2010年修订版 中国高血压防治指南（十一）

 

5.6. 高血压治疗随诊及记录

5.6.1.  随诊的目的及内容：患者开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊，诊视的相隔时间较短。

       随诊中除密切监测血压及患者的其他危险因素和临床疾患的改变以及观察疗效外，还要与患者建立良好的关系，向患者进行保健知识的宣教：让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床疾患，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

为争取药物治疗取得满意疗效，随诊时应强调按时服药，让患者了解该种药物治疗可能出现的副作用，后者一旦出现，应及早报告。深入浅出地耐心向患者解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，并长期坚持。

随诊间隔：根据患者的心血管总危险分层及血压水平，由医生视具体情况而定，详见图3。若高血压患者当前血压水平仅属正常高值或1级，危险分层属低危者或仅服一种药物治疗者，可安排每1-3个月随诊一次；新发现的高危及较复杂病例随诊的间隔应较短，高危患者血压未达标的，每2周至少随访一次； 血压达标且稳定的，每1个月随访1次。经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数。若治疗6个月，使用了至少3种降压药，血压仍未达目标，应考虑将患者转至高血压专科门诊或上级医院专科门诊治疗。

       各级有条件的医院设立高血压专科门诊，加强对患者的随访，从而提高高血压的治疗率和控制率。

       应特别强调的是：暂时决定不予药物治疗的患者，应同样定期随诊和监测，并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物，以免延误。

 

图  3        药物治疗开始后患者的随诊

 

开始抗高血压药物治疗

 

 

治疗后达到降压目标			治疗1-3月后未达到降压目标		有明显副作用
很高危及高危	中危及低危		1、   增加随访次数 2、   若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 3、   若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药 4、   更加积极认真地改善生活方式		1、   改用另一类药物或其他类药物的联合治疗 2、   减少剂量，加用另一类药物。
1、   每1个月随诊一次 2、   监测血压及各种危险因素 3、   强化改善生活方式的各种措施	1、   每2-3个月随诊一次 2、   监测血压及危险因素 3、   强化改善生活方式的各种措施

 

难治性高血压

转到高血压专科门诊

 

       减药：高血压患者一般须终身治疗。患者经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平。但患者的血压若长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药次数或剂量。尤其是认真地进行非药物治疗，密切地观察改进生活方式进度和效果的患者 。患者在试行这种“逐步减药”时，应十分仔细地监测血压。

       医疗记录：一般高血压患者的治疗时间长达数十年，治疗方案会有多次变换，包括药物的选择。最好建议患者详细记录其用过的治疗药物及疗效。医生则更应为经手治疗的患者保存充分的记录，随时备用。

       高血压门诊血压：以患者就诊时门诊医生测量的血压值为准。

       高血压入院血压：以患者入院时经管医生测量的血压值为准。

高血压诊断书写参考（举例）：

?         如新发现血压升高，如血压在140-179/90-109mmHg范围, 则预约患者重复测量，一般间隔2周，如非同日三次血压均符合高血压诊断标准则诊断为高血压。

?         如以往诊断为原发性高血压而正在用降压治疗的：本次测量血压<140/90mmHg，则诊断仍写为原发性高血压(已用降压药治疗)。

?         如血压平均值为152/96mmHg，则诊断写为原发性高血压Ⅰ级。

?         如高血压伴其它危险因素或靶器官损害的，则可将危险因素或靶器官损害列出，如高血压：高胆固醇血症；左室肥厚等。

?         如高血压伴其它临床疾患的，则并列出其它临床疾患，如高血压；冠心病、心绞痛；脑梗塞后遗症；糖尿病等。

?         门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写: 危险分层主要用于判断患者预后或为治疗决策提供参考。门诊病历一般不主张将危险分层（如高危）写在高血压诊断中。住院病历，是否将危险分层（如很高危，高危）写在高血压诊断中尚无明确规定。倾向于不推荐将危险分层写在住院病历的诊断中。但可在病例分析中对危险度予以叙述。

5.6.2.  剂量的调整

       对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经2-4周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。

5.6.3. 危险分层的年度评估与分层与管理级别的调整

对初期明确诊断为高血压的患者，根据血压水平、伴发的危险因素、靶器官损害、临床疾患进行危险分层。对以往已诊断为高血压的患者，现在无法确定以往情况的，则根据目前的实际情况进行危险分层。尽可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作为危险分层或血压分级的血压值；也可用连续7天血压测量（如家庭血压）的后6天血压的平均值作为参考。对管理的高血压患者进行年度评估。管理医师应每年对危险分层分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别。在管理的高血压患者中，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。一般情况下，伴心脑肾疾病，糖尿病者而归为高危或很高危的，危险分层与管理级别长期不变；伴有靶器官损害而分为高危的，一般不作变动；对仅根据血压水平或/和1-2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者，在管理1年后视实际情况而调整管理级别；对血压长期（连续6个月）控制好的，可谨慎降低分层级别和管理级别；对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者，应及时评估，如原来为低危或中危的，则现分为高危或很高危，同时升高管理级别。