钙代谢紊乱

成人体内的总钙量约1000-1300g。99%的钙以羟基磷酸盐的形式存在于骨骼中，仅1%的钙存在于骨骼以外，细胞外液钙远超过细胞内液，血钙水平约2.2-2.6mmol/l，血浆中的钙有三种形式，其中（1）游离钙约占总血钙的45%具有显著的生理作用，（2）可扩散结合钙约占10%与有机酸结合，如磷酸钙（3）蛋白结合钙约占45%主要与血浆中的白蛋白结合，三种形式的钙处于不断交换及动态平衡，前两种可经肾小球滤过进入肾小管。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

钙是体内重要的阳离子，参与人体多种生理功能，如参与成骨，维持和调节正常肌肉神经兴奋性，参与肌肉收缩藕联及维持心脏正常生理功能；影响一些腺体分泌，激活淀粉酶、脂酶、胰蛋白酶等酶类；参与凝血过程。另外，钙离子作为一些激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程。

人体内钙主要源于食物，成人每日可吸收钙0.1-0.4g。钙的吸收几乎全部在十二指肠、空肠、回肠。肠道上皮细胞对钙的吸收包括旁细胞和跨细胞途径。当钙离子浓度高时，旁细胞是主要吸收方式，占肠吸收钙的1/2-2/3。而肠道上皮细胞对钙跨细胞途径较为复杂，主要受活性维生素D3调节。肠道钙吸收除与肠内钙浓度密切相关外，还与肠内酸碱度及机体需要量有关。当肠内酸度增加时钙盐易溶解，因而吸收增加。当肠内存在碱性物质时则形成不溶解的皂，从而使钙吸收减少。另外钙的吸收量与机体需要量维持平衡状态，当缺钙时肠道吸收钙增加，而当机体钙过多时，则吸收速度降低。

肾脏在钙离子的调节中起重要作用，主要通过调节肾小管对Ca²⁺重吸收维持血钙的稳定。肾小球能滤过所有游离钙与阴离子结合钙，并根据Ca²⁺水平调节钙的肾小球滤过。如高血钙时，可增加钙的肾小球滤过，当低血钙和肾功能不全时，肾小球滤过钙降低。经肾小球滤过的Ca²⁺大多数被肾小管重吸收。除髓襻升支细段和集合管外，肾小管其余各段均有钙重吸收。在近段小管， Ca²⁺以对流方式重吸收，在髓襻升支粗段Ca²⁺主要通过旁细胞途径被动吸收，该段Ca²⁺ 转运受细胞外Ca²⁺ 浓度及钙敏感性受体（CaR）调节。远端肾小管对Ca²⁺ 的转运主要是跨细胞膜的主动过程，此段转运主要受甲状旁腺激素（PTH）和活性维生素D₃的调节。

骨对钙的调节依赖于成骨细胞和破骨细胞的平衡，这一过程受激素的控制。骨骼和肠道主要维持机体内钙的长期稳定。人体内钙的平衡主要依靠甲状旁腺激素、二羟胆钙化醇（1,25-（OH）₂-D₃）及降钙素共同作用于胃肠道、肾、及骨骼。

（一）低钙血症

血清Ca²⁺ ＜2.15mmol/l称为低钙血症。当血清白蛋白正常，且无明显酸碱平衡紊乱时，血清总钙和血清离子钙一致。

A.病因

1)维生素D缺乏或维生素D抵抗。饮食摄入不足、吸收不良、缺乏阳光照射及某些药物等可引起维生素D缺乏。Ⅱ型维生素D依赖性佝偻病患者存在维生素D抵抗。

2)甲状旁腺激素缺乏或抵抗。缺乏见于甲状腺手术伤及甲状旁腺、甲状旁腺切除术、局部放射治疗和恶性肿瘤转移、假性甲状旁腺机能减退、遗传性甲状旁腺功能减退、低镁血症可抑制甲状旁腺激素分泌，并抑制甲状旁腺对靶器官的作用。抵抗见于：假性甲状旁腺机能减退（缺乏有效地PTH）及低镁血症

3)慢性肾功能衰竭 （1,25-（OH）₂-D₃）合成减少肾脏排磷降低引起的高磷血症，均可导致低钙血症。

4）肾小管疾病?包括Fanconi综合征及某些重金属致近端肾小管损伤

5）镁缺乏

6）高磷血症-见于过量的磷摄入、慢性肾衰竭排磷减少、横肌纹溶解及溶瘤综合征等。

7）低蛋白血症见于由此导致的钙蛋白结合减少，由于离子钙部分无明显变化，很少出现临床症状，又称假性低钙血症。

8）某些药物-如抗癫痫药（苯巴比妥）利福平、和抗骨吸收制剂（如降钙素、双磷酸盐）

9）其他-急性胰腺炎及大量输入枸橼酸抗凝制剂等。

B.临床表现

低钙血症常常没有明显的临床表现。其症状取决于血钙下降速度、程度和持续时间、其中以血钙下降速度关系更为明显。当血钙快速下降，即使血清Ca²⁺ ＞2mmol/l，也会导致临床症状。神经-肌肉兴奋性增高是低钙血症最突出的表现。

1）神经系统表现：1.感觉异常:口唇、指尖或足部麻木、蚁行感，肌肉疼痛2.手足抽搐、面部痉挛：很小刺激即可诱发，手足搐溺典型表现呈助产士手或鹰爪状，严重时可自下向上发展至肘关节、髋膝关节、甚至发生全身随意肌收缩，出现惊厥发作。3.平滑肌痉挛：喉头及支气管平滑肌痉挛，出现喘息发作，甚至出现呼吸暂停；在消化道：表现为腹痛、腹泻、胆绞痛；膀胱表现为尿意感；血管痉挛可表现为头疼、心绞痛、雷诺现象4.神经精神异常：烦躁易怒、焦虑失眠、抑郁以致精神错乱。也可发生锥体系外表现，如震颤麻痹5.面部叩击征和束臂征阳性

2）骨骼改变  婴幼儿时由于维生素D缺乏导致低钙血症，骨骼呈佝偻病样改变。假性甲状旁腺功能减退可发生纤维性骨炎、软骨病及纤维囊性骨炎。

3）心血管系统  心率增加或心律不齐，心电图表现为Q-T间期及ST段延长，T波低平或倒置，另外，低钙血症还可引起迷走神经张力增加，甚至可导致心脏骤停。

4）转移性钙化  肌腱、关节周围软组织、基底节、小脑钙化等。

低血钙危象 可出现严重精神异常，严重骨骼肌平滑肌痉挛、惊厥、癫痫样发作、严重喘息、甚至引起呼吸心脏骤停。

5）原发病表现  慢性肾衰是引起低钙血症最常见的原因。

C.诊断及鉴别诊断

血清Ca²⁺ ＜2.15mmol/l称为低钙血症。根据病史，体格检查及实验室检查（如血磷、血PTH、肝肾功能、白蛋白等）可明确低钙血症的病因。骨骼摄片可了解骨病性质及程度。

D.治疗

若总钙浓度小于1.875 mmol /l ，无论有无症状均应治疗。慢性低钙血症常需要终身补充钙剂。为了达到补钙效果，应注意：小剂量餐中服用，同时服用维生素D；酌情服用小剂量的氢氯噻嗪，减少尿钙排泄。若症状明显如伴手足搐溺、抽搐、低血压、面部叩击征和束臂征阳性，心电图表现为Q-T间期及ST段延长，伴或不伴心律失常等，应予以处理。

1.钙剂及活性维生素D₃  钙剂包括葡萄糖酸钙、枸橼酸钙、碳酸钙，每天口服1-2g，血钙过低也可口服或静注葡萄糖酸钙，分别为3-6g或1-3g每天，骨化三醇 0.25ug/d，纠正低钙血症，对维持骨的完整性及心血管功能至关重要。

2.低钙危象：应迅速予以补钙①10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10-20ml稀释后缓慢静脉推注，必要时1-2小时后重复一次②若抽搐不止，可予10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙20-30ml ，加入5% 或10%葡萄糖溶液1000ml中，持续缓慢静滴，速度应每小时每千克体重＜4g钙，注意Ca²⁺ 变化③但补钙效果不佳时，应注意低镁血症，必要时补镁④当症状缓解后，改为口服钙剂加用维生素D

原发病治疗-针对原发病进行相应治疗。

（二）高钙血症

血清Ca²⁺ ＜2.75mmol/l称为高钙血症。根据血钙水平，高钙血症可分为轻度：2.75-3.0 mmol /l之间、中度：3.0-3.4mmol/l之间、重度：3.4mmol/l以上

A.病因

1)恶性肿瘤 尤其是实体瘤是导致高钙血症的主要原因，恶性肿瘤可直接破坏骨组织，将骨钙释放入血，导致高钙血症。此外部分癌症，如上皮细胞样肺癌及肾癌等可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，刺激破骨细胞，是大量钙从骨骼释放入血。

2)原发性甲状旁腺功能亢进  是导致高钙血症的第二位原因，甲状旁腺激素分泌过多，导致破骨增加，大量骨钙释放，是血钙增加。

肾衰竭  在急性肾衰竭少尿期，因钙无法排出而沉积在软组织中，多尿期沉积在软组织中钙大量释放，而引起高钙血症。慢性肾衰竭患者，多继发于低钙血症刺激甲状旁腺，引起PTH分泌过多，促进破骨细胞活性，破骨过程超过成骨过程，钙自骨骼释放入血，血钙升高。

3)甲状腺功能亢进  甲状腺功能分泌过多，机体代谢旺盛，骨转化速度增快，骨组织吸收钙也相应增加，导致高钙血症。

4)小肠对钙吸收增加常见于维生素D中毒及乳碱综合征。

5）骨形成和骨钙化不良  如铝中毒，低转运骨病及长期使用糖皮质激素等等。

6）噻嗪类利尿剂  可使体液排出过多引起低血容量，是肾小管内钙再吸收增加，尿钙排出量减少，导致高钙血症。

7）其他原因  长期制动使肌肉加于骨骼的应力减少导致骨骼吸收增加，如果肾脏无法将钙排出，就会产生高钙血症，如果使用维生素D或其他代谢产物过多，可显著增加钙在肠内的吸收等。

B.临床表现

症状严重程度与血清Ca²⁺ 水平有关，主要表现为神经肌肉兴奋性降低。

1）神经系统  反应迟钝、记忆力及计算力下降；情绪抑郁、反应淡漠；头晕、头痛、嗜睡；听力、视力和定向障碍或丧失、木僵；严重时出现昏迷。

肌肉系统  近端肌无力，以下肢明显，甚至行走困难，腱反射减弱。

2）心血管系统  心率减慢、高血压、对洋地黄类药物敏感性增强，心电图可见心动过缓，QT间期缩短，ST-T改变，甚至心脏停搏。

3）消化系统  可伴有厌食、恶心、呕吐、便秘等，可出现消化性溃疡，胰腺炎，分别与高钙血症刺激胃泌素和胰酶、胰蛋白酶原分泌增加有关。

4）肾脏   肾结石、肾钙化；出现双侧尿路梗阻时可导致少尿型急性肾衰竭，多尿，肾浓缩功能下降。

血钙增高至4mmol/l以上时，可出现高钙危象，表现为谵妄、惊厥、血压升高，腹痛、各种心律失常、氮质血症、严重脱水、严重者发生麻痹性肠梗阻，甚至昏迷和循环衰竭，心电图可见Q-T间期缩短，ST-T改变，房室传导阻滞，和低钾u波，如不及时抢救，患者可死于肾衰竭和循环衰竭。

C.治疗

轻度高钙血症  可进行观察，监测血浆钙、肾功能、骨密度和尿钙排泄等。

中度高钙血症 ①静脉滴注生理盐水扩容②必要时可用袢利尿剂（禁用噻嗪类利尿剂）静脉滴注生理盐水和袢利尿剂时可使血钙在1-2天下降0.25-0.75mmol/l。如果血钙下降不理想，可再加用双磷酸盐口服，双磷酸盐能抑制骨吸收，和1,25（OH）₂-D₃）是治疗高钙血症的首选药，尤其癌症伴高钙血症者。

重度高钙血症不管有无症状需紧急处理 ①扩充血容量②增加尿钙排泄量③减少骨的重吸收④治疗原发病。扩充血容量使血钙稀释，增加尿钙排泄。袢利尿可增加尿钙排泄，双磷酸盐能抑制骨吸收，使血钙不被动进入血液。