名医珍言录??辨证（气血、脏腑、六淫）

治病必先辨证，辨证须辨兼证。(清?费绳甫《孟河费绳甫医案》伤寒)。

辨证是认识和诊断疾病的方法，是确定治法的前提和依据。论治是辨证的目的。因而治病必先辨证，但辨证时除了辨主证外，还必须顾及兼证。因临床中常有兼证不除而影响主证的治愈，故辨证时要分清主次，然后据主次缓急治之，方能收到良好的效果。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

气不足便是寒．气有余便是火。（清?程杏轩《杏轩医案》）

气不足系阳气虚衰，故有“阳虚则外寒”之说。阳气不足亦能产生内寒，以气虚不能温煦脏腑，致脏腑功能减弱，常见畏寒肢冷，神疲乏力，尿清便溏，舌质淡，脉沉迟或细弱等象，治宜分清内外而予益气温阳。

气有余便是火，常由七情过极，气郁化火所致，其表现常有目赤肿痛（肝火、胆火），烦躁失眠（心火），嘈杂易饥（胃火）等证，治宜辨明脏腑而予以清火泄热。

气为血所郁则痛，血为气所蒸则化为脓。（清?唐容川《血证论?便脓》）

气为血帅，血随气行。瘀血停滞则阻气行而致气滞，如是则气不运血，反被血郁，而凝结为痛。血郁为气所蒸，则血腐为脓。从气血运行的关系，说

明治疗血证必须调气，使气不为血之病；治气亦须调血者，如是方能气血调和，病无所生。

中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。（清?王士雄《温热经纬》卷四?湿热证）

此语是说明湿热证之所以有湿偏重和热偏重的病机。因脾胃同居中土，一里一表，一阴一阳，湿热之邪侵袭人体亦多在中土，然后随着人体素质之异而变化。若中阳旺者受之则从热化，多出现阳明实证。若中阳虚者受之，则从湿化，多出现太阴虚证。

酸主乎火，软主乎湿。（明?秦昌遇《病因脉证》卷三??软论）

此言辨痿症之要点。痿症虽有五，但从病因来说，不外以?感为主的热

痿和以软感为主的湿痿。但?软之症又多责之于阳明，认为“阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。不管外感风湿、湿温，还是内伤痰饮、湿火，又均与阳明有关。故《索问?痿论》有“治痿独取阳明之说”。

颈项胀是风，舌根强属痰。（清?王旭高《王旭高医案》卷二?中风）

此乃风痰相合而致中风之证。风痰入络脑后胀痛，风痰阻于舌根，则语言蹇涩，甚则舌?不语。此多因厥阴肝经为风痰痹阻所致。其证尚属病位浅，病情轻，中经络之证，投以羚羊角、钧藤、防风、羌活、制僵蚕，川芎，桔梗、桑叶、远志、薄荷、生甘草等熄风化痰。谨防复中。

卫虚则外寒而栗，营虚则内热而咳；营虚则咳伤肺而唾腥，卫虚则

寒入脾而吐廷沫。(清?程杏轩《医述》卷六引程扶生语)

此语旨在指出咳嗽两种类型的鉴别。《素问?阴阳应象大论》云：“阳虚

则外寒，阴虚则内热。”卫气虚弱，卫表失固，卫阳因而不足则外寒而栗，寒邪伤脾，脾运失司，聚湿生痰，故咳痰色白，量多质稀或吐涎沫。营阴虚弱，易使肺阴不足，肺失滋润，故痰少质粘，色黄面稠，甚或兼有腥味。

卫气虚则多汗，营血虚则无汗。(清?程杏轩《医述》卷十引娄全善语)

此系辨卫气虚与营血虚的主证。卫气属阳行于脉外，具有卫外固表功能，

故卫气虚则卫表失固，腠理疏而津液易于外泄故多汗。营血属阴，内有津液，营血虚津液亦因之而不足。津液乏源故无汗。明乎此，则知卫虚之多汗，当以补气固表为主，方如玉屏风散；营血虚之无汗，当养血生津以滋其化源。

胃为卫之本，脾乃营之源。(金?李东垣《脾胃论》)

此语指出脾胃乃营卫生成之本源(两句为互文)。正如《素问?痹沧》说：“营者，永谷之精气也；卫者，水谷之悍气也”。营、卫之气的生成除有自然之清气参与其间外，主要则来源于中焦脾胃的水谷之气。故临证治疗营虚卫弱的病证，当着眼于健脾运胃。

营阴虚则风阳易逆，脾胃弱则肝木易横。(清?王旭高《王旭高医案》卷二)

肝以血为体，以气为用。故营阴亏虚，则易引起肝阳上亢，甚则化火动

风，出现眩晕、肢麻抽搐等症，故曰“营阴虚则风阳易逆”。临证治疗当滋养营阴为主。

脾胃在五行属土，肝在五行属木。在生理上，木能疏土，以保持脾胃功

能的正常。在病理时，木能乘土。若脾胃虚弱，则肝木易于乘犯，称为“土虚木乘”，可见头晕、胁痛，纳呆脘胀，频频?气，腹痛便溏等症，故曰：“脾胃弱则肝木易横”。治疗当取培土抑木之法。

凡病气重，则小便必涩；病气苏，则便溺渐通。（清?程杏轩《医

述》卷九?小便）

此语示人可从小便的通与涩，来预测病情的轻与重。《素问?灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。若病气重致膀胱气化功能失司，则小便涩而不通;人体中代谢产物，不能随小便外泄;病气轻膀胱气化功能亦因之而渐趋正常，则小便亦渐通，病气可随尿而出。此对湿热蕴于下焦者，具有重要的诊断价值。

实秘者，秘物也，虚秘者，秘气也。(清?程杏轩《医述》卷九引张洁古语)

便秘一证，其因甚多，但治疗时首当辨明虚实。实秘者，大便燥结，滞

留肠腑，腹部胀满拒按，此为邪之有余，治当通导大便，攻下积滞。虚秘者，大便未必干结，而由气血阴阳虚弱所致，此处言虚秘者乃因气虚无力推动所致。治当补中益气，气足则便自通。故有用补中益气汤者，亦有重用白术一味30-60克治愈便秘者。

热在上焦，咽干口糜，热在中焦，心烦口渴，热在下焦，便秘溺赤。（明?李据梃《医学入门）卷四?积热）

此为辨热在三焦的主证。积热的部位不同，临床证候亦各异。热积上焦，则咽干口燥而臭，甚则舌糜唇疮；热积中焦，则胸满干呕作渴；热积下焦，则

大便秘结不通，小便黄赤，灼热疼痛。以上三焦热证，证候不同，治法亦异。如上焦热用黄芩汤，中焦热用调胃承气汤，下焦热用八正散，若三焦俱热用三黄汤加减进治。

脉病，人不病则病重；人病，脉不病则病轻。（清?王孟英《王氏医案绎注》卷二张氏妇案）

脉与证，同是疾病反映于外的现象。然诊察脉象应注意胃气之多寡有无，实是医生诊候疾病顺逆、进退、轻重的要诀。若脉病失去柔和之态，患者虽无明显症状，但病情多危重；若患者症状虽明显，但脉有胃气，按之柔和，应指

有力，则病情多较轻，验之于临床，确有实用价值。

湿病在表，一身尽痛；黄病在里，一身不痛。（明?汪昂《医方集解》利湿剂?茵陈蒿汤）

湿在表、在里均有身黄，其鉴别方法常以一身尽痛与一身不痛为辨证要点。湿邪在表，卫气不畅，故一身尽痛，湿邪久羁不解，郁而化热，则可发黄

，正如《盒匮要略》所说“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”。治以麻黄加术汤。若湿热在里，困遏脾阳，熏蒸肝胆则为黄疸，不见身痛，而见皮肤、巩膜、小便色黄，苔黄腻脉滑数等。治当清热化湿，方以茵陈蒿汤加减。

淡白舌苔亦有热证，黄厚满苔亦有寒证，舌绛无津亦有痰证，当以脉证便溺参勘。（清?陆定圃《冷庐医话》卷四引《重庆堂随笔》语）

此语源于《重庆堂随笔》，意指辨舌之法，当参合脉证便溺，细心审察，方能辨清真伪。淡白舌苔多见于表证、寒证，但若热证见此苔者，其脉必数，

大便多秘结或溏而秽臭，小便短少，黄厚满苔多见于里热食滞，但亦有寒证见此苔者，其脉多迟，大便稀溏，小便清长；热入营阴而见舌绛无津，但痰证亦有舌绛无津者，其脉必细数，大便多秘结，小便多短赤，临床必须四诊合参，才能去伪存真。舌苔虽可凭，亦未可全凭。

病寒则气衰而息微，病热则气盛而息粗。（明?泰景明《病因脉治》卷二?喘症论）

喘症的辨证先分寒热，分寒热，虚实亦往往在其中。寒喘多因正虚邪实，发作时喉中痰鸣如鼾，声低气短不足以息，动则尤甚，治当温肺化痰，益肾降

气。热喘多因痰热壅肺，肺失清肃所致，发作时气粗息涌，痰鸣如吼，痰黄粘稠；治当清肺泄热，化痰平喘。

凡小便，人但见其黄，便谓是火，不知人逢劳倦，小水亦黄。（清?程杏轩《医述》卷九引张景岳语）

小便色黄的原因很多，不可一见小便色黄使谓是火。辛劳过度亦能使小便色黄，此外焦思多虑，泻利失水，酒色伤阴等均可导致小便色黄。若因火致小便色黄者，常兼见尿急，尿痛、尿道灼热等下焦湿热证候。

无脉之候，所因不一，久病无脉，气绝者死；暴病无脉，气郁者可活。（日本?丹波元简《脉学辑要》卷上总论）

病证无脉并非全多主死，首先应分病之久暴。久病而见无脉，多因脏腑

衰败，胃气渐无，气血衰微，致脉道空虚，故预后凶险；苦暴病而见无脉，或因气郁血瘀，或因寒闭痰阻，使经脉不行，故预后较好。然暴病之猝然大吐大泻而致伤津亡液，或大出血而致气随血脱之见无脉者，亦属预后凶险。

假实者，形实而神衰，其脉浮洪芤散也；假虚者，形衰而神全，其脉静小坚实也。（清?徐灵胎《医学源流论》卷上?病，寒热虚实真假论）

此为虚实真假辨。假实着，虚弱的病发展到严重时，反现似盛的假象，例如大出血的病人出现发热，类似阳明热证，但其人神倦乏力，脉虽洪大，重按则软，形如葱管（芤脉），舌质淡白而嫩，此乃真虚假实也。假虚者，病本实证，反出现类似虚弱假象，例如“热厥”证而见四肢厥冷，脉初按沉伏静小，重按却应指有力，患者声高气粗，舌红苔黄，此乃真实假虚也。临床应辨清虚实真假，方不为“至虚有盛候，大实有羸状”所惑。

假寒者，寒在外而热在内也，虽大寒而恶热饮；假热者，热在外而寒在内也，虽大热而恶寒饮。(清?徐灵胎《医学源流论》卷上?病，寒热虚实真假论)

假寒者，阳证似阴，火极似水也。假热者，阴证似阳，水极似火也。临

床见此，都是危重之证，必须辨清。徐氏提出：假寒证虽大寒而恶热饮，假热证虽大热而恶寒饮为辨别要点。此外，假寒还有身寒而不欲盖衣被，手足冰冷，但胸腹灼热；以及咽干口臭，便结尿赤，舌红苔黄，脉沉细有力等。假热证，有身热反欲盖衣被，脉大而按之无力，尿清便溏，舌淡苔白润滑一派寒象。所以寒热虽有真假，但喜恶之情必真，此乃辨寒热真假之关键。

证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。(清?俞震《古今医案按)卷一?伤寒）

临床辨证，若脉证出现真假疑似时，当以舌为辨。舌色红绛，舌形坚敛苍老多属实热证。舌色淡白，舌形浮胖娇嫩边有齿印多属虚寒证。曹炳章《辨

舌指南》云：“辨舌质可验五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深”。实践证明，舌象能够比较客观地反映病情，它对辨别疾病的性质、部位、推断疾病的深浅，轻重，以及判断疾病的转化等，都有一定的意义。

虚实之要，莫逃乎脉。如脉之真有力，真有神者，方是真实证。似有力，似有神者，便是假实证。(明?张景岳《景岳全书》卷一?传忠录上?虚实篇)

八纲中的虚实是辨别正气和邪气盛衰的纲领。辨别方法，常以临床证候为依据，但有时辨之不清，必以脉为准。“虚实之要，莫逃乎脉”，是指辨别虚

实的关键在脉。辨脉之法，以三部举按有力者为真实证；轻按浮大弦硬，重按则无力，此乃胃气匮乏之象，为假实证。故医者辨虚实当以切脉为据，求脉真伪当以有力、似有力为准绳。

暴病多实，久病多虚；暴病多寒，久病多热。（清?王旭高《医学刍言?辨证概述》）

暴病者，病程短，一般正虚不甚，以邪实为主；久病者，病程较长，大多经过治疗，其时邪气虽衰，而正虚未复。所以说暴病多实，久病多虚。其言

暴病多寒，久病多热者，谅系指伤寒之证，初则为寒，久则寒邪化热，故曰久病多热，非概所有暴病、久病之多热多寒。综上以观，可见此语系提示临床时必须询问起病时间，时间之久暂，可为诊断虚实寒热之参考。

最虚之处，便是容邪之处。（清?曹仁伯《柳选四家医案》，继志堂医案?瘕癖门）

疾病的发生，不外正气虚弱和邪气的侵犯，而正气虚弱又是发生疾病

的主要因素，故曰：“邪之所凑，其气必虚”。曹氏所说“最虚之处，便是容邪之处”是对每个具体病来说的。《医学真传》亦云：“脏气不足，病在脏；腑气不足，病在腑；经脉不足，病在经脉”。《锦囊秘录》云：“风寒外感，表气必虚；饮食内伤，中气必弱。易感寒者，真阳必亏，易伤热者，真阴必耗”。可见，正虚是一般疾病发生的决定因素。正虚为本，邪实是标，临征者当须知此。   

心无水则孤火上逆，肾无火则寒水下凝。（清?唐笠山《吴医汇讲》卷八?摄生杂话）

心位居上属火而藏神，肾位在下属水而内寓相火。心肾阴阳在生理上是相互依存，相互制约的，心火须有肾水的涵养方能下降，肾水必赖心火的温煦始得蒸腾。心肾功能正常，则上下相交，水火既济，与其他脏腑共同维持着人体正常的生命活动。若肾阴不足，不能上滋心阴，则心火偏亢，可见失眠、多梦、耳鸣、心悸等症，故曰：“心无水则孤火上逆”。若心阳虚亏，不能下暖肾阳，则阳虚水湿凝聚下焦，可见浮肿、腹胀、小溲短少等症，故曰“肾无火则寒水下凝”。

肝阳伏，则风熄而镇静，肝阳升，则风旋而鼓舞。(清?谢映庐《

谢映庐医案》)

肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚，喜条达，主动、主升，全赖肾水之涵养，血液的濡润，则其刚劲之质始得为柔和之体，肝阳伏藏，不致阳升风动。故曰：“肝阳伏，则风熄而镇静”。若阴亏血少，不能涵肝，或抑郁暴怒，皆可致肝阳上升，肝风内旋，而见头部抽掣疼痛，头晕目眩或口眼歪斜，肢麻或震颤，舌强，舌体偏斜抖动，言语不清，甚则卒然昏倒，手足拘急或抽搐

等动风之象。故曰“肝阳升，则风旋而鼓舞”。

肝为起病之源，胃为传病之所。(清?叶天士《临证指南医案》卷三?脾胃门)

此语为叶天士对胃脘痛引发因素的总结。认为胃脘痛虽有各种证型，但其起病之因，大多与肝郁有关。肝病每因情志抑郁，所愿不遂，或郁怒在心，久而不解，导致肝郁气滞，或肝气横逆，皆能犯及于胃，使胃气失和。故叶氏认为：肝为起病之源，胃为传病之所，以此揭示胃脘痛之病变，其标在胃，而其本实在于肝。故治胃者应首先着眼于肝。

肝风上升于巅顶，原属阴亏；痰浊弥满于中宫，多因脾弱。（清?

王旭高《王旭高医案》卷二）

肝为风木之脏，体阴而用阳，必赖肝肾阴血之濡润，方能发挥其正常的疏泄功能。若阴虚血燥则生风，风性动摇，上致巅顶，可见眩晕欲仆、耳鸣等

症；横穿经络，又可见肢麻、抽搐等症。由此可见风动诸症，其本在于阴虚，故日：“肝风上升于巅顶，原属阴亏”。故治疗肝风病证必须填补肝肾，滋养阴液为主，实为治本之谋。

脾为后天之本，主运化，故脾气健运，则水谷得以化生精微，敷布周身。若脾虚失运，则水谷不化精微，反生痰浊，停聚中焦，可见脘部痞满、身重嗜睡、呕恶痰涎、腹鸣且胀、大便多溏等症。故曰；“痰浊弥满中宫，多因脾弱”。故治之者，当以健脾燥湿为要，不化痰而痰自消除。

脾肾为生痰之源，肺胃为贮痰之器。（清?王旭高．《王旭高医案》卷三）

脾居中焦，主运化水谷；肾处下焦，有蒸化水液，助脾运化之能。故脾肾功能正常，则水谷尽化为精微，输布于周身。若脾肾功能失常，则水液不能正常输化，不为津液反积聚为痰饮。故曰：“脾肾为生痰之源”。于此可悟治疗痰证，欲杜生痰之根，当以补脾气或以补肾温阳为法。

肺位最高，为清虚之脏，胃在中焦，为水谷之海，肺胃功能正常，则能正常受纳饮食物，脾胃消化吸收的水谷精微亦得以布达周身。若肺失肃降通调，胃乏和降受纳，则痰饮易停，而见喘咳咯痰，呕唾痰涎等症，所以说：“肺胃为贮痰之器”。故在痰多时可用降气化痰，和胃蠲饮法，但这是治标之法。

肝一病即延及他脏。(清?李冠仙《知医必辨》论肝气)

此语是提示我们在临证时要注意肝病可累及他脏而产生各种不同证候的特点，治疗肝病时当重视防其传变，已有传变则应抓住肝病这个主要矛盾，根据具体情况恰当施治。肝病延及它脏而发病的如：肝病及心，致气郁痰凝，蒙闭心神，证见痴呆神昏；病及于脾，致运化失常，证见腹胀肠鸣，大便溏泄等；病及于肺，致火逆犯肺，证见呛咳、咯血；病及于肾，致水液代谢失常，而为癃闭、水肿等；病及冲任，胞宫，则又可致月经不调或经闭、崩漏等。故曰：“肝一病即延及他脏”。这一论点与清-沈金鳌《杂病源流犀烛》“肝为诸脏之残贼”的认识是一致的。

肥人多痰，大半因湿。瘦人热，旨因燥。（清?王燕昌《王氏医存》卷九?肥人多痰瘦人热）

肥人之所以多痰，多因脾胃运化乏力，酿湿而生，故王氏又曰“盖不病则津液为脂膏，病则作湿酿痰也”（同上）。由此可知肥人之痰多，是聚湿所致。而湿之成，又由于脾胃之虚。若脾胃不虚之人，则与嗜食肥甘有关。瘦人热，实即瘦人多火之意，火热易伤津液，津伤则燥生，燥生则火热可因而加剧，故曰皆因燥也。