2010年修订版 中国高血压防治指南（十三）

 

7.  高血压防治的对策和策略

7.1.  防治对策

绝大部分高血压可以预防, 可以控制, 但却难以治愈， 因此，预防高血压的发生及系统管理治疗高血压患者是一项涉及全社会的长期的使命。防治对象不仅包括已诊断的高血压病人，而且包括社区中所有可能发生高血压的高危个体。防治对策应该是可执行的、经济有效的并且是可持续发展的。这包括以下四个方面：山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

       应将高血压的预防及治疗纳入当地医疗卫生服务政策中。在资源分配、服务体系的运作及人事制度上为高血压的防与治提供政策层面的支持。这包括：①在经费开支方面支持适合当地高血压流行状况及经济条件的检出和管理方案以及药物治疗的优惠政策等；②支持对所服务范围的社区医生提供定期培训；③对复杂或难治的高血压患者做好双向转诊;和④将高血压的防治质量及效果作为基层医疗卫生服务中心业绩考核的主要评估指标。

       高血压一旦发生，就需要终生管理。有效的管理是预防严重的心脑血管疾病等并发症的关键。基层医疗卫生服务部门是高血压防治的第一线，必须担负起高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任。通过建立健康档案的过程了解社区人群的高血压患病率及具体的患病个体，了解社区人群中的高危个体，并主动采取相应的干预措施。通过系统筛查、 机会性检查（日常服务）及补充性追查可以经济高效地检出高血压患者。根据病人的具体特点做必要的附加检查。复杂或难治的高血压患者应及时转诊到上级专科医院，并根据上级医院的治疗方案继续管理该病例。

       有条件的地方应建立或加强统一的电子化的心脑血管疾病管理及专家咨询网络。统一的联网的电子化医疗卫生服务信息管理系统可明显提高高血压病人治疗和管理的效率。此外心脑血管疾病的专家咨询网络可以为基层医护人员提供继续教育或为病人提供即时的指导意见和建议, 从而提高高血压病人的管理水平。

       建立并实施以医学科研证据为基础、以服务质量与结局为指标、以全社区的心血管健康为目标的监督考核制度，和以考核成绩为指导的资源分配与人事安排的卫生服务政策。

7.2. 高血压防治的策略

       社区高血压防治要采取面对全人群、高血压易患（高危）人群和病人的综合的防治策略，一级预防、二级预防与三级预防相结合的综合的一体化的干预措施。

7.2.1.  全人群策略

     全人群的策略主要采用健康促进的理论，强调以下几方面：

l         政策发展与环境支持  在提倡健康生活方式， 特别是强调减少食盐的摄入和控制体重，促进高血压的早期检出和治疗方面发展政策和创造支持性环境。

l         健康教育  社区健康教育责任师应争取当地政府的支持和配合，对社区全人群开展多种形式的高血压防治的宣传和教育，如组织健康教育俱乐部、定期举办健康知识讲座、利用宣传栏、黑板报宣传或文字宣传材料等传播健康知识。

l         社区参与   以现存的卫生保健网为基础，多部门协作，动员全社区参与高血压防治工作。

l         场所干预   高血压的干预策略必须落实到场所中才能实现。健康促进的场所分为五类：（1）全市；（2）医院；（3）居民社区；（4）工作场所；（5）学校。根据不同场所的特点制定和实施高血压的干预计划。

7.2.2.  高血压易患人群策略

社区高危人群的干预主要强调早期发现和控制心血管疾病的危险因素，预防心血管疾病的发生。

1) 高血压易患人群的筛选

高血压易患因素主要包括：

l     正常高值血压人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg)

l     超重和肥胖

l     酗酒

l     高盐饮食

2)  高血压易患人群的防治策略

（1）健康体检

    健康体检要包括一般询问、身高、体重、血压测量、尿常规，测定血糖、血脂、肾功能、心电图等指标。

（2）控制危险因素的水平

l              与一般人群策略相同

l              体检出的高危个体进行随访管理和生活方式指导。

7.2.3.  高血压患者的管理

高血压患者的管理包括高血压的早诊早治，规范管理和监测。

1)  高血压的检出

社区高血压患者的筛查有以下几个途径：

l         健康档案

社区建立居民档案， 档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。

l         体检        体检发现高血压患者

l         门诊就诊   常规门诊就诊的病人通过测量血压发现新的高血压患者。

l         其他途径的机会性筛查  如流行病调查等

l         场所提供测量血压的装置  职工可随时测量血压。以及时发现血压升高。

l         家庭自测血压  自我测量血压以及时发现血压升高。

2)  高血压的社区管理(相见第8节内容)