中医防治肾脏病的思路与方法

 

     肾脏疾病是临床常见病、多发病，严重威胁人们的健康和生命安全。近20年来，由于现代肾脏病学的进展，已使我们对肾小球的超微结构、分泌因子、发病机理、病理变化、治疗方法的认识大为提高，对肾小管间质性疾病发病机理的认识，尤其是慢性肾功能衰竭（CRF）非透析和替代治疗（透析、肾移植）的进展，已使CRF的疗效显著提高；过去曾被视为“不治之症”的尿毒症，其患者长期存活率和生活质量均大为改善。然而，肾脏病防治中仍存在着诸多问题，如肾小球疾病发病机理不明确，免疫抑制剂巨大的副作用，临床疗效不高；CRF早中期防治不得力，透析的非生理性，移植配型方法的不完善及供肾不足，替代治疗的不普及和昂贵的治疗费用等。因此，加强中医防治肾脏病的研究，进一步提高其防治水平和临床疗效，延缓CRF病程，提高患者生活质量，降低治疗费用，是中医肾脏病工作者面临的重要课题。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

1.优势与问题

    自江苏省中医院50年代成立“肾脏炎研究小组”以来^（1），中医治疗肾脏疾病的研究已有近50年的历史，特别是80年代以来，随着中医对肾脏病认识的深化以及临床经验的积累和实验研究的开展，其疗效及作用机制逐渐被国内外医患人员承认和接受。其中雷公藤治疗肾小球疾病，大黄和冬虫夏草治疗CRF，得到了广泛的运用和深入的研究。这为我们进一步的研究工作奠定了基础。

    在肾小球疾病中，病理类型为微小病变型和轻、中度系膜增生型，肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂有良好的治疗效果，但对病理类型为膜型肾病、膜增殖性肾炎、局灶节段性肾小球硬化则缺乏明显的疗效。而抗凝、抑制血小板聚集或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）虽然能减少尿蛋白排泄，但却不能对其发病机理起抑制作用，也不能改善其病理变化，是一种非特异性的治疗。中医药虽然不能对微小病变型和轻、中度系膜增生型肾病综合证（NS）治疗起主导作用，但却能减轻激素和免疫抑制剂的副作用，并能增强其疗效，中西医结合治疗NS的疗效优于单纯的激素或免疫抑制剂。而对于病理类型为膜型肾病、膜增殖性肾炎、局灶节段性肾小球硬化的肾小球疾病，中医药通过活血散结、健脾补肾、清热化湿等治法达到减少尿蛋白排泄，缓解肾脏病理损害的目的。

    肾小管-间质性肾病是一类常见肾脏病，特别随着中西药物的广泛运用，其发病率逐年升高，是CRF的重要病因，占其原发病的1/4。大量的研究表明，在肾小球疾病中，肾小管间质病变较肾小球病变更密切相关于肾功能损伤和预后。目前肾小管间质病变在进行性肾脏病损伤中的重要性已为越来越多的国内外学者所重视。虽然糖皮质激素、ACEI对间质性肾病有一定的治疗作用，但许多原发病并不是这两类药物的适应症，而活血化瘀、清热解毒类中药对间质性肾炎有良好的治疗作用，因此可以减轻肾脏损害，改善预后^（2）。

    CRF是各种肾脏病后期的表现，加强CRF的防治是国内外肾脏病学界的共同愿望。对尿毒症前期的患者，西医以低蛋白饮食加必需氨基酸（或酮酸）疗法为主，并辅以各种对症治疗。不可否认，这种治疗方法对患者有一定的治疗作用。但是，不可避免地存在着极大的被动性。对CRF进行早期透析治疗，则暴露了对CRF早、中期防治的无能为力。中医以辩证治为原则，以健脾补肾、活血化瘀、通腑泻浊等为治法，不仅可以降低血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）等代谢产物，缓解症状，改善生活质量，而且可以改善肾功能，延缓病程。大量实践证明，其临床疗效明显优于以营养疗法为主的西医保守治疗。CRF并发症的产生与发展和肾功能的下降密切相关，随着肾功能的改善，并发症相应地减轻或易于控制，而中医对CRF并发症的治疗亦有一定疗效。不论内科治疗效果如何，CRF患者最终仍不可避免地需要替代治疗。透析和肾移植改变了部分患者的预后，但并未解决CRF的所有问题，这些治疗方法给患者造成了巨大的精神负担，昂贵的治疗费用使国家、单位、个人不堪重负。实践证明，发挥中医优势可解决存在的问题。例如，冬虫夏草、雷公藤可以替代硫唑嘌呤，与环孢素A和泼尼松联合应用于肾移植临床，这两味中药无硫唑嘌呤的副作用，不抑制骨髓，对白细胞影响较小，保持了患者一定的抗感染能力，有利于提高肾移植患者的存活率^（3）。

    中医治疗肾脏病有一定疗效，但也有许多问题需进一步研究。例如，对原发性肾小球疾病（如慢性肾炎、肾病综合征等）和继发性肾小球疾病（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、良性小动脉性肾硬化症等），中医尚缺乏行之有效的治疗措施，甚至尚未见到中医治疗小血管性肾炎的临床或实验报道；雷公藤治疗肾小球疾病有一定疗效，但有许多副作用，限制了其临床应用，是否还有其他具有雷公藤的治疗作用、而无雷公藤的副作用中药代替雷公藤用于肾脏病的防治；对雷公藤、大黄、冬虫夏草等单味中药的研究较多，而肾脏病临床表现复杂，治疗仍需辨证论治，目前尚缺乏对肾脏病理、法、方、药的系统研究；透析和肾移植是肾脏病后期不可避免的选择，中医如何配合其治疗，以提高其治疗水平；中医治疗肾脏病的疗效机理需借助现代高科技的手段进一步阐明。

2.方向与原则

2.1以提高临床疗效为目的  提高临床疗效是中医肾脏病研究的首要问题，是中医肾脏病立足和发展的根本。尽管中医治疗肾脏病有一定的临床疗效，但我们必须承认中医治疗肾脏病的临床疗效还不高。之所以有许多野肾病医院、野肾病治疗中心，就是因为有部分病人在一些正规医院治疗效果不好，有病乱投医，并被其广告所迷惑所致。中医经历数千年的发展，有完善的理论体系和丰富的临床实践，而近50年的研究为我们积累了丰富的经验，这是我们研究工作的基础。效仲景“勤求古训，博采众方”，把古人和别人对此病的认识和经验，努力发掘，并加以整理提高，以此为指导，进行遣方用药，在临床上反复验证，筛选、制定出行之有效的方剂，再应用于临床并加以研究。

2.2  立足于继承，努力创新  正如毛泽东同志所说：“中医药学是一个伟大宝库，应当努力发掘并加以提高”。尽管工作在中医药领域的医药科技人员为中医药事业付出了巨大的艰辛和努力，然而我们必须承认我们对中医药传统知识的掌握并没有达到令人满意的水平。因此仍有必要加强对传统中医知识的掌握，这种传统中医知识决不仅限于中医基础知识，而应包括中医最深刻、最精髓的理、法、方、药系统知识。把这种知识应用于临床，不断探索，及时总结。然而，仅有继承是不够的，我们不仅要创造新的治疗方法，而且要创造新的理论。中医肾病要发展，要现代化，不能只沉缅于浩瀚的继承任务之中，也不能只满足于原有基础上的修修补补，而是要冲破中医药学术观念中某些理论上的不足之处，有所创新。要敢于在自我否定中不断地完善自己。要放开手脚，积极吸收、大胆引进现代科学技术知识与方法来充实自身，进而做到有所发现、有所发明、有所创造。须知，创新性的一项突破就可能开拓出一片新的领域，为中医肾病事业获得一块更大的生存与发展空间。只有不断地走出封闭的、固有的圈子，在改革中求进步，在创新中求发展，才能跟上历史前进的步伐，创造出新的业绩。从历史上看，无论是张仲景的六经辨证、金元时期的四大派，还是明清时期的三焦辨证和卫气营血辨证，无不推动了当时医学的发展。解放以后虽然我们在中医肾病学领域取得了不少成绩，但是在理论和临床方面没有重大突破，特别是没有理论的创新制约了临床疗效的提高。因此，创建新的理论体系已成为中医肾脏病学界乃至整个中医学界当前面临的迫切任务。

2.3 利用现代科技成果和手段，保持自身优势  以现代物理学、分子生物学、自动化技术、生物工程、空间技术等为代表的现代科技革命的浪潮汹涌澎湃，席卷全球，并已成为改造自然、社会和人类的空前巨大的力量。科技革命正改变着人类的生存环境、生活方式和思维方式。中医肾脏病面临着新技术革命的机遇和挑战。发展才是硬道理。传统中医肾脏病只有主动迎战、积极出击，尽快实自身现代化才能求得生存与发展。近十余年来，生命科学发生了重大变化，特别是分子生物学的突飞猛进及其技术的不断成熟，并迅速渗透到包括肾脏病学在内的医学科学各个领域，使之面貌日新月异，例如促红细胞生成素、心房肽、内皮素及诸多生长因子，使得对许多肾脏病的认识和治疗发生了根本性的变化；其他如细胞生物学、免疫学、医学工程学的发展，强烈地冲击着肾脏病学的许多传统观点，同时又赋予它博大精深的新内容。中医和西医是两个不同的理论体系，说理方法不同，但研究对象是相同的，二者并不矛盾。所以，中医肾脏病研究要借助现代科技特别是现代医学对肾脏病的新认识和新观点，开拓思路，指导科研和临床，提高疗效。只有既符合中医理论，又符合西医观点，同时又有较高疗效的治疗方法，才能经得起时间的考验，才能被普遍接受。

    中医肾脏病的防治必须把握该学科的发展方向，从突出中医特色出发，发挥自身优势，充分利用现代科学技术，全方位、高水平地发展中医肾脏病事业。中医肾脏病防治不是中医的西医化，它是以继承和发展中医肾脏病为目的，在中医理论指导下，引进和吸收多学科的最新技术和方法，探索其规律，揭示其本质，把中医肾脏病的发展推向新的历史阶段，使其保持丰富的中医药内涵，又成为更加系统化、条理化、规范化、科学化的先进医学科学体系，为人类的医疗健康事业作出贡献，这是中医药科研必须牢牢把握的学科发展方向。丢掉中医药特色，中医肾脏病防治就成为无源之水，无本之木；而放弃现代科学技术的引进和吸收，中医肾脏病防治只能是一句空话和笑谈。

3.内容与方法

3.1临床研究

3.1.1中医肾脏病病名、病因、病机学说的研究  目前我们在临床诊断中采用中西医两套诊断方式下临床诊断，有时还强调二者的对应性，如尿路感染相当于中医的淋证、慢性肾炎相当于水肿或腰痛、慢性肾衰相当于虚劳或关格等。事实上二者在许多情况下并不对应，如淋证的特点是尿痛，而无症状性尿路感染则无尿痛；慢性肾炎有时仅表现为尿检的异常或高血压，而无水肿或腰痛的表现；慢性肾衰除有虚的表现，往往同时拌有实的症候，在一般情况下不会同时出现呕吐和癃闭。是否可用肾劳代替虚劳，或用肾浊概括慢性肾衰，等等。这些肾脏病如何按照中医规律进行命名，是中医肾脏病研究的一个重要内容。

    肾脏病的发病除传统内因（正气）外因（外感六淫、七情内伤、饮食劳倦）学说之外，还有许多独特致病因素，如药物伤肾、基因易感性和基因致病性肾脏病，也许有人会说基因相关性肾病可用内因学说解释、药物伤肾可用外因学说解释，问题是同胞姐妹兄弟中在相同的情况下为什么有的发病有的不发病，用了相同的药物是否发病也不完全一致。肾脏病的病机也发生了变化，如慢性肾炎脾肾阳虚证减少、气阴两虚证增多，NS使用激素后病机呈现规律性的变化，CRF虚实夹杂。肾小球疾病中湿热是其主要的致病因素^（4）。

3.1.2中医肾病辨证、治法、方药的研究  在临床研究中，我们必须把握中医肾病独特的辨证规律，并认清其本质，这样才能把握好治疗的方向，如慢性肾炎、CRF辨证分型具有本证、标证的临床特点，气阴两虚证在慢性肾小球疾病中占有重要地位。同时要利用科技手段对其进行现代化研究。另外，我们还要作到辨证与辨病相结合、辨证与肾脏病理变化相结合。治法准确与否是治疗成败的关键，中医肾脏病有独特的治法，需要认真研究，常见的治法有：益气养阴法、健脾补肾法、温肾活血法、益肾泄浊法、疏滞泄浊法、从肝论治法、从肺论治法、外敷法、水浴法等。有效方药的研究包括经验方和单味药，对行之有效的经验方，我们要认真总结其用药规律，并探讨其作用机制；我们希望能找到象大黄、冬虫夏草、雷公藤这些治疗肾脏病有效的单味中药。

3.2 实验研究  肾脏病发病机理十分复杂，它不仅需要解释肾脏病患者的临床症状，而且需要解释肾脏病病程进行性发展的内在原因，因而有人先后提出了一些理论和学说，对这些理论和学说进行综合分析，对肾脏病的发病机理有了比较全面的认识。在实验研究中，利用这些学说和最新研究进展进行设计，有助于对中医药治疗肾病机制的解释。例如，肾小管的高代谢状态是CRF进行性发展的重要环节之一。南京军区总医院在CRF动物模型的离体灌注肾实验中证明，大黄能抑制肾小管细胞的高代谢状态，延缓CRF的进展^（5）。近年的研究表明，肾小管间质病变比肾小球病变更密切相关于肾小球疾病的预后，防治肾小管间质病变对防治肾小球疾病的肾功能下降具有重要意义。实验证明，清热解毒、活血化瘀中药具有减轻间质炎症和纤维化的作用。

    在CRF发生发展过程中，很重要的病理生理学改变是残余肾组织过度代偿性增生和肥大及功能亢进，最终导致肾小球硬化。肾小球硬化是多种原因引起的肾小球损伤后出现的共同转归，是肾功能衰竭的主要病理基础。各种肾小球损伤的进行性恶化和发展，均可导致肾小球硬化。虽然肾小球硬化可因坏死后纤维化、血浆蛋白沉积以及其他特殊的蛋白物质沉积引起，但多数是由系膜细胞（MC）增生、系膜基质增多和毛细血管基底膜增厚造成的。肾小球内MC增生和细胞外基质增多是多种肾小球疾病肾小球损毁、硬化过程中的主要表现。多种刺激因素可导致MC增生，增生的MC可分泌多种细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8、TNF等，这些因子以自分泌、旁分泌的形式影响MC的生物活性，促进MC增生，促进病变的持续进展，最终导致肾小球硬化、间质纤维化。中药肾衰宁具有抑制MC增殖及其自分泌细胞因子IL-1的作用，肾衰宁通过抑制MC和其自分泌因子IL-1以防治肾小球硬化的发生、发展，以达到防止CRF、延缓肾功能进行性恶化的目的^（6）。

综上所述，现代科技，特别是现代医学的发展及其在肾脏病学中的应用，为中医防治肾脏病的研究提供了新的思路和高科技的手段，在这些理论和技术手段的帮助下，中医防治肾脏病的研究有望提高到一个高水平。

参考文献

1.邹燕勤.一代名医邹云翔教授.第十二届全国中医肾病学术会议论文汇编1997；1～4。

2.林琼真，于洁，邓英辉,等.丹参注射液对大鼠梗阻性肾间质纤维化的保护作用.中国中西医结合肾病杂志，2003；4（2）：71-73。

3.郭兆安.慢性肾功能衰竭的中西医治疗.第一版，北京：中国中医药出版社1996：410-411。

4.常克，吕斌，钟柏松，等.蛋白尿的肾毒性与湿热伤肾的相关性及证治探讨.中医杂志，2002；43（1）5-7。

5.黎磊石，刘志红，张景红，等.大黄延缓慢性肾衰的临床及实验研究.中国中西医结合杂志，1991；11（7）：392-393。

6.刘铜华，叶传惠.肾衰宁对体外培养的肾小球系膜细胞增殖及其分泌细胞因子白细胞介素-1的影响.中国中西医结合杂志，1999；19（5）：299-301。