2010年修订版 中国高血压防治指南（十）

 

5.5. 相关危险因素的处理

5.5.1.  调脂冶疗 

血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其它心血管病危险因素。《中国成人血脂异常防治指南》强调了在中国人群中高血压对血脂异常患者心血管综合危险分层的重要性。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

ALLHAT和ASCOT试验评估了合用他汀类药物治疗高血压的疗效。ASCOT试验结果显示，调脂治疗是有益的，作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低15％和30％。国际完成的一系列他汀类治疗冠心病试验和我国完成的血脂康研究的结果表明，对冠心病合并高血压患者的二级预防能显著获益：明显减少冠心病事件及总死亡。他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压者预防心血管事件的效果相似，均能有效降低心脑血管事件；小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。作为一级预防，并非所有的高血压患者都须他汀类药物治疗。他汀类药物降脂治疗对心血管疾病危险分层为中、高危者可带来显著临床获益，但低危人群未见获益。基于安全性以及效益/费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗仍应慎重。

对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及适度的降脂治疗。调脂治疗参考建议如下：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物（表12）。血TC水平较低与脑出血的关系仍在争论中，需进一步研究。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。

 

表1３  高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值 

危险等级	药物治疗开始mmol/L(mg/dl)	治疗目标值mmol/L(mg/dl)
中危	TC>6.2  (240) LDL-C>4.1  (160)	TC<5.2（200） LDL-C<3.4  (130)
高危: CHD或CHD等危症,等	TC>4.1  (160) LDL-C>2.6 (100)	TC<4.1  (160) LDL-C<2.6 (100)
很高危:急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病	TC >4.1  (160) LDL-C>2.1 (80)	TC<3.1 (120) LDL-C<2.1 (80)

（血脂异常心血管危险度分层标准见2007年版中国成人血脂异常防治指南）。

 

5.5.2  抗血小板治疗 

阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究?据支持，且已得到广泛认可，可有效降低严重心血管事件风险25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性脑卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。（1）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）进行二级预防。（2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300 mg/d），尔后应用小剂量（100 mg/d）作为二级预防。（3）高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。（4）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行一级预防。（5）阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75 mg/d）代替。

高血压患者长期应用阿司匹林应注意：（1）需在血压控制稳定（＜150/90 mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。（2）服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。如果有高危因素应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。（3）合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。

5.5.3.  血糖控制

高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，预防大血管事件的效果并不显著，但可明显降低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1 mmol/L或HbA1c≤6.5%。对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖≤7.0 mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0 mmol/L即可。对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹≤6.1 mmol/L，餐后2小时≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。

5.5.4.  综合干预多种危险因素

高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。除了针对某一项危险组份进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。有资料提示高同型半胱氨酸与脑卒中发生危险有关，而添加叶酸可降低脑卒中发生危险，因此，对叶酸缺乏人群，补充叶酸也是综合干预的措施之一。通过控制多种危险因素、保护靶器官、治疗已确诊的糖尿病等疾患，来达到预防心脑血管病发生的目标。

价格低廉的小剂量多效固定复方制剂（Polypill）有利于改善综合干预的依从性和效果。目前，已经上市Polypill有降压药/调脂药（氨氯地平/阿托伐他汀）固定复方制剂；降压药/叶酸（依那普利/叶酸）固定复方制剂；正在进行的国际Polypill干预研究（TIPS），将评估polypill （雷米普利、小剂量氢氯噻嗪、阿替洛尔、辛伐他汀）对易患心血管病的中高危人群的心血管病的一级预防作用。