急进性肾小球肾炎

     急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonphritis，RPGN）为一组病情发展急骤、由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿急性肾功能衰竭、愈后恶劣的肾小球肾炎。本病的病理改变特征为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉着，故又称为新月体型肾炎。

   病因

     本病有多种病因。一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病（系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病）者。病因不明者则称为原发性急进性肾炎（见下表）。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

              表   急进性肾炎的病因分类

  原发性

     第一型   抗肾小球基膜抗体型（不伴肺出血）

     第二型   免疫复合物型

     第三型   微量免疫球蛋白沉积型（其中70%~80%为小血管炎肾炎，或称ANCA阳性肾炎）

   继发于其他原发性肾小球疾病

      系膜毛细血管性肾炎（见于10%~15%病人）

      膜性肾病

      IgA肾病

      链球菌感染后肾炎

   继发于感染性疾病

      感染性心内膜炎后肾炎

      败血症及其他感染后肾炎

   继发于其他系统疾病

      系统性红斑狼疮

      肺出血-肾炎综合征-抗肾小球基膜抗体型

      过敏性紫癜肾炎

      冷球蛋白血病（原发性和混合性）肾炎

      其它

临床表现特点

     本病占肾穿刺患者的2%~7%，我国资料为0.76%~4.5%，男女之比为2：1。本病似高发于老年患者，但我国Ⅱ型RPGN中青年患者发生率亦高。Ⅰ型以青年男性发病为主。本病有以下特点：

a)         起病急  RPGN除Ⅲ型部分患者起病隐匿外，多数患者起病急骤，病情重，表现为快速进行性少尿或无尿性肾功能衰竭，大多数1~4周内血肌酐升高超过600~700µmol/L。

b)        镜下或肉眼血尿  尿常规检查可见大量红细胞或呈肉眼血尿，常见红细胞管型。持续时间较长。尿中白细胞亦常增多，为中性白细胞、单核细胞、辅助性及抑制性T细胞。

c)         蛋白尿或肾病综合症  蛋白尿多呈少量或中等量，肾病综合症我国较国外报道常见，可由轻、中度水肿，严重者少见。

d)        贫血和低蛋白血症   常呈严重贫血，有时存在着微血管病性溶血性贫血。出现早，进展快。

e)         高血压   Ⅰ型和Ⅱ型患者血压正常或轻度升高，Ⅲ型患者因病变同时累计肾小球和肾小管，而且发病年龄较大，故血压升高较明显。

f)         肾脏体积改变  腹部平片及肾脏超声检查可发现肾脏增大或正常而轮廓正常，但皮、髓质交界不清（与肾脏水肿有关）。随着病情进展肾脏在短期内进行性缩小，若不注意询问病史，有时误诊为慢性肾功能衰竭。

g)        全身表现   全身症状较重，如疲乏、无力、精神萎靡，体重下降，可伴发热、腹痛、皮疹。

诊断要点

    包括两个方面：（1）组织病理学诊断；（2）病因学诊断。

    该病呈进行性进展，肾脏呈进行性缩小，若临床医生怀疑为RPGN，应紧急行肾穿刺，肾穿刺前血肌酐400µmol/L以上者，应血液透析以确保肾穿刺顺利进行。如病理提示新月体性肾炎，且以上皮性新月体为主，尽早皮质激素合并细胞毒药物冲击治疗，可取得较好疗效，并避免或延缓疾病快速演变至终末期肾功能衰竭。

新月体性GN的病理诊断标准必须强调两点：（1）新出现的新月体为闭塞肾小囊腔50%以上的大新月体，不包括小型或部分性新月体；（2）伴有大新月体的肾小球数必须大于或等于全部肾小球数的50%。

因RPGN并不是一个独立的疾病，而是一组临床表现和病理改变相似但病因各异的临床综合征，因此在诊断新月体GN时应作出病因诊断，详细询问病史，积极寻找多系统疾病肾外表现、体征，并进行有关检查（如抗ds-DNA抗体、抗核抗体、ANCA、抗GMA抗体、抗链球菌酶抗体等）。

鉴别诊断

33.    

a)         急性肾小管坏死  临床排除肾前或肾后性而确定为急性肾实质肾功能衰竭者，若以蛋白尿为主（即24小时尿蛋白量≥1.5g），有镜下或肉眼血尿伴或不伴高血压，并有少尿或无尿，应考虑肾小球病变所致的急性肾功能衰竭，其与急性肾小管坏死临床表现和演变截然不同，后者尿蛋白多数少于1g/24h，常有明确的发病诱因如外科手术、休克、中毒（药物、鱼胆中毒等）、挤压伤、异型输血等，尿钠排泄增多或等于20~30mEq/L。肾小球性肾功能衰竭多见于两类疾病，即RPGN或急性肾炎，后者病情较前者轻，血肌酐小于400µmol/L，多为一过性肾功能衰竭。

b)        急性间质性肾炎（AIN）   24小时尿蛋白定量大多少于1g。少数情况下如严重感染、中毒、药物引起的AIN造成肾小球基底膜通透性增加，产生大量蛋白尿甚至肾病综合症表现，临床类似肾小球病变，此时与RPGN需靠肾脏病理加以区别。这类AIN的病理肾小球几乎正常，小管间质病变亦很轻。

c)         其他肾小球疾病转变成RPGN   文献中有少数报道RPGN合并其他类型肾小球病变如膜性肾病、膜增生性肾炎、IgA肾病等，亦需依赖病理鉴别。

治疗

    一般治疗  虽然RPGN是一组病理发展快并迅速恶化、愈后差的疾病，但近年来该病治疗上进展较快，疗效明显提高。目前经治疗后5年生存率（不依赖透析）高达60%~80%。治疗的关键取决于对本病的早期诊断。及时使用糖皮质激素冲击治疗，合用免疫抑制剂、抗凝、抗血小板黏附和血浆置换等，可使患者预后得以改善。

     肾上腺皮质激素和免疫抑制剂  急性期治疗的关键在于尽早诊断，充分治疗，及时给与针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施。

      在激素及细胞毒药物治疗基础上加用甲基强的松龙1g静脉滴注，每日一次或隔日一次，3~4次为一疗程，间歇3~4天后可在用1~2疗程。再改为口服强的松1mg/kg．d。本治疗方案应该用于血肌酐低于707µmol/L时，过晚则影响疗效。上述冲击治疗比单纯口服强的松及细胞毒类药疗效明显提高，于Ⅱ、Ⅲ型患者，70%病人可以脱离透析，维持正常肾功能，疗效可维持两年以上。近年有报告应用环磷酰胺静脉注射治疗（每月一次，0.5~1g/m²体表面积）共6个月（6次），伴甲基强的松龙500~1000mg/d，共三天，其后口服强的松60~100mg/d，三个月后减为30mg/d，再逐渐撤下。经此治疗后不仅肾功能好转、尿蛋白减少，而且细胞新月体数量减少。

甲基强的松龙冲击疗法对于免疫复合物型（Ⅱ型）及第Ⅲ型（小学管炎）疗效较好。对于Ⅰ型效果不明显。

 

      四联疗法  又称鸡尾酒疗法，是指皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用。由于在本病的发病过程中，裂解的纤维蛋白原转化为纤维蛋白多肽，它作为单核细胞的化学趋化物在新月体形成过程中起着重要作用，因此抗凝药与抗血小板聚集药应用具有一定的理论基础。早年的动物实验研究观察到肝素可以预防肾炎时新月体的形成，但以后的一系列研究工作未能再证实这一结果。华法令在实验性肾炎模型中，预防新月体病变发生发展的作用也只有当剂量大到引起出血性合并症时才能发挥疗效。

      具体方法是：①肝素加入到5%葡萄糖液200~500ml中静脉滴入，以凝血时间延长一倍或尿FDP量下降为调解药量指标，全日总量5，000~20，000u，5~10日后改用口服抗凝药（如华发令等）治疗。②口服抗血小板聚集药物，如潘生丁、苯磺唑酮、盐酸赛庚啶等。③环磷酰胺或硫唑嘌呤用法同前。④强的松60~100mg，隔日一次，或加用甲基强的松龙静脉滴注。

     血浆置换  在放出大量病人的抗凝全血后，用离心分离或大孔径纤维膜超滤，将其中血浆与血球分离，去除血浆（每次2~4L，每日或隔日一次），补充以等量健康人的新鲜血浆或其他代用品。七十年代开始，本疗法被用于治疗免疫性疾病，以去除循环中的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介导物质，并具有促进网状内皮系统吞噬功能，改善机体内环境稳定性，从而治疗疾病。

应用此疗法是常需伴用激素及细胞毒药物，以防止免疫、炎症过程“反跳”。常用剂量为强的松60mg/d，环磷酰胺3mg/kg?d或硫唑嘌呤2mg/kg?d。50岁以上者免疫抑制剂减量。

目前资料表明血浆置换疗法对于Ⅰ型有较好的疗效，特别是在疾病早期、未发展成为少尿性肾功能衰竭，血肌酐＜500µmol/L之前开展治疗，则大部分病人可获好转，而且循环中抗体于1~2周内消失。抗体阴转后继续用强的松龙治疗数月后撤下。本疗法虽对Ⅱ型亦有疗效，但因目前应用甲基强的松龙冲击更为方便、安全、价廉，故已不采用血浆置换。

      慢性期的治疗

      必须认识到本病活动性病变控制后并不能阻止病变向慢性化（肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化）发展。对于本病慢性期的判断不能依靠病程，因为有的病人在数周内病情就发展至终末期；也不取决于临床是否出现少尿及肾衰，因为临床表现与病理改变并不一致。因此，是否进入病程慢性期，取决于病理改变中慢性化是否占优势。

a)         停止上述免疫炎症抑制治疗  对于慢性病人长期大量应用免疫炎症抑制药物副作用是同样严重的，但Ⅲ型在有部分慢性病变时仍可使用强化治疗，有可能取得一定效果。此时一般应改为针对降低肾小球滤过压、保护残余肾功能的慢性期治疗。

b)        血液透析  于急性期血肌酐＞530µmol/L应尽早开始血液透析治疗，为上述免疫抑制治疗“保驾”。如肾小球滤过功能不能恢复者则应必将长期依赖透析治疗。

c)         肾移植  移植后再发是本病（特别是Ⅰ型）中应注意的问题，Ⅰ型中移植后复发率达10%~30%。因此，应在病情稳定后半年再进行肾移植。于Ⅰ型患者应监测血抗GBM抗体滴度，抗体滴度降至正常后再继续用药数月，可使复发率减低至10%以下。同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平决定停药及移植时机。

      中医治疗

     祖国医学文献中，无“急进性肾炎”这一病名，也无有关本病的系统记载。根据本病的发生发展及主要临床特征，仍属水肿病的范畴，早期多有外感及水肿等症状，故多隶属于“阳水”范畴，颇与“风水”相似；病情继续发展，导致肾功能衰竭、酸中毒而见小便或大便不通、恶心呕吐等症状，此时又可按“关格”、“癃闭”辨证治疗。

      急进性肾炎的形成原因虽多而复杂 ，但归纳起来不外乎感受外邪与正气内虚两大因素。外邪主要与感受风、湿、热、毒有关；正气内虚则多有饮食失节、七情内伤、妊娠、劳倦等引起的脾肾两虚、脏腑阴阳气血失调所致。在正虚的基础上，外邪乘虚而入，首先犯肺，继而直中脾肾，导致肺、脾、肾三脏气化失调，水液代谢障碍，湿浊潴留，壅塞三焦，升降失调，而出现一系列病理变化。

      本病可根据病情发展的不同阶段进行辨证论治。早期，多为正盛邪实，治疗当以祛邪为主，临床可根据症候表现不同分别采用宣肺利水、清热解毒、化浊利湿之法。中期，仍多以邪实为主，兼有正虚，治疗当扶正祛邪兼顾，以清热化湿，补益脾肾为法。后期，则为正虚邪实并重，虚实交错，治疗当扶正祛邪并用，以温肾健脾、解毒祛邪降浊为法。由于血淤的病理变化，常贯穿于本病的始终，故各期的治疗均应配合活血化淤法。根据本病的病程经过，虽可大致分三个阶段，但由于其证侯变化极为迅速而复杂，各期的证侯常纵横交错，临床用药不可拘泥此三法，应随机而变。

（1）外邪侵袭、热毒壅盛   证见发热、头痛、咳嗽、咽干咽痛，颜面或全身浮肿，大便干，小便短少色黄赤，甚则心慌气短，舌质红苔黄，脉浮数。治以宣肺解表、清热解毒，方用银翘散加减：金银花、连翘、蒲公英、桔梗、薄荷、淡竹叶、荆芥、牛蒡子、赤芍、板蓝根、车前子、生甘草。若见便秘者，加生大黄；尿血者，加丹皮、小蓟、白茅根等；若水毒内闭证见全身浮肿、尿少尿闭、头晕、头痛、恶心、呕吐者，可用温胆汤合附子泻心汤化裁，以辛开苦降，辟秽解毒。

（2）湿热蕴阻、气阴两伤   证见面目浮肿或全身浮肿，身困乏力，纳呆腹胀，或恶心欲吐，口干唇燥，或咽干痛，头晕耳鸣，心烦寐差，尿少色赤或血尿，大便干，舌黯偏红，苔薄黄或黄腻，脉濡数或细弦滑。治以清热化湿、补益脾肾气阴，方用知柏地黄汤合二至丸化裁：知母、黄柏、山茱萸、山药、生地、丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草、车前子（包煎）、生甘草。若见咽红作痛，可加山豆根、连翘；纳呆腹胀明显者，加厚朴、陈皮或砂仁以化湿行气；水肿甚者，可加黄芪、薏苡仁、玉米须等以健脾益气利湿；若恶心欲吐，大便干者，可加枳实、竹茹、生大黄以降逆理气，通腑泻浊。

（3）脾肾亏损、邪毒内盛  证见精神萎靡，面色晦暗，浮肿，纳呆，泛恶呕吐，口气秽浊，尿少尿闭，或并见肤痒及各种出血（皮肤淤斑、衄血、便血、呕血、尿血），甚则神昏，抽搐，舌质红苔黄腻，脉弦滑或无力。治以益肾健脾、解毒祛邪降浊，方用温肾解毒汤加减：紫苏、党参、白术、半夏、黄连、六月雪、绿豆、丹参、熟附子、生大黄、砂仁、生姜。若见泛恶呕吐，苔腻满布者，可加竹茹、旋复花以清胃降逆；若出现神昏，可加菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄等以化浊开窍；抽搐者，可加龙骨、牡蛎、白芍、怀牛膝、夏枯草等，以育阴熄风。

预后

     随着近20年来对本病认识、诊断及治疗水平的提高，对影响预后因素的看法也有了变化：①一般认为临床上出现少尿、血肌酐≥707.2µmol/L、肌酐清除率＜5ml/min是预后不好的指标。但亦有报告经治疗后肾功能仍可逆转，特别是Ⅲ型小血管炎引起本病者。甚至有报告原需透析者，经过4~14个月后有3例自行缓解，脱离透析。②一般认为病理上新月体的广泛程度与严重程度影响愈后，但近些年随着应用早期的强化治疗，屡有细胞新月体程度不影响愈后的报告。

     目前较肯定的影响愈后的因素有：①与病理变化的关系：严重而广泛的肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化及小动脉硬化预后差。②与疾病类型的关系：与前驱感染有关的Ⅱ型预后好；由小血管炎引起的Ⅲ型患者在同样的临床病理改变情况下预后较Ⅰ型好；Ⅰ型预后最差，但预后与血清中抗GBM抗体的滴度无关。③其他：有报告组织相容抗原HLA DR2和B7同时出现的抗GBM肾炎（Ⅰ型）患者病情严重。有报告免疫病理染色肾小管IgG着染者预后不佳。

     最后，注意保护残存肾功能。如避免应用损害肾脏的药物；纠正使肾血流量减少的各种因素（如低蛋白血症、脱水、低血压等）以及预防感染，都是治疗中不可忽视的重要环节。