维持性腹膜透析共识

                             《维持性腹膜透析》专家协作组
    腹膜透析(腹透)是终末期肾衰竭患者的一种成功的肾脏替代治疗方法，它为终末期肾衰竭患者的生存提供了可能。为使腹膜透析治疗更合理、更规范，更经济，以提高患者的生存率和生活质量，有必要建立以循证医学为基础的临床实践指南或共识。国外的K/DQQI腹透指南，即是根据循证医学的要求，在收集大量文献的基础上，由专家们筛选、整理、讨论而形成的，对腹透临床具有很好的指导意义。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安
    但在我国，直接引用这些指南也还存在一些问题:第一，指南是根据国外的资料而来，是否适合我国的国情?第二，这些指南公布以来，近年来又出现了不少重要的研究，从而对一些问题的看法又有了新的认识。第三，在腹膜透析中，还有一些重要的问题由于难以进行大规模、随机对照的高质量研究，从而缺乏指南,需要先形成一些共识来加以规范。为此，由全国肾脏病界组成的专家小组，在2005年7月召开了第一次会议，讨论并制定这一《维持性腹膜透析共识》，以供大家在实践中参考。
一、患者的选择
大多数终末期肾衰竭患者都可选择腹膜透析，也应有选择腹透的权利。但为了保证腹透的疗效，在选择透析方式时应考虑一些社会、生理和心理上可能影响腹透效果的因素。对于腹腔严重粘连、严重腹壁缺陷、严重呼吸系统疾病或腰椎疾病等患者一般不适宜腹透。
二、时机的选择
1.早期转诊:应在普内科、全科医师及心内科、内分泌科、风湿科等专科医师中宣传肾脏科相关知识，诸如慢性肾脏疾病((CKD)分期分层。一旦确诊CKD，应有肾脏科医师协同参与治疗方案的制订，以延缓肾脏疾病的进展。一旦进人CKDN期，应做好肾替代治疗准备以改善透析后的生存率。
2适时透析(healthystart):一般当患者残肾功能下降至Kt/V<2.0[相当于Ccr<9-14ml.min-1.(1.73m2)-1,可考虑开始肾脏替代治疗。但若患者无明显尿毒症症状与体征，又无营养不良表现(如体重及血清白蛋白水平稳定或升高、SGA评分为良好)时，可暂不透析。推荐Kt/V在1.5-1.7时可考虑开始腹透。糖尿病肾病患者结合临床，可适当更早开始透析。
三、植管
1.导管选择:长期透析留置导管选用双涤纶套Tenchoff管，较为常用的是直管。末端卷曲管、鹅颈管等设计的目的是减少出口感染、进液时的疼痛和导管漂移等。
2.导管植人的质量与手术技术密切相关。手术医师应该富有经验，认真负责，注意植人时的每一个细节，以最大限度减少导管相关的并发症。
3.植人导管要点:
(1)切口应选在旁正中，以耻骨联合作为标记，不强调脐下二横指。
(2)荷包应结扎在深涤纶套下，深涤纶套下最佳位置应置于腹直肌鞘中，而不应放在腹腔中。
(3)浅克夫应置于深皮下，距出口2cmo
(4)出口方向向上感染发生率高，故出口方向应向下或水平)。但应用直管时注意不要过度弯曲以免增加漂管的发生。
4.手术方式:
(1)外科切开法是目前使用最广泛的方法。
(2)腹腔镜手术法可以直视导管的位置，但需要特定的仪器，不推荐作为常规手术
(3)穿刺法由于无法直接看到腹膜，手术并发症多，尤其不适合肥胖的患者，建议不采用。
5.植管后休整期:
(1)为提高导管的长期寿命，尽可能在植管后2周才开始透析。
(2)如在此期间需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量(<1500ml)间歇性透析。
(3)若置管后较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。
6.术后护理:
(1)术后导管应制动以利于切口的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。
(2)在切口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，每周换药1次，如遇渗漏、出汗多或感染时，要加强换药。换药时应由受过培养的专业人员严格按照无菌要求操作。
(3)一旦切口完全愈合，应每天检查出口，并使用杀菌肥皂或洗必泰等清洁剂。
四、出口和隧道感染
1.出口感染的诊断:出口处有脓性引流物，伴红肿热痛，培养有细菌生长，符合出口感染的诊断。如果出口仅仅培养有细菌，但无异常征象(如红肿、渗出等)，不能诊断出口感染。
2.出口感染的治疗:
    (1)首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该细菌敏感的抗生素。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。
    (2)金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，并常需联合用药。
    (3)加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天1-2次。
    3.出口感染的预防:
    (1)最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换液前注意手的清洗。
    (2)莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生。
    4.隧道感染的诊断:
    (1)隧道感染诊断标准:腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热，常合并出口感染。
    (2)隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，以及早明确是否有隧道感染。
    5.隧道感染的治疗:
    (1)对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素并加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每隔2周复查1次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。
    (2)通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。
    6.出口感染和(或)隧道感染的预后:
    (1)预后，与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。
    (2)出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染的拔管率高。
    五、腹膜炎
    1.腹膜炎的诊断:具备以下3项中的2项:
    (1)腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热。
    (2)腹透流出液中WBC计数>> 100/m1，中性粒细胞>50%
    (3)腹透流出液中培养有病原微生物的生长。
    2.腹膜炎的预防:
    (1)腹膜炎仍然是腹透患者最常见的并发症之一，不仅增加住院率及病死率，而且会损伤腹膜，导致技术失败，故应尽力预防腹膜炎的发生。
    (2)最常见引起腹膜炎的原因是接触污染，因此要强调无菌概念，净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。
    (3)腹膜炎与患者年龄、肥胖、原发病、包括机体免疫防御功能等有关，也与是否有出口感染和肠道感染密切相关。应加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。
    (4)每个腹透单位应定期评估腹膜炎的发生率，每年至少1次，并及时寻找及去除可能纠正的影响因素。
    (5)植入手术时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。推荐术前1h及术后12 h内静脉注射1g第1代头抱菌素。
      3.腹膜炎的治疗:
    (1)在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰染色和细菌培养。不同病原菌治疗和预后不同，因此应提高培养的阳性率。
    (2)经验治疗:在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第1代头抱菌素;阴性菌可选用第3代头抱菌素或氨基糖贰类抗生素。使用氨基糖贰类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。
    (3)待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。
    (4)用药途径:①腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注人每袋腹透液中，灌人腹腔。②如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。③对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗1-2袋。
    (5)腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。
    (6)多数感染在治疗后72 h内改善，如治疗5-7 d仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。
    (7)疗程:一般病原菌，抗生素治疗2周左右;金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3周。
    (g)某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。
    4.拔管及处理:
    (1)导管相关感染:①对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拨管导管。②拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。③拔管后一般需继续使用抗生素5-7 do
    (2)其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。
    六、营养不良
    1.营养不良的评价:推荐综合评估。
    (1)血清白蛋白(Alb)和前白蛋白(Pre-A ) : All〕和Pre-A是经典的且仍然是临床应用较多的营养评估指标，它们能预示患者的临床预后。Alb<35 g/L或Pre-A<30 mg/dl,应注意存在营养不良。由于Alb和Pre-A为急性负时相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。
    (2)蛋白分解率(PCR)和每日蛋白质摄人(DPI ):根据饮食回顾推算DPI的传统方法，需要营养师配合，否则可靠性和精确性较差。在氮平衡为零或轻度正氮平衡的患者中，可通过计算每日氮的排出量(如PCR)推算DPI。一般建议DPI或NPCR(以体重校正的PCR，见附录)达1.2g. kg-1. d-1，有主张可以低于此值，但应严密观察。
    (3)主观综合性营养评估法(SGA):是一种通过询问病史并简单体检后，判断营养状态的主观评估方法。它简便、有效、经济、无创伤，且在营养评估中与其他实验室指标有相当高的一致性，值得推广。特别是CANUSA研究中，经修正改良后的4项7分模式(4项:体重、厌食、皮下脂肪、肌肉重量;7分:1-2分严重营养不良，3-5分轻重度营养不良，6-7分营养正常)SGA更具有预测价值(见附表)。
    (4)人体测量:除了传统意义上的体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径等测定，双能量X线吸收法(DEXA)、生物电阻抗分析(BIA)等新型测定具有精确性高的特点。
    2.营养不良的防治原则:
    (1)透析剂量:在尚未达到透析充分性的患者，增加透析剂量不仅使溶质清除增加，同时有利于水分清除和营养指标改善(详见充分性章节)。
    (2)预防腹膜炎发生;腹膜炎时，大量蛋白质和氨基酸从透析液中丢失，尤其是反复多次腹膜炎可影响患者的营养状态。规范的腹膜操作能减少腹膜炎的发生。
    (3)残余肾功能的保护:即使处于很低的水平，残余肾功能仍与营养状态和病死率有关。
    (4)营养治疗:包括肠内外营养治疗，对营养状态的改
善可能有帮助。
    (5)抗炎症治疗:炎症是引起ESRD患者营养不良的主要原因之一。抗炎症治疗包括使用生物相容性良好的透析液及一些可能的筑炎症药物，如:ARB , ACEI a PPAR-y激动剂和他汀类降脂药等，但这些药物的疗效尚需更多的证据证实。
    七、容量负荷过多
    腹膜患者容量过多常见，且是影响患者生存率的一个重要原因，应加以重视p
    1.容量负荷过多的评定步骤:
    (1)水负荷过多:可通过临床表现及影像学检查，如水肿、高血压、超滤量、尿量、胸片及心脏彩超等评估。人体 成分分析如BIA , DEXA等测定人体水负荷精确可靠。
    (2)是否存在可逆性因素:是否饮水、摄盐过多?透析液留置时间与糖浓度应用是否合适?是否存在腹透管的 机械性问题等。
    (3)是否存在一些不可逆因素:如是否伴有明显残余肾功能减退，是否存在超滤衰竭?(后者可通过改良PET 帮助鉴别，见附表)。
    2.容量负荷过多的治疗:
    (1)水钠摄人的控制:水分的摄人主要以维持目标体重为目标，通过尿量加腹透超滤量再加上非显性失水来估计。另外，钠摄人过多增加患者容量负荷，应予以控制。为此，要加强对患者饮水和钠摄入限制的宣教，改善依从性。
    (2)利尿剂的使用:大剂量的拌利尿剂(速尿250-1000 mg/d)对肾功能恢复虽无作用，但可以使尿量有明显增加。目前尚无口服大剂量拌利尿剂不良反应的报道。
    (3)高渗透析液的使用:使用高糖透析液((2.5%,4.25%腹透液)后，腹膜中的渗透压升高，超滤量也随之增加。由于含高葡萄糖的透析液可损伤腹膜，故建议结合具体情况，权衡使用。
    (4)留腹时间、交换次数的改变:腹透液交换次数的增加可相对缩短腹透液留腹的时间从而增加超滤量，而在同样透析剂量下留腹时间的增加有助于对钠的清除。因此，应根据患者钠或水分的清除具体情况结合腹膜平衡试验结果，决定是增加留腹时间还是增加交换次数。
    3.容量负荷过多的预防:
    (1)保护残余肾功能:由于透析开始后，残余肾对溶质清除和体液平衡仍起着至关重要的作用，因此应重视对透析患者残余肾功能的保护。尽量避免使用肾毒性药物如氨基糖贰类、非街类消炎镇痛药和造影剂等;而ACEI , ARB类药物在腹透患者中有保护残余肾功能作用的报道。
    (2)保护腹膜:腹膜炎对腹膜的结构与功能有损害，因此有效防治腹膜炎是保护腹膜的有力措施。使用生物相容性更好的透析液能保护腹膜免受高糖、高GDP、低pH及含乳酸等非生物相容性因子的影响。在透析方案制定中应尽可能避免不必要的使用高糖透析液(如4.25% ) o
    (3)高血糖的控制:水分的滤出取决于血液与腹腔糖的梯度差，因此糖尿病患者控制高血糖对超滤相当重要。
    (4)水钠摄入的控制:加强对患者饮水和钠摄人限制宣教，改善依从性。
    八、腹膜透析的充分性
    透析是否充分与患者的生存率直接相关。而充分透析是给患者一个足够的、适当的剂量，既保证患者生存率又尽可能减少其过多的暴露于非生物相容性透析液的害处。
    1.评估和标准:
    (1)毒素蓄积症状:没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。
    (2)水分蓄积症状:没有高血压、心力衰竭、水肿等。
    (3)营养状况:血清白蛋白〕35 g/L,SGA正常、无明 显贫血、饮食蛋白摄人好等。
    (4)酸碱、电解质平衡:没有酸中毒和电解质紊乱。
    (5)钙磷代谢平衡:钙磷乘积2.82-4.44 ( mmol2/L2  , iPTH 150-200 pg/ml范围内。
    (6)用1.73  m2体表面积矫正后的每周总的肌配清除率( Ccr)和总的每周Kt/V测定(计算方法见附录)，代表了小分子溶质的清除。它是腹膜清除率及残肾清除率的总 和。总Kt/V推荐1.51.7/周以上，总Ccr在40-50 L.周.(1.73 m2)-1，以上，对于达不到者，视患者经济情况密切观察病情变化。
    2.检查频率推荐(在条件许可时):
    (1)透析开始后的1个月和以后的每6个月测定1次，包括总Kt/V , Ccr、白蛋白、红细胞比容和血红蛋白、5GA、钙磷及iPTH等指标。
    (2)如果患者有残余肾功能，则应每2个月测定1次残肾Kt/V和Ccr,以便及时调整透析处方，直到残肾KW<0.10
      附录:
    1.NPCR的计算(Randerson.Peritoneal dialysis.Edinburgh:
Churchill Livingstone，1981.180-191.)
    PCR (g/d) =10.76(尿素氮生成率+1.46 )
    尿素氮生成率(g/d)二(VdxDUN+VuxUUN)/t
    Vd ; 24 h腹透液引流总量;DUN:腹透液中尿素氮的浓度;Vu;24 h尿量;DUN:尿中尿素氮的浓度;t:标本收集时间
    NPCR (g . kg-1 . d-1) =PCR/理想体重
    理想体重(kg)=身高(cm)一105
    2. SGA评分参考(JASN，1996,7:198)
              改良SGA (CANUSA study )
   内容:                                                                    严重       轻一中度        正常
1.体重变化:                                                                1 2        3 4 5           6 7
  6个月以来体重=?kg 2周以来下降%?
  (<5%,轻度)_(5-10%，中度)_(>10%，重度)
2.饮食变化:有无饮食限制_持续时间_                          1 2       3 4 5           6 7
  类型:接近固体_足量液体_
      低热量液体绝食
3.皮下脂肪厚度                                                           1 2        3 4 5           6 7
4.肌肉消耗程度                                                           1 2        3 4 5           6 7

SGA评分:I.正常(评分以6,7为主或近期有明显改善)
        2*轻一中度营养不良(评分以3-5分为主)
        3重度营养不良(评分以1,2分为主)
  说明:5GA评分中，体重变化和体检尤其重要。除了实际体重，体重呈稳定或上升趋势的.应视为营养良好的表现。
3.改良PET ( Kidney Int ,1995 , 48 : 866 ; Perit Dial Int ,1997，17:144 )
    (1)完全放出前一夜留腹的腹透液。
    (2)卧位注人4.25%透析液2.0  L，每注入400 ml患者需翻身(腹透液注人腹腔时患者应不断翻动身体以使腹膜与透析液充分接触)。腹透液注人结束，纪录时间为点。
    (3)在0,4 h留取腹透浓样本测定尿素氮、肌醉和葡萄糖;1h留取腹透液样本测定钠;2 h留取血样测定尿素氮、肌配、钠、葡萄糖。
    说明:若4h后超滤量低于400 ml被认为是超滤衰竭。D/Pcr<0.5为低转运>0.81为高转运;0.5-0.81为平均转运
 
    中华医学会肾脏病学分会《维持性腹膜透析共识》专家协作组成员(排名不分先后):
    北京中日友好医院(湛贻璞);北京解放军第301医院(陈香美);北京大学附属第一医院(汪涛);北京协和医院〔李学旺);北京友谊医院(刘文虎);上海交通大学附属仁济医院(钱家麒);上海交通大学附属仁济医院(林爱武);上海交通大学附属仁济医院〔姚强);上海交通大学附属瑞金医院(陈楠);上海交通大学附属瑞金医院(朱萍);上海复旦大学医学院附属华山医院(顾勇);上海长征医院(梅长林);广州中山大学附属第一医院(余学清);南京军区总医院(刘志红);南京军区总医院(俞雨生);四川华西医科大学附属第一医院(黄颂敏);中国医科大学附属第一医院(王力宁);湖南中南大学湘雅第二医院(刘伏友);湖南中南大学湘雅第二医院(彭佑铭);山东省青岛市立医院(邹作君);湖北省武汉市第一人民医院(余炳治);广东省深圳市第一人民医院(张欣洲);浙江省杭州市中医院(鲁盈)