为红细胞管型、白细胞管型和肾小管上皮细胞管型三种。也有两种以上细胞成分在同一管型之中的，此即复合型细胞管型。

 ①红细胞管型：管型中以红细胞为主体或充满管型。管型微带褐色；管型中含10～50个红细胞，在低倍镜下可呈黄色。能看到清楚的红细胞外形，是鉴别红细胞管型的主要依据，故管型中红细胞形态近于正常时，则较易识别。如遇红细胞的界限不清或已残破不全而难以确认时，可用加酸溶血试验、活体染色、固定染色等方法加以区分。如管型长时间滞留于肾内，管型中的红细胞可碎解为颗粒状物而形成红褐色的颗粒管型或均质化的血红蛋白管型。 正常人尿中无红细胞管型。如出现提示肾单位有出血。多见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾出血、肾充血、溶血性输血反应，亦见于狼疮性肾炎、亚急性细菌性心内膜炎、肾梗塞、肾静脉血栓形成、恶性高血压等。

 ②白细胞管型：管型中以白细胞为主体或充满管型。一般多为中性粒细胞，呈球形，在形态上有时不易与上皮细胞管型区分，尤其是在管型内白细胞核碎片出现融合时，常给鉴别带来困难。

    正常人尿中无白细胞管型，如出现，提示肾脏有中性粒细胞渗出和间质性炎症。白细胞管型可辅助诊断细菌感染性炎症(如肾盂肾炎)及非感染性炎症(如狼疮性肾炎)，也可见于急性肾小球肾炎、肾病综合征及间质性肾炎等。

 ③肾小管上皮细胞管型(简称上皮细胞管型)：管型中以肾小管上皮细胞为主体或充满管型。所含细胞较白细胞略大，常呈瓦片状排列，依其核形可与白细胞鉴别。但大部细胞多己变性，细胞大小不定，核形模糊，此时可用加酸法使其核形呈现，或用染色法识别认定。

    正常人尿中，此种管型极少出现。若出现，提示肾小管受累，肾小管上皮细胞剥离变性。多见于急性肾小管坏死、毒素反应、重金属及药物中毒、长期发烧、子痈、肾脏淀粉样变性、间质性肾炎等，亦见于肝炎、阻塞性黄疽、肾移植急性排斥反应等。

  ④复合管型：是上述几种细胞的混合管型。有时，数种细胞之间的识别较为困难，如不能区分时，亦可统称为细胞管型。主要见于肾移植急性排斥反应、活动性肾小球肾炎、缺血性肾坏死、肾梗塞等。前者可见肾小管上皮细胞和淋巴细胞的复合管型。

  4.颗粒管型  管型中颗粒含量占管型面积1／2以上时，称颗粒管型。此管型多由肾小管上皮细胞变性的分解产物或由血浆蛋白及其它物质直接聚集于管型基质中而形成。按颗粒的粗细又分为粗颗粒管型和细颗粒管型两种。前者充满粗大颗粒，常呈暗褐色，外形较宽，易折裂，可有不规则的断端；后者含许多微细颗粒，不透明，呈灰色或微黄色。颗粒管型的初始，多为粗大颗粒，如在肾内滞留时间较长，则粗颗粒逐渐碎解为细颗粒，形成细颗粒管型。

    正常人尿中一般不见颗粒管型，但细颗粒管型可偶见于运动后、脱水和发烧等时。颗粒管型的出现和增多，提示肾脏有实质性病变。多见于急性或慢性肾小球肾炎、肾病、肾小管硬化症、肾盂肾炎、病毒性疾病、慢性铅中毒、肾移植、急性排斥反应等。粗颗粒管型多见于病情较重者，此管型数量多且体积大。肾功能衰竭时，亦可出现宽幅的颗粒管型，在急性肾功能衰竭的多尿早期，可大量出现；慢性肾炎晚期出现时，提示预后不良。

 5.蜡样管型   是一种均一的不含颗粒及细胞成分的蜡质管型。形似透明管型，但外形宽大，质厚，易折断，折光性强，无色或带浅黄色，边缘常有深浅、大小不一的切痕，末端常不整齐，呈折断或扭曲。有时，管型整体呈分节、扭转或泡沫状。此管型多由细颗粒管型继续碎化而来，是细胞碎解的最终产物，在低渗尿及碱性尿液中亦不易分解。

    正常人尿中无此管型。如有出现，提示肾脏疾病的慢性化和严重化，表示局部肾单位阻塞及少尿、无尿，而使管型长期滞留于肾小管中。多见于重症肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭，亦见于肾病综合征、肾淀粉样变性、重症肝病、糖尿病，偶见于急性或慢性肾脏排斥反应等。

  6.宽幅管型  任何种类管型均可形成宽幅管型，但以颗粒管型和蜡样管型较常见。此类管型除具原管型特征外，比一般管型宽，有时既宽又长，多形成于破损扩张的肾小管、集合管或乳头管中。

     正常人无此管型，如出现，提示肾脏局部有严重的尿液滞留，在肾脏功能接近衰竭或患者处于昏迷时最易出现，故又名“肾衰竭管型”或“昏迷管型”，是预后不良的征兆。多见于急性肾功能不全的患者，在多尿的早期此管型可大量出现，随着肾功能的恢复，管型可逐渐减少或消失。在慢性肾功能不全时，此管型出现提示须后不良。

 7.其它管型  以上所述均为较常见的管型，还有一些偶尔可见的管型简述如下。

   ①血液管型：指血液流人肾小管后直接形成的以血液中各成分为主的管型，其基质可能是纤维蛋白。如果多量的血液呈颗粒纤维样凝固，则称颗粒状血液管型；若血液碎解后均质化，则称均质状血液管型(相当于血红蛋白管型)，两者均带暗红或红褐色。如受强酸性尿的影响，可着灰褐色。此类管型见于肾脏出血性疾病。

   ②血红蛋白管型   此管型可来自两方面，一为血液管型或红细胞管型中红细胞的碎解均质化；二为血管内溶血时，血红蛋白从血液中直接进入肾小管而形成。后者属于一般意义的血红蛋白管型，常带桔红色，见于各种溶血性疾病的患者尿中。

  ③血小板管型    弥散性血管内凝血时，可见含血小板的管型。

  ④肌红蛋白管型   肌肉挤压伤时，肌红蛋白可进入肾小管并形成管型，带淡桔红色。

  ⑤胆红素管型   管型中充满金黄色的胆红素颗粒，见于重症的黄疽患者尿中。尿胆红素定性试验常为强阳性。偶尔在同一尿沉渣中，也可见到亮氨酸和酪氨酸结晶。

  ⑥黄染管型：由于黄疽患者尿中的高胆红素，使出现于尿中的各种管型均被染成深浅不一的黄色，可通称为黄染管型，无特殊的临床意义。

  ⑦蛋白管型：颗粒管型中的一些颗粒，也可来自血浆蛋白的凝集。骨髓瘤时，可在患者尿中出现外形与蜡样管型近似的本周(Bence?Jones)蛋白管型。在全身性淀粉样变性时，亦可见到由淀粉样蛋白组成的淀粉样蛋白管型。

  ⑧类脂管型：管型中有多量的类脂颗粒，称为类脂管型。

  ⑨空泡变性管型：在并发重症糖尿病的肾病综合征患者尿中，常可见到泡沫状的空泡变性管型。这主要是由于管型中所含肾小管上皮细胞的糖原和脂肪变性、融合、脱失所致。

 ⑩窄幅管型：亦称细小管型，可见于新生儿及小儿期尿中。

 ⑾细菌管型：管型基质中充满细菌。提示肾脏实质受到细菌感染，常见于肾脓毒性疾病。

 ⑿真菌管型：管型中有念珠菌。提示肾脏受到念珠菌感染，可见于原发性或播散性真菌感染。

  二、无机成分

 （一）盐类结晶   尿中的无机成分，主要是盐类结晶和病理性结晶。这两种结晶在尿中的析出，与尿中该物质的浓度、饱和度及尿的酸碱度和温度有关。一般说来，大部分盐类结晶多无临床意义。但若在新鲜尿中经常看到草酸钙或尿酸结晶，且又常伴较多或大量的红细胞时，则应疑及尿结石的可能。 结晶的识别，除充分观察其形态特征并加以认定外，应用加温、加酸、加碱、有机溶剂等化学反应作为鉴别结晶的辅助手段，这是十分必要的。

（二）药物结晶  尿中除上述的结晶之外，还有一些难以判断的结晶，这主要是药物结晶。这类结晶，虽多无重要的临床意义，但易与其它结晶混淆而误认。尿中可见的药物结晶，主要来自磺胺类、解热镇痛剂类和放射造影剂类。

 1.磺胺类结晶   近年来，因磺胺药剂的改进，有些已难以在尿中发现其结晶。目前以常用的磺胺甲基恶唑的乙酰化率较高，易在酸性尿中析出结晶。为无色透明、长方或正方形的六面体结晶，厚度大，有立体感，散在或集束成十字或来形排列。

 2.解热镇痛剂类结晶    在服用阿斯匹林等含水杨酸盐类的药物时，可在尿中出现角柱形结晶。

 3.放射造影剂类结晶   使用放射造影剂后，可在尿中出现柬状、球状、多形性结晶，结晶可溶于NaoH溶液，不溶于乙醚、氯伤等有机溶剂。  ．