慢性肾衰的一体化治疗

   慢性肾衰的一体化治疗就是指对慢性肾功能衰竭患者的综合治疗，主要包括干预CRF的进展、预防尿毒症并发症、减少合并症和为肾替代治疗做准备四大部分：（1）在干预进展方面要做到血压和蛋白尿的控制；（2）在预防尿毒症性并发症发面则要纠正营养不良与贫血，控制继发性甲旁亢和代谢性酸中毒；（3）在减少CRF合并症中，要重视对心脑情况和神经及视网膜病变的防治；（4）针对未来的肾替代治疗，则要做好病患的教育，为将来的恰当替代治疗方案的选择做好准备，并注意及时透析。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

          阻断肾素-血管紧张素系统对慢性肾衰治疗的意义

   阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）的方法有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅰ受体拮抗剂（ARB）。阻断RAS对肾脏的保护机制依赖于其血流动力学作用即降压和非降压作用。

阻断RAS的血流动力学性的肾脏保护效应：(1)通过降低系统血压，而使肾小球内压力下降；（2）选择性扩张肾小球出球小动脉，从而降低肾小球毛细血管跨膜压；（3）肾小球内压力的下降可令肾小球系膜细胞、内皮细胞的压力降低而减少对其损害；（4）肾小球跨膜压的下降，及对肾小球毛细血管滤过屏障的改善作用，从而减轻蛋白尿而防止蛋白尿引起的肾脏损害。

阻断RAS的非降压性肾保护作用主要与使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ)在肾脏重塑中的作用有关：（1）降低肾脏氨的产生，从而防止氨本身及激活补体所引起的肾损害；（2）抑制肾小管间质单核-巨噬细胞及成纤维细胞聚集；（3）促进细胞外基质蛋白酶活性并降低其抑制物的活性，从而促进基质降解；（4）抑制肾组织转化生长因子-b、血小板源性生长因子及单核细胞趋化蛋白-1表达；（5）改善血脂血糖代谢，防止血脂血糖代谢紊乱引起的肾脏损害；（6）抑制血浆醛固酮水平，目前醛固酮在肾脏疾病进展中日益受到重视。

    低蛋白饮食

蛋白饮食可以明显影响肾脏血流动力学，进而改变肾小球滤过，其中的机理一方面是因为蛋白中一些氨基酸尤其是精氨酸可扩张入球小动脉，但主要的是通过兴奋RAS完成的。蛋白饮食可增加胰岛素和胰高血糖素的分泌。过高的胰高血糖素和胰岛素可增加GFR，此外过高的胰岛素还可通过兴奋交感神经、影响脂质代谢、促进GluT1的功能等而对肾脏造成进一步的损害。蛋白饮食所致的含氮代谢产物则因增加肾脏负担而致肾病进展。著名的MDRD研究及其他一些研究证实，低蛋白饮食（LPD）可减慢肾功能减退的速度。

   慢性肾脏病患者本身由于蛋白的漏出或肾衰所致的胃纳减退，LPD是否会使患者产生营养不良方面的问题。而事实上正确的LPD不会导致营养上的障碍，这是因为CRF患者常呈负氮平衡，特别是支链氨基酸和必须氨基酸合成明显下降，转为LPD后蛋白合成率增加呈正氮平衡。MDRD研究的数据表明，尽管LPD者某些营养指标较普通饮食组低，但并不影响生存率及并发症的发生率。尚有一些临床观察显示透析前LPD者进入透析后的生存情况与一般饮食者没有显著差异。

   现在认为LPD在延缓CRF进程中具有一定影响，但仍然不能解决潜在的必须氨基酸不足的问题。研究表明在极低蛋白饮食（VLPD）基础上补充α-酮酸具有更大的优越性，表现为：（1）增加了一些必需氨基酸的摄入，而相应地氨的摄入并没有增加，且有研究显示能改善CRF患者的营养状况；（2）仍然具备LPD延缓肾功能减退的优点，甚至更好；（3）具有防治CRF时的继发性PTH增高的效应，并改善肾性骨病；（4）改善异常的胰岛素代谢；（5）改善细胞Na⁺-K⁺-ATP酶功能，减少脂质过氧化，减轻组织损伤；（6）影响CRF进展机制中IGF、TGFβ的作用；（7）对CRF时酸中毒的的部分纠正。

         对肾性贫血的新认识

随着重组的促红细胞生成素（EPO）应用于肾性贫血的治疗，靶目标的设定一直是一个有争议的问题。应该认识到尽管目前将Hct提高到30~33%后，患者在自觉症状、重返社会工作、各种原因导致的死亡及住院等各项方面较Hct＜30%有了显著的改善，而如果将Hct进一步提高到35%左右可使患者的死亡率和住院的相对危险性进一步减少，而Hct若能达到40%则更接近生理状态，对生活质量的提高更有飞跃性的意义。

由于EPO治疗肾性贫血尚存在耐受、高血压、价格昂贵等问题，新型的EPO受体激动剂等药物将显现其优越性。

在肾性贫血治疗中，铁的补充也是一个棘手的问题。现在口服铁剂不能满足需要，而静脉补铁则有铁负荷过多所导致的包括氧化应激损伤在内的一些问题。因此新剂型的口服铁剂可能会因其在铁的吸收和利用、减少EPO用量、及胃肠道副作用方面等的优点而使其在不久的将来占主导地位。

       酸中毒对肾脏病变进展的影响

  CRF时酸中毒普遍存在，它不仅是CRF的临床表现之一，而且现已明确的是酸中毒本身是CRF进展的重要机制之一。由于酸中毒的普遍存在，机体需要动员一系列代偿机制，而这些代偿机制动员的代价是促进肾脏病变的进展。这些代偿机制包括：（1）促使PTH分泌增加，以促进骨骼钙盐的释放作为酸中毒的缓冲；（2）残存肾组织合成更多的氨而促使NH₄⁺的排出，而氨可以刺激肾间质吸附补体致肾脏病变加速；（3）泛素合成增多，肌肉分解代谢增强以提供更多的氨，同时促进负氮平衡；（4）肾脏枸橼酸重吸收增多，促使肾小管内含钙结石的沉积，由此可导致小管内的梗阻和感染；（5）使细胞内K⁺转移至细胞外增加，而细胞内低钾可使肾小囊肿形成；（6）慢性酸中毒可提高TGFβ表达，上调G-Srs基因而促进酪氨酸磷酸化，激活补体，而使肾纤维化形成；（7）促使PTH的分泌；（8）促使胰岛素抵抗；（9）抑制活性维生素D的产生；（10）造成GH/IGH轴的异常状态，抑制甲状腺素而影响生长发育并产生一些尿毒症相关症状。

因此无论是透析前还是已经进入透析的患者均应更加重视对酸中毒的纠正。理想的血清HCO₃^-水平在透析前应不低于21mmol/L，对CAPD患者应不低于24mmol/L。

   合理的透析治疗

    与腹膜透析相比较，尿毒症患者进入血液透析后常出现残余肾功能的快速丧失，基于此，对初次进入透析的患者除非有禁忌症，一般应先选用腹膜透析的方式。而对于采用血液透析方法的患者，由于动静脉瘘功能的维持在年龄上具有显著差异，即小于65岁的患者内瘘功能的维持时间长于年龄高于65岁者，而人造血管通路功能维持的时间明显低于动静脉瘘，且在患者年龄上没有区别，因此初次进入血液透析的患者，其血管通路应尽量选择自身的血管内瘘。

内瘘功能的丧失有多种原因，血栓形成、由血管平滑肌细胞（VSMC）增殖导致的动脉硬化等是重要的因素。在长期抗血小板聚集、预防血栓形成方面，潘生丁的效果明显优于阿司匹林，鱼油的补充也有一定的作用。促进VSMC增殖的因子包括碱性成纤维细胞生长因子（bFGF），而潘生丁对bFGF的促VSMC增殖的效应具有抑制作用。