中国糖尿病防治指南(十四)

十二、糖尿病勃起功能障碍

（一）定义

  根据美国国家卫生研究院（NIH）在1993年召开的专家研讨会上达成的共识，将阳痿（impotence）一词改为勃起功能障碍(erectile dysfunction ,ED)，并提出本病的定义为：“获得和（或）维持足以达到满意性行为能力的丧失”。这一定义已被各国学者所接受，但是，对持续时间和程度没有界定。如果加上持续时间的因素，可将ED分为暂时性和永久性；加上程度的因素，可分为轻度、中度和重度。此外，ED还可分为原发性（从未有过正常勃起）和继发性（曾有过正常勃起）。在临床实践中，绝大多数都是继发性ED，包括糖尿病并发的ED。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

  （二）致病原因

糖尿病ED是多因素综合作用的结果。

1、糖尿病自主神经病变

  勃起过程是副交感神经介导的海绵体动脉舒张充血反应。糖尿病患者发生了自主神经病变，几乎100%发生ED。

2、血管因素

   血管因素在ED的致病因素中占有非常重要的地位。髂内动脉或阴部内动脉的粥样斑块形成可使血流量减少，海面体内小动脉和窦状隙内皮细胞的结构或功能破坏，产生血管活性物质减少以及静脉系统发生倒流都会影响勃起功能。

3、血糖因素

  血糖控制不良和（或）糖尿病慢性合并症引起的体能下降或组织器官的功能障碍可引起性欲减退和ED。

4、抑郁和焦虑

  因为疾病或其他原因引起的抑郁或焦虑等心理性的ED的情况在糖尿病患者中也不少见。

5、其他因素

  糖尿病本身、年龄和（或）某些药物可导致睾丸功能减退和ED。此外，不良生活习惯（烟、酒、毒品）、某些药物（降压药、抗抑郁药、抗精神病药、洋地黄和西咪替丁等）和脊髓损伤等都是诱发ED的致病因素。

（三）诊断

勃起功能国际问卷（II  EF-5）评分：请根据近6个月内的情况评估（表14-11）。

            表14-11  勃起功能国际问卷评分

分     数   问题	0	1	2	3	4	5	得分
1、对阴茎勃起信心多大？		很低	低	中等	高	很高
2、受到刺激勃起时，有多少次勃起硬度足以插入阴道？	无性活动	几乎没有或完全没有	少数几次	大约半数	多于半数	几乎总能或总能
3、插入阴道后，有多少次能维持阴茎勃起？	没有尝试性交	几乎没有或完全没有	少数几次	大约半数	多于半数	几乎总能或总能
4、性交时，维持阴茎勃起至完毕有多大困难？	没有尝试性交	非常困难	很困难	困难	有些困难	不困难
5、性交时，有多少次感到满足？	没有尝试性交	几乎没有或完全没有	少数几次	大约半数	多于半数	几乎总能或总能

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  总分＞21分为正常，≤21分诊断存在ED。II EF-5诊断ED 的灵敏度为98%，特异度为88%。II EF-5在中国人中的有效性评价正在进行中，以后可能根据中国人情况进行修订。

  （四）治疗

1、性心理治疗

  糖尿病ED基本上是器质性病变引起，但是常常伴有心理障碍。伴有心理障碍者需要心理治疗。

2、雄激素补充治疗

  对于血清睾酮水平降低的糖尿病ED患者，可以考虑睾酮补充治疗。

3、口服药物

1）  西地那非（sidenafil）：选择性磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂，西地那非是处方药，应在医师指导下服用。凡是服用亚硝酸酯类药物的患者，禁用西地那非。

2）  其他药物：包括曲唑酮（trazodone）、阿扑吗啡（apomorphine）。

4、局部应用药物

  如前列腺素E1（PGE1）滴入尿道口内；海绵体内注射血管活性药物，将PGE1、罂粟碱和（或）酚妥拉明注入一侧海绵体内可使海绵体充血膨胀，联合用药可提高疗效。

5、真空负压装置

   形状类似注射器的套筒，套在阴茎根部，利用负压将血液吸引到海绵体中，然后用橡皮环套住阴茎根部，阻止血液回流而维持勃起。

6、阴茎假体植入

  当其他治疗方法失效时，阴茎假体植入是最后的有效手段。

（五）预防

   树立乐观、积极的品格；戒断烟和酒；拒绝毒品；控制高血糖；预防和控制高血压和高血脂；监测动脉粥样硬化和糖尿病自主神经病变的发生和发展；不滥用药物；出现ED迹象时，应尽早到正规医院检查和咨询。

十三、糖尿病合并肺结核

   糖尿病患者容易发生结核菌感染，其中以肺部感染尤其是肺结核较为多见。糖尿病患者并发肺结核的机会较正常人高3～5倍。肺结核合并糖尿病的占1%～3%。北京大学第一医院1997年分析糖尿病合并肺部感染者中肺结核占16.1%。

（一）临床表现

   糖尿病合并肺结核中以先患糖尿病而后发生肺结核者多见，占88%；糖尿病与肺结核同时发现者次之；少数先发现肺结核，而后发现糖尿病。糖尿病未经控制或控制不满意者易发生肺结核。青少年并发肺结核者少见，中老年并发肺结核者多见。日本报告糖尿病并发肺结核的患病率为4.4%～18.2%,国内为19.3%～24.1%。

   糖尿病并发肺结核多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现波动。全身症状有发热，可急性起病，临床表现类似肺炎，病变进展迅速,也可缓慢起病,中低度发热,其他有盗汗、食欲不振、体重减轻等。呼吸系统的症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。糖尿病并发肺结核者咯血较多见，可大量咯血，甚至窒息致死。

   实验室检查：血象多无明显改变，血糖与尿糖依糖尿病控制情况而不同。血沉多增快，与肺结核的病变情况有关。

  痰结合菌检查：在糖尿病合并肺结核者，痰结核菌阳性者多，有报告两病并存者，痰中排菌率高达66.5%～99.2%，高于单独肺结核病患者。

  胸部X线检查对检出肺结核有重要价值。它可发现肺部病变，根据影像学改变推断结核病变的性质，可决定病灶的部位与范围。糖尿病并发肺结核者其胸部X线表现无特异性，可有渗出、增殖、干酪等病变，其中以干酪病变最为多见，渗出性干酪病变次之，纯渗出病变与纤维增殖少见。空洞的出现率较高，可达75%。病变侵及两肺者多于单侧肺，或侵犯单侧肺的1～2个肺叶或肺段，病变范围较广，融合病变多见。

（二）诊断

   对糖尿病患者，如临床高度怀疑肺结核而胸片未检出胸部病变者，可进行胸部CT检查，以检出被遮挡的结核病变。

（三）治疗

糖尿病合并肺结核，两者关系密切，相互影响，治疗时要两者兼顾，协同治疗。

  对所合并的肺结核属轻症患者，病变范围不大，无结核中毒症状者除抗结核治疗外，对糖尿病尚不需要胰岛素治疗者，可以采用饮食控制与口服降糖药治疗。

  对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严。肺结核及中毒症状好转，可以改用口服降糖药治疗。

  肺结核的治疗可采用标准化疗方案，采用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇联合用药，疗程1.5～2年。近年提出的6个月短程化疗，对治疗糖尿病合并肺结核的经验尚待积累，疗程以稍长为宜。在抗结核治疗时，要注意抗结核药的副作用，应用异烟肼、利福平者要注意肝损害，定期查肝功能；应用链霉素要注意耳鸣、听力及眩晕等副作用；应用乙胺丁醇要注意视力、视野。服用异烟肼者可同时口服维生素B6以防末梢神经炎。

  （四）预防

   糖尿病患者要积极控制糖尿病，营养要合理，要注意体格锻炼。避免接触开放性肺结核患者。对结核菌素试验阴性者可接种卡介苗。糖尿病患者，要定期进行胸部X线检查，以早期发现肺结核，早期治疗，效果良好。