铁代谢及肾性贫血中的缺铁

一.铁代谢

人体内的铁，包括其一为功能状态的铁，包括血红蛋白铁、肌红蛋白铁、转铁蛋白铁以及乳铁蛋白、酶和辅因子结合铁；其二为储存铁，包括铁蛋白和转铁血黄素。正常成年男性50～55mg／kg，女性35～40mg／kg。正常人每天造血需要20-25mg的铁，主要来自于自衰老和破坏的红细胞，每天可提供再利用铁21mg。其他来自食物，正常人每天食物中含铁量10～15mg，5％～10％被吸收。动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价羟化高铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收。咖啡、蛋类、茶、菠菜等可抑制铁的吸收。十二指肠和空肠上段肠粘膜是吸收铁的主要部位。 吸入人体的二价铁经铜蓝蛋白转化为三价铁，与转铁蛋白结合转运到组织，再还原为二价铁，参与形成血红蛋白，其余都以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等单核巨噬细胞系统。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

二.血清铁的检测

1.血清铁(serum iron)

即与转铁蛋白结合的铁，其含量不仅取决于血清中铁的含量，还受转铁蛋白的影响。血清铁检测的适应证：①转铁蛋白测定的参数。②铁吸收实验参数。③急性铁中毒。

【参考值】①男性：11～30μmol／L，女性：9～27μmol／L。②儿童：9～22μmol／L。

2.血清转铁蛋白检测

转铁蛋白(transferrin，Tf)是血浆中一种能与Fe^3＋结合的球蛋白，主要起转运铁的作用。体内仅有1／3的Tf呈铁饱和状态。每分子Tf可与2个Fe^3＋结合并将铁转运到骨髓和其他需铁的组织。Tf主要在肝脏中合成，所以Tf也可作为判断肝脏合成功能的指标。另外，Tf也是一种急性时相反应蛋白。

【参考值】28．6～51．9μmol／L(2.5～4.3g／L)。

【临床意义】

1．Tf增高  Tf增高常见于妊娠期、应用口服避孕药、慢性失血及铁缺乏，特别是缺铁性贫血。

2．Tf减低  Tf减低常见于：①铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血。②营养不良、重度烧伤、肾衰竭。③遗传性转铁蛋白缺乏症。④急性肝炎、慢性肝损伤及肝硬化等。

3.血清总铁结合力检测

正常情况下，血清铁仅能与1／3的Tf结合，2／3的Tf未能与铁结合，未与铁结合的Tf称为未饱和铁结合力。每升血清中的Tf所能结合的最大铁量称为总铁结合力(total ironbinding capacity，TIBC)，即为血清铁与未饱和铁结合力之和。

【参考值】①男性：50～77μmol／L。②女性：54～77μmol／L。

【临床意义】

1．TIBC增高 ①Tf合成增加：如缺铁性贫血、红细胞增多症、妊娠后期。②Tf释放增加：急性肝炎、亚急性肝坏死等。

2．TIBC减低 ①Tf合成减少：肝硬化、慢性肝损伤等。②Tf丢失：肾病综合征。③铁缺乏：肝脏疾病、慢性炎症、消化性溃疡等。

4.血清转铁蛋白饱和度检测

血清转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，Tfs)简称铁饱和度，可以反映达到饱和铁结合力的Tf所结合的铁量，以血清铁占TIBC的百分率表示。血清转铁蛋白饱和度检测的适应证：①可疑的功能铁缺乏。②可疑的铁过度负荷。

【参考值】33％～55％。

【临床意义】

1．Tfs增高  Tfs增高常见于：①铁利用障碍：如再生障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血。②血色病(hemochromatosis)：Tfs大于70％为诊断血色病的可靠指标。

2．Tfs减低  常见于缺铁或缺铁性贫血。Tfs小于15％并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血，其准确性仅次于铁蛋白，但较TIBC和血清铁灵敏。另外，Tfs减低也可见于慢性感染性贫血。

5.血清铁蛋白检测

铁蛋白(serum ferritin，SF)是去铁蛋白(apoferritin)和铁核心Fe^3＋形成的复合物，铁蛋白的铁核心Fe^3＋具有强大的结合铁和贮备铁的能力，以维持体内铁的供应和血红蛋白相对稳定性。SF是铁的贮存形式，其含量变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。血清铁蛋白测定的适应证：①缺铁性贫血。②贮存铁缺乏。③长时间口服铁治疗的监测。④贫血的鉴别诊断。⑤缺铁易发人群的监测(孕妇、献血者、幼儿和血液透析病人)。⑥铁过度负荷。⑦长时间铁转移治疗的监测。

【参考值】  男性：15～200μg／L。女性：12～150μg／L。

【临床意义】

1．SF增高  ①体内贮存铁增加：原发性血色病、继发性铁负荷过大。②铁蛋白合成增加：炎症、肿瘤（例如肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌，检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人的铁蛋白含量高于400ng/ml，与AFP联合检测，尤其是AFP正常的肝癌患者，可提高诊断率）、白血病、甲状腺功能亢进症等。③贫血：溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性贫血。④组织释放增加：肝坏死、慢性肝病等。

2．SF减低  SF减低常见于缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良等。若SF低于15μg／L时即可诊断铁缺乏。SF也可以作为营养不良的流行病学调查指标。如果SF大于100μg／L，即可排除缺铁。

6.红细胞内游离原卟啉检测

在血红蛋白合成过程中，原卟啉与铁在铁络合酶的作用下形成血红素。当铁缺乏时，原卟啉与铁不能结合形成血红素，导致红细胞内的游离原卟啉(free erythrocyte protoporphyrin，FEP)增多，或在络合酶作用下形成锌原卟啉(zonic protoporphyrin，ZPP)。

【参考值】①男性：0.56～1．00μmol／L。②女性：0.68～1．32μmol／L。

【临床意义】

1．FEP增高  FEP增高常见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)以及铅中毒等。对诊断缺铁，：FEP／Hb比值更灵敏。

2．FEP减低  常见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和血红蛋白病等。

三.肾性贫血中的缺铁

慢性肾衰时，铁的缺乏常可发生。这有以下几个原因：①凝血机制障碍，引起胃肠道出血。②血透时由于血浆残留于透析膜以及透析器漏血。③频繁抽血检查。这些都可造成铁的丢失。铁的缺乏只有在铁丢失超过饮食中铁摄入情况下才可发生，这多见于血透，尤其是不常输血的血透病人身上，如果每次血透丢失20ml血，而红细胞压积只为25%时，就相当于丢失5ml红细胞和5mg铁。铁缺乏可影响血红蛋白的合成。

1 补充铁剂

血液透析患者优先选择静脉使用铁剂，非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。口服铁剂口服铁剂以硫酸亚铁、富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁为佳，因铁以二价铁的形式吸收，而以三价铁的形式起作用。成人每次0.3?0.6g，每天3次；儿童每次0.1?0.3g，贫血补铁应坚持“小量、长期”的原则。严格按医嘱服药，切勿自作主张加大服药剂量，以免铁中毒；铁中毒表现为：头晕、恶心、呕吐、昏迷、惊厥等，甚至死亡。应在饭后服药，避免空腹服药，以减轻药物对胃肠道的刺激而引起的恶心呕吐。同时服用或果汁，因酸性环境有利于铁的吸收。含钙类食品（如豆腐）和高磷酸盐食品（如牛奶）等，与铁剂能络合而生成沉淀，故应避免合用。不要喝浓茶或咖啡，因茶、咖啡中含有大量鞣酸，能与铁生成不溶性的铁质沉淀，而妨碍铁的吸收。

2铁状态评估指标

a)铁储备评估：血清铁蛋白。b)用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度(TSAT)和有条件者采用网织红细胞 Hb量(CHr)。血液透析患者：血清铁蛋白＞200μg/L，且TSAT＞20% 或 CHr ＞ 29pg/ 红细胞；非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白＞100μg/L，且TSAT＞20%。

3静脉补充铁剂的剂量 ①若患者TSAT ＜20% 和(或)血清铁蛋白＜100 μg/L，需静脉补铁100～125mg/w，连续8～10w。②若患者TSAT≥20%，血清铁蛋白水平≥100ng/ml，则每周1次静脉补铁25～125mg。③若血清铁蛋白＞ 500μg/L，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。