肾性贫血

  肾性贫血的原因

肾性贫血是指有各种原因造成肾脏红细胞生成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。具体原因如下：

（1）红细胞生成素缺乏或产生相对不足  90%以上的EPO是由肾组织产生的，肾外组织如肝所产生的EPO不到10%。目前认为EPO产生部位在肾远曲小管和肾皮质及外髓部分小管周围毛细血管内皮细胞。肾功能衰竭时EPO缺乏无疑是引起贫血的主要原因。随着肾脏疾病的发展，肾组织不断破坏，EPO的产生、分泌减少。即使在贫血造成缺氧或氧运障碍时均不能有效刺激肾脏产生足够的EPO，一般来说，贫血的程度与肾功能受损的程度呈正相关，但在某些小管间质受累较重时，肾功能的损害程度往往与贫血程度不一致。这主要是由EPO产生部位所决定的。另外，肾衰时EPO相对缺乏也是存在的，表现为肾衰患者血浆或血清中EPO水平正常或高于正常，但与肾功能正常而有相同程度贫血患者相比，EPO水平仍偏低。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

（2）红细胞生长抑制因子  尿毒症血浆中存在着某种抑制红细胞生成的物质，这一认识不断得到证实，它在肾性贫血中起着不可忽视的作用。目前认为抑制因子有以下几种：①精氨和多胺精氨；②甲状旁腺激素；③核酸酶；④大分子蛋白质。

（3）红细胞寿命缩短   已有一些研究者用不同方法证实。目前认为肾衰患者红细胞寿命缩短的主要原因是一些细胞外因素造成的，因为将患者红细胞输入到正常受者体内时，其红细胞寿命缩短，反之，将正常供者红细胞输入到尿毒症受者体内，其红细胞寿命缩短，透析后红细胞寿命正常亦证明此点。

（4）失血  大约25%晚期的肾衰患者可出现明显的血液丢失，并加重贫血，其主要原因是血小板功能障碍，引起消化道、皮肤出血。

（5）铁和叶酸缺乏  在慢性肾衰时，铁的缺乏常可发生。这有以下几个原因：①凝血机制障碍，引起胃肠道出血。②血透时由于血浆残留于透析膜以及透析器漏血。③频繁抽血检查。这些都可造成铁的丢失。铁的缺乏只有在铁丢失超过饮食中铁摄入情况下才可发生，这多见于血透，尤其是不常输血的血透病人身上，如果每次血透丢失20ml血，而红细胞压积只为25%时，就相当于丢失5ml红细胞和5mg铁。铁缺乏可影响血红蛋白的合成。

叶酸缺乏相对来说在尿毒症患者身上并不常见。它也多发生于血透病人。原因有二个：①尿毒症患者限制蛋白饮食而摄入减少。②透析过程中叶酸的丢失。叶酸缺乏可导致大细胞性贫血。10%的尿毒症血浆中叶酸水平低于正常，但组织中没有发现叶酸缺乏，这可能是由于血清中叶酸结合蛋白量增加的缘故。

    （6）铝中毒  慢性肾衰患者由于滤过功能障碍，血中铝不能有效排除，高血磷时服磷结合剂氢氧化铝以及血透时透析液中铝的跨膜污染等，这些都可造成血铝含量增加，引起组织中铝堆积，导致各种疾病，如软骨病、透析性脑病和小细胞性贫血。

临床特点：

（1）贫血程度与肾功能的损害关系：一般来说，贫血的程度与肾功能受损的程度呈正相关，但在某些小管间质受累产较重时，肾功能的损害程度往往与贫血程度不一致。这主要由于EPO产生的部位决定的。

（2）部分病人以贫血为主要症状：这部分人肾脏病史缺如或仅以夜尿增多为唯一的肾功能不全病史，而以贫血为主要症状就诊，易被误诊。

（3）血象：①红细胞：单纯肾性贫血多为正细胞、正色素性，但如果铁、叶酸缺乏则可出现小细胞或大细胞性贫血。血片可见红细胞改变。在BUN大于16mmol/l时，常可见棘形红细胞，但它的数量与贫血的严重程度无关，与肾衰的程度有关。②网织红细胞：计数可降低、正常或轻度升高，溶血时明显升高。③白细胞、血小板：计数多正常。

（4）骨髓象：多数病人骨髓有核细胞和幼红细胞计数正常。

（5）其他：肾衰患者血浆铁消失时间正常和延长，铁转换率正常或稍低，铁利用率降低，血清铁浓度正常或升高，铁结合力正常或稍低。血清叶酸水平正常或降低，红细胞内叶酸正常。血清胆红素多正常，溶血指数增高。

          临床表现

一般来说，血清肌酐水平大于308mmol/l的患者都可伴发贫血，个体之间贫血程度了有较大差异，但每一个体的贫血程度较稳定。多囊肾肾衰患者的贫血较其他原因肾衰引起的贫血轻。同样，伴高血压的肾衰贫血红细胞压积要高于血压正常患者，这可能是高血压引起肾缺血，刺激残余肾单位产生更多的EPO。另外，伴有肾病综合征患者贫血程度要比无肾病综合征患者严重，这可能是大量蛋白丢失，引起EPO、转铁蛋白和必需氨基酸减少所致。肾衰贫血的临床症状比其他种类贫血轻，这可能是肾衰时红细胞内2,3-DPG升高，降低了细胞内血红蛋白与氧的亲和力，使氧更易从血液进入组织改善缺氧状态。

      检查

（1）              血象  ①红细胞：单纯肾性贫血多为正细胞、正色素性，但如果铁、叶酸缺乏则可出现小细胞或大细胞性贫血。在BUN大于16mmol/L时，常可见棘形红细胞，但它的数量与贫血的严重程度无关，与肾衰的程度有关。②网织红细胞，计数可降低、正常或轻度升高，溶血时明显升高。③白细胞、血小板计数多正常。

（2）              骨髓象   多数病人骨髓象有核细胞和幼红细胞计数正常。

（3）              铁代谢及铁储备  肾衰患者血浆铁消失时间正常或延长，铁转换率正常或稍低，血清铁浓度正常或升高，铁结合力降低或正常。血清铁蛋白在50~200ug/L。一般血清铁蛋白的水平可反映体内铁储备情况，但如有感染、慢性炎症和肝脏病时，血清铁蛋白可增高。所以，最近有人提出测定细胞铁蛋白能更准确地反映铁储备。

（4）              其他  血清叶酸水平正常或降低，红细胞内叶酸正常。血清胆红素多正常，溶血指数增高，放射性同位素测定红细胞寿命缩短。

 治疗

人类重组红细胞生成素  贫血早期r-HuEPO应用剂量较大，150~300u/kg。1周3次，但引起的副作用较多，最近逐渐减少用量，并将静脉用药改为皮下，使其更给安全，作用持续时间更长，副作用减少。由于个体差异，以及铝、PTH的影响，患者应用的初始剂量范围较大（15~500 u/kg，1周3次）。目前一般用量为50 u/kg，1周3次，两周后增至75 u/kg，如此直至血红蛋白和红细胞压积达到或接近正常值，然后改用维持量50-100 u/kg，1周3次，使血红蛋白在100~120g/l。红细胞压积在33%~38%。此外，感染、缺铁、骨质纤维化亦影响疗效。

   人类重组红细胞生成素副作用   r-HuEPO的副作用主要有以下几个方面：

（1）高血压：为一主要并发症，发生率为5%~30%，如果减少r-HuEPO剂量，减慢红细胞压积上升速度，可减少高血压的发生率。引起高血压的原因可能为：①红细胞数增加；②血粘度增加；③心输出量增加。

（2）癫痫：大概5.4%的患者应用r-HuEPO后可有癫痫样发作，高血压脑病可能是其主要原因，故治疗过程中应注意降压，防止红细胞压积上升过快。

（3）头痛：头痛一般随着贫血症状的纠正而出现，并与r-HuEPO的剂量过大以及血红蛋白上升过快有关。这可能与血压的上升和血粘度增高有关。

（4）血液凝固增加：随着治疗后贫血的纠正，血小板功能得到改善及出血时间缩短，可减少潜在的出血，但可能引起血栓的形成。在治疗过程中加大肝素用量或用小剂量阿司匹林可减少血栓形成。

（5）透析器清除降低：随着红细胞压积的增加，透析器对溶质的清除降低，血钠、血磷和肌酐浓度增高，这一方面由于红细胞增多干扰了溶质的清除，另一方面透析膜上血凝块的形成也可损伤透析器的清除功能。

（6）肌痛和输液样综合征：不少患者在静脉中输入r-HuEPO1~2小时后可出现肌痛、寒战、出汗等输液样反应，可持续10~12小时。这些症状可随着继续给药或间断给药而消除。

 铁剂和叶酸  慢性肾功能衰竭透析患者及应用EPO治疗时，易发生铁缺乏。铁剂的应用应监测血清铁蛋白，以了解铁储备情况，一般4~6月监测一次，它对指导非肠道铁的使用有指导意义。血清铁蛋白不低于30mg/l时，铁的补充一般不需要，若铁蛋白高于300mg/l时，应停止补铁，以防组织铁质沉着。静脉给铁一般用右旋糖酐铁，250mg，2周或一月1次，静脉给铁一般在口服剂效果不佳或有较重的消化道不良反应时才予以使用。虽然长期血透患者叶酸缺乏者并不多见，但仍给予口服叶酸，以防产生大细胞贫血。

透析对肾性贫血的益处  目的在于清除尿毒症血中一些毒性代谢产物，对贫血只能起缓解作用。一般腹膜透析对贫血的纠正要优于血透，这可能是一些中小分子的抑制因子较易通过腹膜而被清除，长期透析患者应注意补充VitB₁₂、叶酸和铁剂。

输血治疗肾性贫血  输血只能短期缓解病人的贫血状态，对严重贫血效果较好。因输血会带来其他一些问题，故只有在血红蛋白在70g/l以下，有贫血性心力衰竭、心绞痛发作或消化道及脑出血者给于输血，最好输给用新鲜血液制备的没有血浆的红细胞。每次输血量不宜过多，过多可抑制EPO的生成，使红细胞生成减少。