尿路感染的定义与发病机理

 一、   定义与分类

      非特异性尿路感染简称为尿路感染，是指一般细菌，尤其是大肠菌引起的感染。凡有真性细菌尿（true bacteriuri），不管有无尿路刺激症状，均可诊断为尿路感染。无症状者称无症状性细菌尿，有症状者称为症状性尿路感染。有意义的细菌尿是指清洁中断尿细菌定量培养>10⁵ /ml，如果排除了假阳性结果，可称为真行细菌尿。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

      根据感染发生的部位，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染。前者主要为尿道炎和膀胱炎，其感染性炎症仅局限于尿道和膀胱；后者主要是肾盂肾炎，指肾实质和肾盂的感染性炎症，是由于细菌入侵肾脏所致。急性肾盂肾炎，多数是致病菌经膀胱、输尿管而到达肾脏，引起炎症，主要表现急性间质性炎症和肾小管上皮细胞不同程度的坏死。关于慢性肾盂肾炎的定义，目前多数学者认为，过去此诊断过于滥用，应仅限于肾盂、肾盏有明确的炎症，纤维化和变形者。如果用此诊断标准，则绝大部分慢性肾盂肾炎是在尿路梗塞、尿流不畅或膀胱-输尿管反流的基础上附加尿路感染所致。如果没有上述情况，尿路感染常不会引起严重的慢性肾脏疾患。因此，急慢性肾盂肾炎的鉴别，不应该由其病程长短或反复发作的次数来划分，而应该由影像学显示肾盂肾盏是否有变形来区别。影像学主要是静脉肾盂造影，如能用大剂量静脉肾盂切层造影则更佳。

       根据有无尿路功能上或解剖上的异常，尿路感染分为复杂性尿路感染和单纯性尿路感染。复杂性尿路感染是指：①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻，尿流不畅；②尿路有异常，如结石、置留导尿管等③肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生尿路感染，多数为肾盂肾炎，可引起肾组织损害。长期反复感染或治疗不彻底，可进展为慢性肾功能衰竭。单纯性尿路感染则无上述情况，可为膀胱炎或肾盂肾炎，病变有自限性，不经治疗其症状及菌尿可自行消失，或成为无症状性菌尿。成人肾盂肾炎如属单纯性很少引起终末期肾病或病理上的慢性肾盂肾炎。

      根据病史，尿路感染又分初发和再发，后者又分为复发和再感染。初发性尿路感染即第一次发作；复发是指治疗不彻底，常在停药后6周内再次发作，与原初感染的细菌属同株同血清型，多见于肾盂肾炎；再感染是指原初感染已治愈，由不同菌株再次感染，常发生在原初治疗停药6周之后，多见于膀胱炎。再发频繁者必须寻找原因。

二、   发病率

    全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿元；尿路感染占院内感染的35-45％，院内尿感约50-80％系留置导尿管或其它所致；男、女性在各个年龄段尿路感染的发生率不同。育龄女性多见，未婚2%，已婚5% ，孕妇7%，青年男性极少（<50岁），老年女性、男性10%，前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年；65岁以上老年女性为9.3％，男性为2.5－11％；女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，>80岁为15-20％。

三、致病菌

　  任何细菌侵入尿路均有可能引起尿路感染，尿路感染的致病菌以大肠杆菌最为常见，约占60%～80%。其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、葡萄球菌或绿脓杆菌。偶尔还可由真菌、病毒、寄生虫等致病。上述尿路感染的致病菌，主要来自肠道平时就有的致病菌，或平素寄生在肠道内的条件致病菌。感染的一般规律是，首次尿路感染，无症状的细菌尿，其致病菌常为大肠杆菌。而在住院期间得的尿路感染，有尿路梗阻者、用过多种抗菌药物者、经导尿或膀胱镜等器械检查者，多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白菌等感染。绿脓杆菌尿感尤常见于器械检查后，变形杆菌则多见于泌尿系结石，金黄色葡萄球菌常为血源性感染。近年来发现，血浆凝固酶阴性的金葡菌尿路感染，在生育期妇女多见，其发生多与性生活有关。通常尿路感染的致病菌为一种偶尔可为两种细菌混合感染，多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查后以及长期保留尿管的患者应当指出，尿培养结果是类白喉杆菌、表皮葡萄球菌及微氧链球菌，或多种细菌同时生长，多是污染所致，应与排除。如反复培养结果相同，且各菌种的菌落数均很多，则可拟定为混合感染。厌氧菌感染罕见，多发生在长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的病人。                            

     四、感染途径                                  

     1.上行感染：女性易发病，常见致病菌为大肠内存在菌群；

     2.血行感染：细菌从体内感染灶入血达肾脏引起肾盂肾炎，多为金黄色葡萄球菌菌血症引起；                     

   3.淋巴感染：下腹部和盆腔器官与肾、特别是升结肠与右肾的淋巴管相通。                                     

五、机体的防御机制                                    

       尽管尿道口及前尿道有大量的细菌寄居，细菌可上行至膀胱，但能迅速被消灭，并不都引起尿路感染。尿道防御机制是制止尿道感染的有效措施，其防御机制如下：        

 1、尿液冲刷                                        

 2、尿道粘膜的屏障作用                              

 3、前列腺液的抗菌用                                      

 4、尿PH低，不利于细生长                               

六、易感因素                                 

      当各种原因使机体正常的防御机能受损时，细菌可进入尿路并生长繁殖、引起感染。                                        

1、尿路梗阻2、膀胱输尿管逆流 3、尿路解剖生理特点：①女性尿道短、直而宽，长约3-5cm，直径约0.8-1.2cm，尿道括约肌作用弱，细菌易沿尿道口上行至膀胱。②女性尿道口与有大量的细菌寄居的阴道和肛门接近，为细菌入侵提供条件。③妇女膀胱排空不如男性完全，残尿量较多，尿液在膀胱内停留时间较长，有利于细菌滋生。④妇女经期抵抗力低，且经血是细菌的良好培养基，尿道口受经血的刺激，易发生尿路感染。⑤慢性妇科疾患，其细菌均可经淋巴途径或分泌物污染尿道，引起尿路感染。⑥性生活易引起尿路感染⑦妊娠尿感发生率高达10.6%⑧产后由于阴道及子宫创伤、感染、全身抵抗力降低，产程过长、难产等因素，也易引起尿路感染。⑨更年期后尿道粘膜发生退行性变。4、尿道插管及器械检查 5、尿路畸 6肾髓质对细菌的易感性 。7全身性因素：糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、低血钾及高血钙等疾病，长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂的病人，尿感的发生率高。