慢性肾衰并发神经系统损害

1977年杨任民等报道未经透析的慢性肾衰尿毒症患者中，82%有神经精神症状，56%患者的神经精神症状发生于肾损害后两年以内。北京大学第一附院肾内科报道63例氮质血症及尿毒症患者，有中枢神经受累的症、证者37例，占58.8%，有周围神经受累的症、证者34例，占54%；肾功能减退1年内出现中枢神经及周围神经受累的症、证者分别占60%及58.7%。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

慢性肾衰的神经系统损害的发病机理迄今仍不十分明了，可能是多种因素综合作用的结果：

（1）毒物潴留、中毒：大多研究工作表明某些毒物在患者体内蓄积、中毒引起，引起了中枢及周围神经病变。于神经系统受损早期，予以充分有效的透析治疗可使神经病变减轻，成功的肾移植，可使神经病变大为减轻甚至完全消失。小分子量毒物及其代谢产物在肾功能不全时，排出减少并在体内蓄积，抑制了参与脑细胞正常代谢的酶系统，使其反应速度减慢，从而致病。这些小分子量毒物包括：尿素、肌酐、肌酸、肌醇、酚酸、吲哚酸、胍类、二甲胺、胆胺、硫酸盐、b?羟丁酸等。中分子量毒物在血中蓄积，引起脑及周围神经病变。可能的机制是血清内异常的中分子量物质抑制Na⁺-K⁺-ATP酶的活性，使静息电位降低，膜除极过程变慢，因而延缓神经冲动的扩散。大分子毒物潴留亦可致病，如慢性肾功能不全患者血液透析时，随着血浆PTH浓度升高，运动神经传导速度逐渐减慢，故推测PTH潴留与周围神经功能障碍有关。

（2）其他因素：慢性肾功能不全时常并发下述情况，均与脑及周围神经病变的发生与加重有关：①代谢紊乱：包括电解质紊乱（低钠或高钾血症、高钾血症、高镁血症、高钙血症）、酸中毒或碱中毒、水代谢紊乱（水潴留或脱水）、高血糖或低血糖；②血液透析有关的并发症：包括透析所致的平衡失调综合征或铝中毒所致的铝性脑病；③高血压或脑血管痉挛：引起高血压脑病、脑血流减少、脑出血或蛛网膜下腔出血；④多种营养物质缺乏（如蛋白质、维生素或微量元素）缺乏：可使周围神经发生脱髓鞘病变、神经传导速度减慢以及脑病变；⑤酶活性受抑：慢性肾衰患者血中存在一种红细胞转酮活性抑制物，可抑制转酮酶，导致硫胺代谢异常，使中枢及周围神经的髓鞘发生退变，继之轴索变性，使神经传导速度减慢；⑥药物积蓄中毒：引起神经系统损害。

的临床表现

（1）精神症状：慢性肾功能不全时易疲乏，患者注意力不易集中，表情淡漠或易激动，易怒、记忆力减退、定向力减退、思考缓慢、反应迟钝，工作效率降低，随着肾功能减退而加重。重症可出现精神错乱、幻觉、幻听、幻视或妄想，强迫性恐怖感（如面对死亡恐怖）、人格分离。严重者出现嗜睡。

（2）意识障碍：重症肾功能不全患者可出现意识障碍、嗜睡、谵妄、木僵以至昏迷。肌张力增高呈去皮质状态（上肢肘腕曲区、下肢伸直）或去大脑强直（上下肢均伸直、手内翻）。

（3）抽搐：可出现肌阵挛、晚期出现强直-痉挛发作，慢性肾衰血液透析患者可因平衡失调综合征出现恶心、呕吐、头痛、抽搐或癫痫发作。

（4）不自主运动：①扑翼震颤：此为代谢性脑病的特征性症状，可于脑病早期出现，表现为两上肢伸直，腕关节屈曲，五指分开，手指左右不停摆动，动作快而无节律，似鸟振翅欲飞之状。下肢亦可出现类似上肢之震颤。于扑翼性震颤出现之前常出现振幅不规则的震颤，可与扑翼性震颤交替出现。②肌阵挛：肌束、肌群或某肢体的一侧或两侧肌肉突然出现急速、不规则的肌肉抽搐，为代谢性脑病常见症状。

（5）其它脑症状：如单瘫、偏瘫、失语、截瘫、上升性麻痹、共济失调等。

（6）颅神经及脑干症状：如嗅神经引起的幻嗅、嗅觉丧失；视神经病变引起的视力减退、视野却如、偏盲、视力丧失（即尿毒症性黑朦）、复视、眼外肌瘫痪、眼球震颤等；面神经病变可引起面肌力弱、舌肌力弱等。

（7）脑膜症状：出现头痛、颈部抵抗和阳性Kerning征等脑膜刺激征。

（8）周围多神经病：周围多神经病多出现在中枢病变之前。下肢更著，表现为远端、对称性感觉神经异常，呈袜状分布。“不安腿综合征”是早期表现，患者小腿有难以形容的不适感、蚁走感、酸痛胀痛，晚间出现，活动或步行后症状可消失。常伴运动神经传导速度减慢和肌震颤。有些患者感双足灼热，称“烧灼足综合征”，多出现于不安腿综合征之后。病情发展可出现振动觉减低、跟腱反射和膝腱反射消失，继而出现肌萎缩、近端肌无力、重症出现四肢瘫痪。

（9）植物神经紊乱：表现为瞳孔缩小、唾液稀薄且少，口干，心动过速或缓慢，皮肤多汗或干燥等。

与高血压脑病相鉴别  慢性肾衰常合并高血压，当血压急剧升高时，脑的小动脉痉挛并产生脑水肿症状（头痛、呕吐、视乳头水肿等颅压增高症状）。有抽搐、偏瘫、昏迷等症状与脑血管病相似。检查见视网膜动脉痉挛、脑脊液压力增高或呈血性。一般于1-2日后恢复正常，不留任何后遗症，但有再发倾向。继发脑出血者可致死或留有严重的后遗症。

防治

目前尚无肯定有效的方法治疗慢性肾衰时发生的神经系统损害，可能有效的防治措施如下：

（1）血液透析：充分的长程血液透析可使神经系统受累的症、征渐趋稳定、逐步改善，轻者可完全恢复正常，但病情严重者则难以恢复。主张尽早透析，以防透析过晚，因神经病变严重而难以恢复。对于初始透析的患者主张短透、频透以防平衡失调综合征，避免应用低钠透析液以防止血液渗透压降低过快，避免用软化水透析而采用反渗水透析，使透析液内铝含量小于10mg/L，禁服氢氧化铝，以及应用去铁胺驱铝则可避免和治疗由于铝中毒引起的铝性脑病。腹膜透析疗法对大、中分子毒物的清除效果较常规血液透析疗法好。

（2）肾移植：成功的肾移植可使血中中分子量物质明显减少，直至正常，神经系统病变减轻，脑电图恢复正常。

（3）支持治疗：注意纠正营养不良，补充必需氨基酸及相应酮酸，补充微量元素及维生素。应注意纠正可逆因素，如电解质紊乱、脱水、酸中毒、高血压及心力衰竭等。

（4）避免药物毒性：如苯妥英钠、氨基甙类抗生素应根据肾功能减量，以避免药物潴留中毒引起神经系统并发症。

（5）对症处理：抽搐癫痫发作时予以安定注射有效，但其作用时间短，需同时用长效抗癫痫药物以防再发。