肾脏病理与微观辨证??王永钧

一、辨证及其对治疗的重要性
辨证论治是中医诊治疾病的特色和优势。证，又称证候，能确切揭示病证发生的部位、病邪的性质、机体损伤的程度和功能状况。辨证，就是辨别、认识、分析和判断证候，应用中医理论对四诊所收集的临床资料进行去粗取精、去伪存真的分析，然后对具体条件下病证的本质，如病因、病机、病性、病位、病势等作出判断，从而为治疗提供正确依据。可见，中医的辨证论治较之对症治疗，不仅在认识疾病的广度和深度上，而且在疗效上，都具有显著的优势。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安
由于证是疾病运动中的中心环节，是在具体的人和具体的时间相内的特殊本质的反映，具有个体化和特殊化，所以辨证也是论治的重要依据。如果审证有误，必然会导致误诊，进而对论治带来系列的不良影响。首先，影响了疾病的早期治疗。“上工治其萌芽……下工救其已成，救其已败”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“气有余，则制其所胜而侮所不胜；其不及，则所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”，“务必先安未受邪之地，”可见辨证有误，往往导致治疗时机的丧失。其次，影响治病求本。“本者，原也，始也，万事万物之所以然也”，“澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂。无非求本之道”，若辨证有误，不能及时审察疾病的根本原因，主要矛盾和关键环节，必然影响治病求本。第三，影响机体的动态平衡。“以平为期而不可过”是《素问.六元正经大论》对治疗提出的要求，如“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之……寒者热之，热者寒之”，“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九，谷肉果蔬，食养尽之，无使过之，伤其正也，如辨证对正邪交争的虚实，寒热不能作出相对正确的判断，治疗的“以平为期”势必难以实现。第四，影响治疗的先后缓急。“病有盛衰，治有缓急，……病有远近，证有中外，治有轻重”，若辨证对具体的人、病情、时相的主要矛盾判断上失误，则可导致“前后不循缓急之法，虑其动手便错”。
二、对近代中医辨证的新挑战
现代科学的发展，已经促使医药科学发生了日新月异的变革和更新，使人们对疾病的发生原因、病理变化以及机体在特定病因、病理状态下的功能改变和临床表现，认识较以往任何时期都更为清晰和细致。与此对应，人们对治疗目标亦发生了深刻的变化，以水肿为例，开始的中医治疗仅以消除水肿为治疗目标，但对于肾炎、肾病，目前人们要求消除水肿症状外，还要求尿蛋白、尿红细胞转阴，血压稳定，肾功能改善等等。因此，随着科普知识的提高。生活水平等改善，人们对医疗的要求已今非昔比，仅仅依靠传统四诊所收集的资料来辨证论治已远远不能满足医疗需求。
整体观是中医的特色之一，《类经＆#8226;脏象论》曰：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”在科学未臻发达的古代，对内在脏腑疾病的诊察往往通过藏象学说，察其外而知其内，已十分可贵，但是疾病的表现由内而外往往需要一个过程，只有随着时间的推移其症状/形象，才能由隐匿至显现；在科学发达的现代，通过先进的仪器、设备、技术等，对不少疾病已经能直接观察内在的改变，从而缩短了由内而外这个逐步显现的过程，为及早治疗争取了宝贵时间，也拓展了中医“四诊”视野。因此，只有在整体观指导下的辨证、囊括了宏观与微观证据，这样才能使辨证更为准确。如果我们不利用这些现代科技所带来的资料，将会丧失许多辨证依据、影响辨证的精确性，从而阻碍了中医辨证论治特色与优势的发挥。
三、肾脏病理与微观辨证
近代学者把利用现代科学手段获知的信息，结合传统中医“四诊”、中医理论，进行研究、分析、验证、判断，以深化对疾病证候的认识，然后将其作为治疗时立法、组方、选药依据的方法，称为“微观辨证”。如1985年的南京“慢性原发性肾小球疾病”辨证方案，将血尿素氮、肌酐增高作为湿浊的微观辨证依据；将尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量增高及血液流变学检测的高粘血症作为“血瘀”的微观辨证依据，等等。以上均是近代中医肾病工作者在肾病微观辨证上所作的探索。
微观辨证也需要随着时代变迁和科学进步而不断发展的。有些肾病、特别是在其早期阶段，患者往往缺乏明显的主观症状与客观表现，其证候辨别有时候往往只能通过肾脏病理获得。因此随着肾活检的普遍开展，就肾脏病而言，肾病理已成为肾病微观辨证比较精确而又可靠的依据，具有不可低估的参考价值。我们认为，可将免疫介导所致的肾脏细胞增殖、间质炎细胞浸润、与大/小细胞性新月体形成纳入“肾病风湿证活动”的微观辨证参考指标；将肾小球毛细血管内微血栓和血栓样物质的形成、基底膜断裂、毛细血管襻的闭塞或扩张等纳入“肾络瘀痹”的微观辨证参考指标；将球囊粘连、肾内疤痕形成、细胞外基质积聚于肾小球节段硬化等纳入“肾微?积”的微观辨证参考指标；而将病理上组织肾单位的减少纳入“肾虚”的范畴。（图略）
我们所提出以上的病理辨证参考指标，均是通过了临床实践与治疗来反证的（已有相关文章发表，此处不做赘述）。以肾病风湿证为例，中医对于现代炎症的阐释可以从两个方面来看，对于感染引起的炎症，譬如上呼吸道感染、肠道及泌尿系感染、皮肤感染等等，多可归属于风热、湿热、热毒之邪侵袭；而对免疫介导引起的炎症则以风湿活动来诠释。我们认为风湿内扰是慢性肾病的一个重要病因。当风的开泄之性干扰肾的封藏职能，则使肾所封藏的精微随尿泄漏。风湿内扰又是慢性肾病迁延不愈的重要因素，久病正虚，易感风邪且稽留不去，湿性黏腻、停滞、弥漫，当风湿合邪，侵人多隐缓不觉，病程较长，缠绵难愈。风湿内扰也是慢性肾病加速进展的主要因素，风性善行而数变，湿性缠绵而停滞，在疾病慢性过程之中隐伏着活动性因素，导致病情在毫无察觉之中进展。因此，结合慢性肾脏病的风湿内扰理论与临床，将肾病理的部分活动性病变、并通过祛风除湿药中药、或慢作用抗风湿药（西药的激素、免疫抑制剂）可改善的病理改变，作为肾病风湿证的微观辨证参考指标，是完全可行与合理的。风湿内扰会导致肾虚与血瘀证的加重，风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的职能（肾风、肾虚）→久病入络，久闭成痹，导致肾络瘀痹及肾内微?积形成（肾痹）→由体及用，肾的各种气化功能进一步衰减和丧失（肾劳）→病证进展，终致溺毒，甚而累及肾外多个器官；同样，在肾脏病理的微观辨证上也可以体现出以上由体及用，最终导致肾纤维化、肾单位减少的结果。
应当指出，肾脏病理的“微观辨证”是一项十分严谨的科学工作，目前仍存在着不少误区，譬如有观点认为肾病理改变“诸如系膜细胞增殖、细胞外基质增加、新月体形成、小管萎缩、间质纤维化以及小血管病变等,凡此皆可作为微观辨证之‘血瘀’证的内容”、“肾小球系膜增生、纤维化、硬化、玻璃样变、球囊粘连、肾小管萎缩及间质损害都符合瘀血的特点”、“具有肾小球内新月体形成，或出现部分肾小球硬化，或中度、重度系膜增生等都可用活血化瘀药物”等等，但以上观点并没有在临床上得到实践的反证。所有的微观辨证，都只能建立在确实的证据之上，要有临床与病理的相结合，要有相应的中医理论支持，同时要有临床治疗的反证，需要不断地加深认识并在临床加以验证后，才能提出。肾病理的确可以借用来拓展传统“四诊”范畴，但绝非可以解决所有问题，必须紧密结合临床才有实际意义。同时，我们也认识到，并非所有的病理现象均可以被借用到肾病的微观辨证中来，还需要广大肾病工作者通过不断地实践来加深认识，进一步发展、深化与完善肾脏病理的微观辨证。
以上仅是一家之言，供同道研究参考，并欢迎探讨！
四、辨证例举（略）
案例一：
赵××，女，43岁。
2007年4月因“眼睑浮肿伴乏力3月”就诊，伴腰酸、纳差。BP120/60mmHg，Scr141umol/L，Bun9.4mmol/L，UA440umol/L，尿检蛋白++、红细胞+++，空腹血糖5.9mmol/L、餐后二小时血糖12mmol/L，24小时尿蛋白定量2.76g，Ccr49.8ml/min、eGFR37.6ml/min。
临床诊断：慢性肾炎，肾功能不全，CKD3期。
肾病理显示：共30 只肾小球，其中球性硬化24 只，节段硬化5 只，剩下1个小球中重度系膜基质增多。间质片状纤维化，多灶性淋巴细胞、单核细胞浸润，肾小管片状萎缩。小血管壁增厚伴透明变性。免疫荧光：IgA+~++。（图略）
病理诊断：IgA肾病（增生硬化性肾炎）
辨证及治疗：脉细，苔薄，辨证肾气阴两虚、脉络瘀痹、伴风湿内扰。除予以蛋白饮食合α-酮酸（开同）治疗，ACEI/ARB、达利全控制血压，拜糖平、控制血糖外，中药以益肾养血消?积为基础，间歇加用祛风除湿的雷公藤多苷治疗。治疗后血糖控制在正常范围，3月后首次肾功能Scr降至正常，以后持续波动在104~125umol/L之间，尿蛋白波动在+~++、尿红细胞+，最近复查Scr119umol/L、Bun9.6mmol/L，空腹血糖5.57mmol/L、餐后血糖8.64mmol/L，尿常规蛋白++、红细胞+。
案例二：
罗××，女，39 岁。
2001 年底起病，至我院初诊时已病延七月，主诉开始时头昏、乏力，晨间有泛恶，血压190/120mmHg，尿蛋白+~+++，红细胞0~2/HP，血肌酐139μmol/L，在当地医院应用苯那普利片、硝苯地平缓释片、可乐定片，使血压降至140/90mmHg，头昏、泛恶改善，但仍乏力，尿有泡沫，唯血肌酐仍持续增高，乃转我院。查尿蛋白定量0.52g/24h，Scr139~148~168μmol/L，UA451μmol/L，GFR 41.07ml/min/1.73 m2，心超示左心室扩大。
临床诊断：慢性肾炎，肾功能不全，CKD3 期。
肾病理显示：共32 只肾小球，其中球性硬化22 只，节段硬化1 只，其余小球系膜细胞轻度增生，系膜基质中重度增多。间质片状纤维化，有多灶性淋巴细胞、单核细胞浸润，肾小管多灶性萎缩。小血管壁增厚伴透明变性。免疫荧光：IgA+~++，分支状在系膜区弥漫性沉积，C3+，余阴性。（图略）
病理诊断：IgA 肾病（球性硬化与节断硬化共占71.87％）。
辨证及治疗：脉细，苔薄，当时辨证肾气阴两虚伴有风湿内扰，除低蛋白饮食，α-酮酸（开同）治疗外，予复方积雪草2 号方，继服苯那普利片、硝苯地平缓释片、可乐定片，并加碳酸氢钠口服治疗。病情逐步好转，血压110~120/80mmHg，尿常规基本阴性，Scr89μmol/L，BUN9.7mmol/L，UA399μmol/L，血WBC6900，N65.5%，Hb116g/L，PLT20.7 万。以后坚持服药，降压药主要以苯那普利片及硝苯地平缓释片为主，复方积雪草2 号方渐减至2 天服1 剂，后改复方积雪草1 号方间日服。至今观察已6 年余，精神好，无不适，体重增加，尿检阴性，Scr波动在93~123μmol/L 之间，GFR 69.4ml/min/1.73 m2。
案例三：
叶某××，女，44 岁。
2000年4月6日因“反复腰酸半年浮肿1周”第1次入院。患者腰酸乏力，浮肿，无肉眼血尿、皮疹、关节痛，无尿频尿急尿痛,尿检蛋白(++)~(+++)、红细胞(++)~(+)、白细胞(-)~(+)，体检血压150/90 mmHg，双下肢轻度浮肿，余未见明显阳性体征。
实验室检查：血常规Hb159 g/L，WBC 11.5×109/L,PL 130×109/L，尿常规Pro(++),RBC 7~8/Hp,WBC 2~3/Hp,尿红细胞形态多形,尿蛋白提示混合性蛋白尿(Alb 200 mg/L,IgG 48.3 mg/L,β2微球蛋白0.31 mg/L),尿NAG 32.7 u/g cr,尿渗透压646 mOsm/kg,24 h尿蛋白定量1.84 g,Ccr 76.6 ml/min,血Cr 81.7μmol/L,BUN 4.8 mmol/L,Tp 63 g/L,Alb 37 g/L,TC 5.64 mmol/L,TG 1.52 mmol/L,ALT 26 IU/L,TBIL 11.9μmol/L,GLU5.3 mmol/L,血IgA 6.37 g/L,IgG 8.9 g/L,IgM 2.45 g/L,C31.06 g/L,ANA谱阴性,乙肝三系阴性。双肾B超:左肾10.7 cm×5.5 cm×5.0 cm,实质1.5 cm,右肾10.6 cm×5.0 cm×4.5 cm,实质1.5 cm;ECG、胸片无殊。
临床诊断：慢性肾炎，CKD1期。
肾病理显示:光镜下见6个肾小球,1个可见环型纤维细胞性新月体,余见弥漫节段性系膜细胞轻度增生,系膜基质轻度增多。肾间质小灶性纤维化,小灶性淋巴细胞、单核细胞浸润,个别肾小管轻度萎缩,小血管未见病变。荧光下见12个小球,IgA
(+++)系(分枝状)弥,IgG(+)节,IgM(+)系(分枝状)弥,C3(-),F(-)。电镜:副系膜区块状电子致密物,部分足突融合,基底膜未见病变。（图略）
病理诊断:IgA肾病(系膜增生)。
辨证及治疗：腰酸乏力，浮肿，尿中泡沫增多、尿蛋白定量1.84g，舌淡红苔薄脉细滑，辨证为肾气阴两虚伴有风湿内扰，予以雷公藤多苷片20~10 mg/次、每日3次，及洛汀新降压护肾治疗，药后血压正常、尿检转阴，用药约3月后自行停药，但之后持续半年尿蛋白(-)~(±)，尿红细胞(-)~少许/Hp。
2001年11月15日因受凉后“腰酸再发伴发热少尿4 天”再次入院。伴少尿伴胸闷腹胀，当地速尿利尿治疗后无改善，继而出现无尿、血肌酐迅速上升至600μmol/L。T 37℃,血压130/70 mmHg,咽红, ,心肺(-),腹软无压痛,双肾区叩痛(+),双下肢轻度浮肿。
实验室检查：血常规Hb 121 g/L,WBC 17.0×109/L,中性85.4%,淋巴8.0%,单核5.8%,嗜酸细胞0.6%,PL 158×109/L,尿常规Pro(++++),RBC(++),WBC(+),尿NAG 74.6 u/g cr,24 h尿蛋白定量4.17 g,血Cr848μmol/L,BUN 17 mmol/L, Tp 50 g/L,Alb 27 g/L, TC4.16 mmol/L,TG 1.03 mmol/L,ALT 7 IU/L,TBIL 5.4μmol/L,GLU 5.5 mmol/L,血IgA 5.54 g/L,IgG 19.0 g/L,IgM1.48 g/L,C30.75 g/L,ANA谱阴性,ANCA、抗肾小球基底膜抗体、流行性出血热抗体阴性。双肾B超:左肾12.3 cm×6.0 cm×5.8 cm,实质2.0 cm;右肾12.0 cm×6.3 cm×5.6 cm,实质2.1 cm。
临床诊断：IgA肾病，慢性肾脏病急性肾功能衰竭
肾病理显示：光镜下见25个肾小球9个小球球性硬化,1个节段硬化,8个小球可见大型新月体(5个细胞性、3个细胞纤维性新月体),部分呈环型,2个小球可见节段性细胞性新月体,弥漫性系膜细胞重度增生,节段性毛细血管内增生,伴中性白细胞浸润,系膜基质增殖,袢开放不好,可见节段性纤维素性渗出。肾间质区域增宽、水肿,弥漫性淋巴细胞、单核细胞、中性白细胞、嗜酸性白细胞、浆细胞浸润伴局灶加重,部分肾小管浊肿、空泡变性、脱落,肾小管上皮细胞有再生,个别小血管增厚。荧光下见3个小球,IgA(+)系(分枝状)弥、毛节,IgG(-),IgM(+)节,C3(+)系(分枝状)弥、毛节,C1q(-),F(-)。电镜:系膜区重度增生,基质增殖,足突广泛融合,微绒毛化,系膜区少量雾状电子致密物,基底膜未见病变。（图略）
病理诊断：(1)IgA肾病伴新月体形成(40%)及局灶节段硬化(球性硬化36%)；(2)急性间质性肾炎。
辨证及治疗：浮肿、纳差，大量蛋白尿、急性肾功能损伤，苔薄买弦细，辨证为风湿内扰伴有脉络瘀痹、肾气阴两虚，予血液透析过渡，同时激素、CTX冲击治疗(甲基泼尼松龙0.5每2 d 1次×3,共2个疗程后以60 mg,每日1次口服,CTX 0.6每2~3周静脉滴注) ，同时口服益气血、消?积中药。45 d后尿量恢复正常,Cr 147μmol/L,尿Pro(+++),RBC(+++)/Hp,24 h尿蛋白定量2.53 g,Ccr41.3 ml/min。1年半后泼尼松逐渐减量至27.5 mg,每2 d1次,CTX总量8.0 g,同时应用ACEI及中药益肾消?治疗。尿检持续蛋白-~(+)、红细胞(-)、白细胞(-)，血肌酐稳定正常范围（100.8~135μmol/L），24 h尿蛋白定量0.67 g。
为了解病情，于2003年7月7日第3次入院。体检血压140/80 mmHg,双下肢不肿,余未见明显阳性体征。双肾B超:左肾10.1 cm×5.4 cm×5.0 cm,实质1.1 cm;右肾9.9 cm×5.3 cm×4.0 cm,实质1.0 cm。
肾病理提示：光镜下见22个肾小球,其中8个球性硬化,1个节段硬化,2个节段性纤维性新月体形成,其余肾小球弥漫系膜细胞轻度增生,伴个别小球节段性毛内增生,系膜基质中度增多。肾间质区域增宽,多灶性纤维化,硬化小球周围及间质中多灶性淋巴细胞、单核细胞浸润,肾小管多灶性萎缩,小动脉增厚伴透明变性。荧光下见6个小球,IgA(+)节,IgG(+)节,IgM(+)系(分枝状)弥,C3(+)节,C4(-),C1q(-),F(-)。（图略）
病理诊断：IgA肾病伴局灶节段样改变(球性硬化36.4%)。