中国糖尿病防治指南(十四)

15、糖尿病心理障碍及治疗

   对糖尿病患者心理障碍的调查显示糖尿病心理障碍发病率高达30%～50%。多数糖尿病患者存在心理障碍。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

一、导致心理障碍的影响因素

   许多心理研究表明，糖尿病患者的心理状态、自我管理能力与患者所处的环境、治疗的结果之间互相制约、互相影响，详见下图。

 

 

内因： 心理因素   自信 自尊 感情 精神刺激 抑郁症 认知功能受限 进食障碍

外因： 环境因素   治疗环境 家庭/社会 与医生的关系 糖尿病教育 合并症/并发症 病态/病型

自我管理能力    饮食控制 运动治疗 坚持服药 胰岛素治疗 血糖监测 足护理 门诊复查

强化因素 （检查结果、疾病后果）   血糖值 糖化血红蛋白 胰岛功能 尿蛋白 血压 心电图 酮体 身体感觉 并发症 治疗满意度 生活质量

 

其中重要的是患者掌握糖尿病知识的多少以及对糖尿病的理解和认识，患者对糖尿病的态度和患者的感情状态，患者与医生、家庭及社会的关系。

二、糖尿病心理障碍对糖尿病治疗及预后的影响

  消极情感、抑郁、焦虑对血糖控制不利。长期的消极情感导致一些患者心理障碍，产生焦虑、抑郁。常见的消极情感包括：“为什么只有我得病？”、“得到太少，失去太多！”、“对低血糖及合并症感到恐惧”、“糖尿病不能根治，生活令人厌倦！”、“与别人不同，感到孤独”。

   情绪越消极，血糖越不容易控制。患有抑郁、焦虑及对血糖测定结果恐惧的糖尿病患者不仅血糖控制差，而且慢性并发症多。

三、糖尿病心理障碍的检查评估手段

   对糖尿病心理障碍的评估可以采用糖尿病生活质量调查或者国际标准心理评估量表。

（?）糖尿病生活质量调查表：表15-1可供参考

 

                      表15-1   糖尿病生活质量调查表

糖尿病患者对每一项的自评分数得出患者单项生活满意度和总的生活满意度。

1、身体机能：1）生活自理；2）参加运动；3）外出旅行

2、社会能力：1）与朋友交流；2）社团活动3）地区活动

3、家庭责任：1）家庭责任/工作；2）旅行；3）生活方式/睡眠

4、精神能力：1）低落情绪；2）心理稳定性；3）知识技能（记忆力、理解力）

5、健康感与治疗满意度：1）健康状态；2）对病情的主观满意度；3）对治疗的满意度

6、症状：1）三多一少；2）痛痒、疼痛、性功能障碍；3）低血糖症状

7、您对目前的治疗方法满意程度有多少？

很满意6 5 4 3 2 1 完全不满意

（二）采用国际标准心理自评量表调查

1、抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）

2、抑郁自评量表 (self-rating anxiety scale,SAS)

一、糖尿病心理障碍的临床特点

（?）糖尿病患者特有的恐惧心理（精神应激）

  患者常常对以下情况感到恐惧：1、确诊患有糖尿病；2、需要改变生活模式（饮食、运动调整）；3、糖尿病的治疗繁琐，包括：规律服药、注射胰岛素、定期门诊、血糖监测等；4、会出现并发症；5、可能发生低血糖反应；6、因为糖尿病而调整工作；7、可能影响家庭关系等等。

（二）糖尿病患者的焦虑

  糖尿病焦虑的种类：1、对糖尿病缺乏了解而焦虑；2、对焦虑状态习以为常，否认焦虑存在；3、担心血糖控制不佳；4、害怕并发症；5、恐惧胰岛素注射；6、疏远感、自罪感。

（三）糖尿病患者的抑郁

   约占糖尿病患者的1/5，心理、社会原因复杂，与糖尿病互为因果，诊断要慎重，复发率高。

五、综合治疗要点

（一）  严格控制血糖，预防及治疗低血糖及合并症

（二）  正确评价患者的身体状况及心理状况，提高患者自我管理的能力

  运动有助于患者降低血糖，提高生活情趣，积极配合治疗。引导的方法是树立运动促进健康的观念，安排时间运动，培养运动兴趣。

（三）  尊重患者，帮助他们保持自尊

（四）  建立良好的社会关系

1、 建立良好的医患关系

医生、护士要尊重患者，倾听患者心声，想尽一切办法帮助患者提高认识，配合治疗（饮食、运动、药物）使其对生活的满意度提高。

  帮助患者树立信心，遵守医嘱，自强不息。依赖医生是患者常见的行为。不少患者认为治疗是医生的事，缺少主动性，消极配合。对这样的患者，医生、护士应当帮助患者建立自尊、自爱、自强和自信心。

2、建立良好的家庭关系

教育家人帮助患者控制血糖。

表15-2  糖尿病心理障碍的治疗可以分阶段，按以下步骤进行

 

阶级                   患者的心理及行为                相应治疗原则

思考前期         对疾病及治疗完全没有心理准备      对患者进行糖尿病知识普及，

                                                   使之了解病情及危害

思考期           经过考虑感到了变化所在            了解患者改变生活方式的问题所在，

                                                   共同探讨解决方法

准备期          尝试自己制定新的生活计划           制定具体的实施方法

行动期          采取积极行动改变生活               鼓励患者试着运动，医生有计划的给予帮助

持续期          坚持持久作战                       帮助患者使之发挥最大努力

调研期          放弃努力（遇到意想不到的困难，     根据患者具体困难，找到原因帮助解决

                需要重新设计）                    

    对有糖尿病心理疾患的患者进行小组治疗也是有益的，其意义在于给予患者希望，使他们了解疾病的普遍性；为患者提供更多的信息，使他们形成互相帮助，向他人学习，模仿他人有益行为；学习处理人际关系，通过糖尿病教育提高凝聚力，提高人生价值感。

（五）严重者给予药物干预

 

16、戒烟

   吸烟对健康的危害业已肯定。吸烟对糖尿病患者的危害尤大，它可能与糖尿病的发病有关，并促进糖尿病大血管并发症的发生和发展，也是促使糖尿病患者早亡的主要原因之一。戒烟咨询及药物治疗已成为现代糖尿病防治常规的重要组成部分，。

   大量研究证据表明吸烟增加心血管疾病、肿瘤、卒中及肺部疾病的危险性，而停止吸烟将降低这些疾病的危险性。

   我国人口的吸烟率及相关死亡率尚缺乏准确数据，但在社会经济地位及受教育程度较低的人群中吸烟率较高，戒烟率较小；相反，受教育程度高者吸烟率低，戒烟率亦高。上述情况糖尿病人群与一般人群相似。

  有证据表明吸烟有遗传易感性并影响开始吸烟与戒烟的结果。

一、吸烟对糖尿病患者的危害性

（?）吸烟可能促进糖尿病的发生和发展

  研究表明男女吸烟者（25支/日）患糖尿病的危险性均明显增高。因吸烟可减低胰岛素敏感性，升高血糖，并与向心性肥胖相关，显著加重胰岛素抵抗，升高血清转化生长因子β（TGF-β）及循环细胞间黏附分子1（ICAM-1）水平，使血管内皮功能失调更加严重。此外，研究还发现吸烟亦为1型糖尿病代谢控制不良最强的预测因素。

  以上事实表明吸烟在1型及2型糖尿病的发病中均可能起一定的作用。

（二）吸烟与糖尿病大血管并发症相关

   几个大型的临床试验，如多危险因素干预实验（MRFIT），芬兰前瞻性研究以及巴黎前瞻性研究均显示吸烟为2型糖尿病冠心病死亡的显著危险因素。在前两项研究中，收缩压、总胆固醇及吸烟与糖尿病死亡增加显著相关；而在巴黎前瞻性研究中，吸烟、血压及肥胖为最重要的危险因素。糖尿病患者吸烟加速大血管病变的发展。2型糖尿病吸烟者的冠心病患病率明显增高。吸烟亦为糖尿病卒中的独立预测因素。

  （三）吸烟与糖尿病微血管并发症相关

   纵向及横断面研究均一致显示吸烟对1型和2型糖尿病的微量白蛋白尿发生、发展及肾功能减退有重要影响，并强烈提示其与糖尿病的神经并发症有关。1型糖尿病及2型糖尿病的微量白蛋白尿的发生率在吸烟者中明显高于已戒烟及非吸烟者，表明吸烟可加速糖尿病肾病的发生、发展。

   也有证据表明吸烟是各种糖尿病神经病变发生、发展的危险因素，其发生程度与吸烟量有关。

二、戒烟干预

   鉴于吸烟对糖尿病患者的危害性，糖尿病患者应当戒烟。为此，需对糖尿病患者开展广泛深入的宣传教育活动。采取积极有效的干预措施，说服糖尿病患者不吸烟及鼓励、帮助其戒烟。

   干预方式包括行为重塑及药物治疗。

（?）行为重塑

   包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询。但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言，咨询次数越多，时间越长，成功率越高，一般4～7次最为有效。

（二）药物戒烟

   目前主要采用烟碱替代治疗（nicotine replacement therapy NRT），给药途径包括经口（口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三种，以前两种研究较多。美国卫生政策研究所的报告指出，在1年的随访内烟碱口香糖的戒烟率为40%～60%，且剂量4mg较2mg更为有效。此外，抗抑郁药、可乐定及抗焦虑剂也有应用，大尚无结论。故推荐药物治疗与行为咨询相结合，以促进或推动戒烟。

三、戒烟保障体系

  在公众及糖尿病人群中开展戒烟运动难度极大。这是一项系统工程，需要多方面协作，共同努力，长期坚持不懈，建立一个稳定的保障体系，以支持此项工作。

四、与戒烟相伴的问题

（一）体重增加

  美国国家营养与健康调查（NHANESI）研究发现部分人停止吸烟后，体重轻度增加，但研究表明继续吸烟的危险性远胜于戒烟后体重增加的危险性。

  （二）抑郁症和情绪低落

  吸烟者抑郁症为非吸烟者的2倍，且女性高于男性，抑郁症也是导致戒烟失败的因素之一。

五、关于糖尿病与戒烟的建议

（?）评估吸烟状况与历史

  系统调查、取证，研究青少年及成年糖尿病患者的吸烟史。

（二）防止吸烟及戒烟咨询

1、所有保健人员均应劝说糖尿病患者不要吸烟。对21岁以下青少年及儿童尤应坚持不懈，反复宣传，防止其吸烟。

2、对吸烟的糖尿病患者，必须把戒烟咨询作为糖尿病防治的常规组成部分。

  以明确而强烈的言辞向每个吸烟者讲明吸烟对糖尿病额外增加的危险性，敦促其戒烟。

3、对每个吸烟的糖尿病患者均应询问其是否愿意戒烟。如不愿戒烟，则与其讨论戒烟的必要性及继续吸烟的危害性，并鼓励其戒烟；当患者准备戒烟时，应予以帮助。如愿戒烟，根据患者意愿可进行简短强化的戒烟咨询，或进行药物补充治疗。

17、糖尿病患者的旅游、婚姻、驾驶和就学、就业

一、糖尿病患者的旅游问题

   糖尿病患者外出旅行时，原有的生活规律被打乱，血糖可能会发生变化而不易控制，因此要在旅行前充分考虑到可能发生的变化，在心理上、物质上都作好应变准备。

旅行前最好做必要的体格检查，并征求医生意见；

安排好旅程表、作息时间，尽量使旅游生活（用餐、用药及运动量等）贴近平时生活规律；

带有足够的治疗用药，包括胰岛素、口服降糖药及其他必需的药品，较长时间的旅行最好有备份药品；注射胰岛素的患者要带好注射、消毒用具；

备有预防在旅行中发生低血糖的糖果或巧克力；

胰岛素要放在隔热旅行袋中保存，到了驻地及时放入4℃冰箱中；

带好血糖监测工具，作好血糖监测；

最好写旅游日记，记录好身体的感觉和血糖监测结果；

旅游中的服装要休闲舒适，特别是鞋要轻便、松软，鞋底不能太薄；

旅游要结伴而行，并且带好写有自己病情、要求急救及联系人等的患者卡片，以备急用；

带上其他平时旅行用的药品，如硝酸甘油、抗生素、止泻药、抗感冒药、防暑药等；

多饮水；

注意劳逸结合，避免过度疲劳。

二、糖尿病患者的婚姻问题

   糖尿病是一种具有遗传易感性的疾病，糖尿病的遗传问题比较复杂。流行病学统计表明糖尿病双亲子女患糖尿病的几率比非糖尿病双亲子女高4倍，但并非其子女必然会患糖尿病，所以目前各国婚姻法律均没有限制糖尿病患者的婚育。

   只有少数（<10%）糖尿病是单基因突变导致的糖尿病，如MODY和线粒体基因突变的糖尿病等，为常染色体显性遗传，具有很强的遗传和发病趋势，子女患病率高，因此这种糖尿病患者婚前应该进行遗传咨询。

三、糖尿病患者的驾驶问题

   糖尿病患者驾驶汽车、火车、飞机等交通工具时，如果遇到低血糖反应，可能导致严重后果。即使是轻度的血糖降低或仅有轻微的低血糖症状，对驾驶能力也会产生不利影响，这种影响在某种场合可能是非常危险的。低血糖反应在注射胰岛素或口服磺脲类降糖药的患者容易发生。国外报告部分的交通事故与司机的低血糖反应有关。影响糖尿病患者驾驶交通工具的因素还有糖尿病的慢性并发症，特别是眼睛的病变。视网膜病变、白内障以及激光眼底治疗后均可能会使视力或视野受到影响，当视力在0.5以下，或有视野缺损时，不宜驾驶交通工具。

   为了安全起见，糖尿病患者不宜选择驾驶员作为职业。在许多国家，要求糖尿病患者在驾照申办时需注明患有糖尿病，否则不予办理交通保险。例如在英国，糖尿病患者驾照有效期只有3年，糖尿病患者必须按规定定期复查病情，病情许可，方能继续申领驾照。许多国家还明确规定胰岛素治疗的糖尿病患者不能从事旅游交通工具的驾驶工作，也不能单独驾驶私家车，口服磺脲类药物的患者也受到一定程度的限制。对于那些驾驶个人汽车的患者应当特别提醒驾驶时预防低血糖，在车内备有应急用的糖块或富含碳水化合物的食物，在发生低血糖反应的时候，必须立刻停止驾驶。在长途旅行前，一定要作好旅行计划，特别是做好旅途安排，充分估计旅途中可能遇到的各种问题作好相应的解决问题的准备工作，如何时何地就餐、何时何地休息、何时何地监测血糖、何时何地打针或服药、何时何地加油等，而且不要忘记带备用轮胎等备用器件。出发前要监测血糖。

四、糖尿病患者的就学问题

   青少年糖尿病患者不应该因为糖尿病而终止学业。在血糖控制平稳的情况下，可以参加正常的学习。但因多数青少年糖尿病患者是1型糖尿病，需要胰岛素治疗，而且，血糖受各种因素影响而容易波动，加上未成年患者自我管理能力差，需要家庭、医疗机构和学校多方合作，给予关怀和帮助。糖尿病中小学生一般不宜住校，应当选择离家近的学校读书，以便能按时注射和用餐，并得到家长的监护。应认真做好以下事宜：

    提高患病学生自我管理能力；

    处理好体育课同胰岛素用量及加餐的关系；

    准备好低血糖时的急救糖块或巧克力；

    家长应与老师取得密切联系，使老师充分了解学生的病情，低血糖的表现与急救措施；

    应当将病情告知班上同学，取得同学的理解、关心和必要的帮助；

    学校应理解学生按时用药及就餐的需要，并能提供方便。

    近年来，2型糖尿病趋于年轻化，学校里也出现了2型糖尿病学生，这些学生大多体型肥胖，血糖波动小，不易发生低血糖，运动及饮食控制疗效好。提高其自我管理能力十分重要，同时家长也应将学生的病情告诉老师，在督促学生控制饮食及适当运动方面得到老师的帮助。

五、糖尿病患者的就业问题

   糖尿病患者在血糖控制良好和无糖尿病并发症的情况下，体能和智能方面与普通人没有大的差别，是可以从事绝大多数工作的，而且，应当积极参加社会工作，在工作方面也不应受到歧视。但糖尿病患者需要生活规律，在这个基础上接受药物治疗??口服降糖药或胰岛素。间断药物治疗会引起血糖升高，导致高血糖引发的症状和不适，不规律的生活、过度的体力消耗很容易导致低血糖的发生，因此在职业选择方面应当考虑这些因素。原则上应避免重体力劳动，不宜从事高温、高空及潜水作业，最好也不从事火车及公共汽车司机的工作。

  一些国家法律规定1型糖尿病患者不宜从事军队或警察工作，不宜从事救火工作和急救工作，不宜从事民航工作、近海石油开采工作等。这些工作容易出现低血糖反应或由于低血糖反应带来个人及公众安全问题。对于有严重并发症的患者，还要根据并发症的情况，合理安排工作