中国糖尿病防治指南(十一)

四、糖尿病合并脑血管病山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

 

脑血管病是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变。临床上根据脑血管病的病理演变过程分为出血性脑血管病，如脑出血，蛛网膜下腔出血等，以及缺血性脑血管病，如短暂性脑缺血发作，脑梗死（包括栓塞性脑梗死，血栓形成性脑梗死，腔隙性脑梗死）等。脑卒中是指一组以突然发病的，局灶性或弥漫性脑功能障碍为共同特征的脑血管疾病。

 

糖尿病脑血管病的患病率高于非糖尿病人群，其中脑出血的患病率低于非糖尿病人群，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍。据2001年中华医学会糖尿病学分会对全国30省市近10年住院糖尿病患者并发症的调查，糖尿病合并脑血管病者高达12.2%。大量的病例对照和前瞻性流行病学研究表明糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢。糖尿病脑血管病严重损伤患者生活质量差，显著增加医疗经费的支出，对个人、家庭和社会都是很大的负担。

 

（一）临床表现、诊断和鉴别诊断

 

1、脑出血性疾患

 

多发生在剧烈运动，酗酒，情绪激动后。发病突然，急剧。经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高。发病后2～3天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。

 

2、缺血性脑血管疾患

 

由于清晨血糖高，血液浓缩，而且早晨血压也经常偏高，所以缺血性脑血管病多发生于上午4时～9时之间。

 

初发病灶多较局限，所以症状较轻，或没有明显的自觉症状。首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降。可能在较短的时间内有明显缓解。

 

由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。

栓塞性脑梗死在发病机制上，影响因素上与脑血栓性脑梗死相同，发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。

 

3、诊断与鉴别诊断

 

因脑出血性疾患和缺血性脑血管疾患在治疗上显著不同，故鉴别诊断很重要。除典型的临床症状外，主要依靠影响学（如CT,MRI扫描等）检查。在发病6小时后，扫描检查常可以明确病灶性质、位置和范围。2～3天后复查，可以了解病情是否稳定或进展。

 

（二）治疗

1）对重症患者注意监测呼吸、循环等生命体征，保持呼吸道畅通，防止低氧血症，积极治疗病因，控制体温升高，防治感染，注意营养支持。

2）及时控制血压，除特殊情况外，应使血压保持在正常范围内，同时也应注意在降血压的过程中，防止窃血现象。

3）逐步缓慢的用胰岛素降低血糖。如血糖下降过快，有诱发颅内压升高和低血糖的危险。

4）调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止颅内压升高和血容量增加诱发血压升高和心力衰竭。

5）注意及时发现和处理急性应激不全。

6）脑梗死发病3～6小时内给予足量的L-肉碱、对酚基苯磺酸钙及（或）溶栓治疗。在明确排除颅内出血后，可以使用重组组织型纤溶酶原激活剂（如rt-PA）。

7）有条件时可以使用神经生长因子，神经调素。

8）脑出血量较大或压迫重要部位时应考虑及时手术治疗。

9）及早开展康复治疗，发病超过1～3个月后的陈旧性脑卒中，任何治疗均难收显效。

10）及时发现和处理颅内压升高。

 

（三）预防

1）必须尽可能保持血糖、血压、血脂等和血液流变学指标、脑血管阻力、胰岛素敏感度和各种血管内皮因子等均在正常范围。

2）严格科学地选用药物，不是所有能降低血糖、血压、血脂的药物都是好药。例如能减低血压和血管阻力，并使血压的峰谷比值减低的长效转换酶抑制剂，可以使血管意外的危险性降低65%以上，对血压不高的患者，小剂量使用也有效，应是首选药物。一些他汀类药物不仅可以降低胆固醇，也可以改善血流。而一些降低肾血流量和（或）影响心肌的药物如达嗪类药物，格列本脲、噻嗪类利尿药，促进乳酸形成的双胍类药物都应慎用。

3）:抗血小板治疗：使用阿司匹林对减少脑卒中和短暂性脑缺血发作的复发是有效的，可作为二级预防措施。阿司匹林也可作为一级预防措施用于大血管疾病危险的糖尿病患者。不适合使用阿司匹林的患者可服用氯吡格雷作为替代。

4）调整生活方式：合理饮食、良好的运动习惯，保持理想体重，禁止大量饮酒，禁烟。这些措施对预防糖尿病脑血管疾病有积极作用。

 

五、糖尿病眼病

 

（一）糖尿病眼病的表现和危害

 

糖尿病患者眼各部位均可出现糖尿病的损伤，如角膜异常，虹膜新生血管，视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病，病程在20年以上的患者，几乎都有不同程度的视网膜病变。10岁以下患糖尿病的儿童很少发生视网膜病变，青春期后糖尿病视网膜病变危险上升。

 

（二）糖尿病视网膜病变与分型

 

糖尿病视网膜病变依据眼底改变分为非增殖型（背景型）、增殖型和糖尿病性黄斑水肿。非增殖型糖尿病视网膜病变是早期改变，又分为轻度、中度和重度；增殖性改变是一种进展型改变；黄斑水肿可以与上述两型同时存在。

 

非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）的早期眼底有出血点和微动脉瘤者较少，随病情进展，出血点和微动脉瘤增多，称为轻度NPDR；出现棉毛斑和视网膜内微血管异常时，称为中度NPDR；进一步发展可见静脉串珠样改变，视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限，称为重度NPDR。

 

糖尿病性黄斑水肿源于视网膜血管通透性异常，病变介于背景型和增殖型之间，在裂隙灯下用双目显微眼底镜可看到黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出。黄斑区大面积毛细血管异常导致弥漫性黄斑水肿。病程长的患者，黄斑部可出现黄斑囊样水肿。

 

增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）的眼底特点是出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织增生。新生血管可以发生在视网膜任何部位，也可以发生在视盘上。病程早期视网膜新生血管较小，伴随的纤维增殖也较少；随后新生血管逐渐增大，纤维组织也增多；以后新生血管逐渐退行性变，纤维血管组织沿玻璃体后皮层继续增殖。玻璃体对纤维血管膜的牵引和纤维血管膜的收缩以及不完全的玻璃体后脱离导致玻璃体积血与牵拉性视网膜脱离。视网膜脱离发生在黄斑区或接近黄斑区会使患者出现视物变形。牵拉性视网膜脱离可以造成视网膜裂孔，进而导致牵拉孔源混合性视网膜脱离，造成患者失明。

 

糖尿病青光眼除个别合并原发性青光眼外，主要为视网膜新生血管发生在毛细血管无灌注区周围，视网膜周边部大面积无灌注区的存在，导致虹膜和房角新生血管形成，患者也可以由于新生血管性青光眼而失明。

 

（三）糖尿病视网膜病变的治疗

 

1、治疗目标

最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤。

 

2、治疗策略

制定随诊计划。因糖尿病视网膜病变早期患者常无症状，单眼患病时常常不易察觉，因此糖尿病诊断确立后应在眼科医生处定期随诊。无视网膜病变随诊间隔时间可定为一年，出现视网膜病变要缩短随诊间隔。

 

眼底无糖尿病视网膜病变，随诊时间如表14-7：

 

表14-7   按年龄制定随诊计划

 

糖尿病发病年龄（岁）  首次眼底检查推荐时间        无视网膜病变

                                                存在常规随诊时间

0～30                   确定糖尿病诊断             每年一次

＞31                    确定糖尿病诊断             每年一次

妊娠期                  确定妊娠                  每3个月一次

眼底发现糖尿病视网膜病变，按视网膜病变程度随诊如表14-8：

 

               表14-8 按视网膜病变程度制定随诊计划

                                  

糖尿病视网膜病变程度                   建议随诊时间

几个出血点或血管瘤                        每年一次

NPDR

轻度                                  每9个月一次

中度                                  每6个月一次

重度                                  每4个月一次

黄斑水肿                                  每2～4个月一次

PDR                                      每2～3个月一次

妊娠                                      每月一次

 

3、糖尿病视网膜病变的光凝治疗

主要治疗增殖型糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿。研究表明对严重非增殖型糖尿病视网膜病变和增殖型糖尿病视网膜病变行全视网膜光凝，对比相同病情不做光凝的患者，5年内发生视力严重下降（0.025）的患者可以减少50%以上。临床有意义的黄斑水肿是：发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚，或硬性渗出出现在中心凹周围500μm范围，或视网膜水肿出现在中心凹500μm范围。对黄斑水肿区进行局部光凝，对比相同病情不做光凝的患者，2年内发生视力中等程度下降的患者可以减少50%以上。

 

4、糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗

目前广泛开展的手术适应证包括不吸收的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离影响黄斑、牵拉孔源混合性视网膜脱离、进行性纤维血管增殖、眼前段玻璃体纤维血管增殖、红细胞诱导的青光眼、黄斑前致密的出血等。对玻璃体积血合并白内障的病例，应进行白内障摘除玻璃体切除联合手术，并尽可能植入人工晶体。

 

5、糖尿病患者的白内障手术

很多临床研究提示白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，因此建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重NPDR或PDR时，先进行全视网膜光凝治疗。如果晶体浑浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重NPDR或PDR时，行全视网膜光凝治疗。

 

6、糖尿病视网膜病变的药物治疗

目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病变的药物。药物治疗主要应围绕糖尿病的全身治疗。