慢性肾衰中医辨治

      中医认为，CRF是水肿、淋证、消渴、尿血、眩晕等病迁延日久的结果。诸证消退后，长期呈虚劳的表现，其后期呕吐常与癃闭并见，再结合本病的严重预后，应属于“关格”的范畴。其病机十分复杂，但正虚邪实是贯穿病程始终的基本因素。就其演变而言，早期以虚为主，虽有邪实但不甚严重；到了后期多是虚实夹杂，，脾肾更加亏虚，实邪壅盛，邪正相比，写实较为突出。在整个治疗过程中，健脾补肾、祛湿化浊、活血化淤、补泻兼施，是其常法，同时应注意扶正不留邪，祛邪不伤正。     山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

       病因

慢性肾功能衰竭的发病原因不一，病情变化复杂，临床表现不一，中医诊断可根据其不同症状从腰痛、眩晕、淋证、心悸、喘症等入手，而其病因主要是由于肾病迁延日久，脏腑功能虚损，其中以脾虚肾虚为主，病情逐渐发展而加重，或因外邪侵袭、情志所伤、劳累过度而使病情加重。最后导致正气虚衰、浊邪壅滞而发诸症。

    病机

    慢性肾功能衰竭主要是由于肾病迁延日久，脏腑功能虚损，其中以脾虚肾虚为主，病情逐渐发展而加重，或因外邪侵袭、情志所伤、劳累过度而使病情加重。最后导致正气虚衰、浊邪壅滞而发诸症：

（1）外邪侵袭：多是由于肾病久治不愈、脏腑气血衰弱，复遭外邪侵袭。或为风邪所袭，肺气失宣，治节失职，不能通调水道，三焦不利，湿浊阻滞，伤及脾土；或因居住潮湿、冒雨涉水，水湿内侵，阻滞中焦，脾失健运，气血生化不足，水湿困阻脾阳，甚或脾损及肾，脾肾阳虚，水湿浊邪不得运化，阻滞气机而变生诸症。

（2）饮食所伤：若饮食失节（洁），则损伤脾胃，过食肥甘厚腻则腻胃碍脾，湿困中阻，复加辛辣之品，则易致湿热蕴蒸，伤脏败腑；若恣食生冷，伤脾败胃，寒湿中阻，湿遏脾阳，日久可伤及肾阳，而致脾肾阳虚；脾虚日久，气血精微化源不足，后天则无以充养先天，故肾脏易损；咸入肾，过食咸味则伤肾，肾伤则腰府失荣，水之气化不利，故可见腰痛、水肿之症。

（3）劳倦所伤：长期从事体力劳动，过度疲劳则脾损肾伤；或由于酒色过无度，生育过多，肾气内伤，脾肾虚弱，则水湿内盛，湿为阴邪，最易伤阳，肾阳不足，命门火衰，均导致诸症变生。

（4）情志所伤：怒则伤肝，思则伤脾，恐则伤肾。若情志不舒，肝气郁结，气机不畅，一则横逆脾土，肝脾不和，脾失健运，水湿泛滥；一则气机阻滞，气血运行不利，可发生气血瘀滞，或肝郁日久，郁而化火，肝火灼伤肾阴，导致肝肾阴虚。

（5）失治误治：慢性肾功能衰竭可由肾脏本身的疾病迁延不愈而致，也可由于肾外疾病影响肾脏功能而发生。如在原发病的治疗中，治不得当，迁延日久；或妄投苦寒败胃之品，脾失健运，脾阳虚弱，伤及肾阳；或妄投辛热，伤津耗阴，肾阴亏损，且可导致气阴不足；或只注意肾外疾病的治疗，而忽视对肾脏的调理，造成肾气的损伤；或用有毒药品，伤及脾肾，致使脾失健运，肾失气化，水湿阻滞，浊毒内生。

慢性肾功能衰竭是由多种原因引起的，但其发病机制中以脾肾虚衰、浊毒潴留为关键。肾阳虚衰，土失温煦，则脾阳亦伤，脾阳虚衰，脾失健运，化源不足，肾失濡养，也可引起肾气不足，肾阳虚衰，最后导致脾肾气虚或脾肾阳虚，乃至水湿不运、浊毒壅滞、气机逆乱，危象环生；或肾水不足，水不涵木，肝肾阴虚，虚风内动；或阴虚日久，阳损及阴，阴阳俱虚，最后导致阴阳离决。在慢性肾功能衰竭的过程中，自始至终贯穿着湿邪为患，由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿浊阻滞，气机不畅，血运受阻而瘀滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，伤及脏腑，耗损气血，导致脏腑虚亏，气血不足；湿邪浊毒，困阻脾胃，可使脾气虚弱，脾阳不振；湿浊困脾，津凝为浊，上贮于肺，使痰浊壅肺；湿邪阻滞，痰浊内生，又可蒙蔽神明，出现精神抑郁或亢奋之症，甚则痰浊化热，内陷心包，以致心阳欲脱，阴阳离决。

    辩证治疗

    慢性肾衰的中医辨证以正虚为纲，邪实为目。慢性肾衰基本病机为正虚邪实，其正虚为脏腑气血虚弱，尤以脾肾虚衰为主，其邪实是指湿浊邪毒蕴结。病变初期，正虚为主，邪浊不很严重；病变中期，正虚渐甚，邪浊内蕴渐重；病变后期，脾肾更亏，而湿浊瘀血更为突出。在整个病变过程中，掌握好正虚和邪实表现的轻重是其辨证要点。兹根据1986年6月第二届全国中医肾脏病学术交流会（南京）讨论通过“慢性肾衰中医辨证分型参考意见”，以正虚和邪实两个方面，进行治疗讨论。

（1）正虚诸症

1）脾肾气（阳）虚

症状：倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰酸腿软，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，甚则畏寒肢冷，腰部发冷，脉象沉弱，舌淡齿痕。

症状分析：慢性肾衰由他病迁延而致，病程已久，久病耗气而致气虚，故倦怠乏力，气短懒言。脾主运化，脾气虚则运化无力，故纳少腹胀，口淡不渴；脾气虚弱，不能分清泌浊，水湿夹杂而入肠间，故大便不实。肾主水之气化，司二便，腰为肾之府，肾气虚弱，气化不及，水液不能气化蒸腾而下走膀胱，故见腰酸腿软，夜尿清长。阳虚则外寒，故畏寒肢冷，腰部发冷。脉象沉弱，皆脾肾气（阳）虚之象。

治法：益气健脾补肾。

方药：香砂六君子汤合二仙汤加减。木香_10g，砂仁_10g，党参_15g，茯苓_20g，               白术_12g，炙甘草_6g，制半夏_12g，陈皮_10g，仙茅_10g，仙灵脾_10g，巴戟天_10g，黄芪_15g，山药_15g。

2）脾肾气阴两虚

症状：面色少华，腰酸腿软，皮肤干燥，饮水不多，或有手足心热，或有手足不温，大便稀或干，尿少色黄，夜尿清长，脉象沉细，舌淡齿痕。

症状分析：脾肾气阴不足，不能蒸腾布散精微上荣于面而面色少华；脾气虚弱，肾气不足，腰府失养则气短乏力，腰酸膝软；脾肾阴虚，不能布津濡润皮肤，故皮肤干燥，阴虚有热，故手足心热，大便干燥或尿少色黄；脾肾气虚，不能布散阳气，故饮水不多，手足不温，不能蒸腾气化，分清泌浊，则夜尿清长，大便稀；脉沉细，舌淡齿痕乃脾肾气阴两虚不能充脉濡舌之故。

治法：益气养阴。

方药：参芪地黄汤加味。人参（另煎）_10g，黄芪_30g，熟地黄_15g，茯苓_15g，山药_20g，          丹皮_10g，山萸肉_10g，太子参_20g，麦冬_30g，枸杞_15g，当归_12g，陈皮_10g，砂仁_10g。

3）肝肾阴虚

症状：头晕头痛，口舌咽干，渴喜冷饮，五心发热，全身乏力，腰膝酸软，大便干结，尿少色黄，舌淡红无苔，脉沉细或弦细。

症状分析：肾藏精生髓，脑为髓之海，肾阴不足，髓海不充，肝体阴而用阳，体阴不足阳用有余，肝阳上亢，扰及清阳，故肝肾阴虚可见头晕头痛；足少阴之脉循喉咙挟舌本，肝肾阴虚，相火过盛，肾水不能上济心火，故五心烦热；肾阴不足，腰府失养，则腰膝酸软，全身乏力；肝肾阴虚，津液不足，肠道失润，煎熬尿液，故大便干结，小便色黄；舌淡红无苔，脉沉细，乃肝肾阴虚，不能充脉濡舌之象。

治法：滋补肝肾。

方药：杞菊地黄丸合二至丸加味。枸杞_15g，菊花_15g，熟地黄_20g，山药_15g，山萸肉_10g，茯苓_15g，丹皮_10g，泽泻_10g，女贞子_15g，旱莲草_15g，首乌_18g，炒杜仲_12g。

4）阴阳两虚

症状：极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，大便稀溏，小便黄赤，脉象沉细，舌淡白胖有齿痕。

症状分析：病至阴阳俱虚，阴虚身无所养，阳虚体无所动，故极度疲乏；阳气虚弱，不能温煦肢体，暖养肠道，故见畏寒肢冷，大便稀溏；阴虚津液不足，则口干欲饮，小便黄赤；手足心在人体位于阴部，阴虚则内热，热郁不得外泄，故手足心热；肾之阴阳俱虚，腰府失于温煦濡养，故腰酸腿软；阳虚舌失温煦，则舌淡白胖润有齿痕；阴虚脉道失于充养，脉象沉细。

治法：阴阳双补

方药：全鹿丸加减。鹿角胶（片）_10g，巴戟天_10g，紫河车粉（冲服）_5g，冬虫夏草_3g，仙灵脾_10g，肉苁蓉_15g，绵黄芪_15g，炒熟地_20g，山萸肉_10g，枸杞子_15g，云茯苓_15g，淮山药_10g，怀牛膝_20g，车前子（包）_15g，当归_15g，陈皮_10g。

（2）邪实见证

本病发展过程中，在正虚的基础上产生各种生理因素，构成了邪实的一面，常见的有湿浊、水气、瘀血等，其中湿浊有寒化热化之分，它们在正虚各症中皆可见到。

1）寒湿阻滞

症状：畏寒倦卧，恶心呕吐，口中尿臭，口淡口粘，胸脘痞满，大便秘结，舌淡体胖苔白腻，脉象沉细。

症状分析：脾肾阳虚，鼓动无力，不能布散温煦躯干四肢，故畏寒倦卧；脾失健运，肾失开合，湿浊由生，阳气不足，湿浊寒化，寒湿中阻，肠道不通，腑气不降，浊邪上逆，故恶心呕吐，口中尿臭；脾开窍于口，湿浊中阻，津液不布，浊气上蒸，故口淡口粘；湿浊中阻，腑气不降而胸脘痞满；脾阳不足，肠失温煦，蠕动无力，则大便秘结；舌淡体胖苔白腻，脉象沉细，为脾肾阳虚，鼓动无力，湿浊中阻之象。

治法：温阳降浊

方药：温脾汤合二陈汤加减。大黄（后入）_10g，人参（另煎）_10g，甘草_6g，干姜_6g，          附子_9g，陈皮_12g，半夏_12g，茯苓_15g，枳实_10g，厚朴_10g。

2）湿热中阻

症状：口中秽臭，口苦口粘，胸脘痞闷，腹胀纳呆，或心烦失眠，便秘，或大便秽臭，舌质红，边尖有齿痕，苔黄厚腻或干燥，脉弦数或弦滑。

症状分析：脾肾虚损日久，湿浊内生，若内有蕴热，或误进温补，或阴虚火旺，或外感风热，则湿从热化。湿热中阻，脾不运化，气机不畅，升降失司，浊气不降而上逆，故口中秽臭，口苦口粘，胸脘痞闷，腹胀纳呆；湿热蕴蒸，上扰心神，则心烦失眠；湿热中阻，津液不布肠间，则便秘；湿热下迫大肠，则大便秽臭，质稀次频；舌质红，边尖有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滑数，均为湿热中阻之象。

治法：清热化湿

方药：黄连温胆汤合苏叶黄连汤加味。黄连_10g，姜半夏_12g，陈皮_12g，茯苓_15g，           枳实_10g，竹茹_10g，生姜_6g，苏叶_10g，甘草_6g，砂仁_10g，薏苡仁_30g，大黄_10g。

3）水气不化

症状：水肿腰以下尤甚，胸腹胀满，畏寒肢冷，腰膝酸软，大便溏薄，小便短少，舌淡苔腻，脉沉迟或沉细。

症状分析：脾肾阳虚，不能气化行水，水气内停，泛滥肌肤，发为水肿；腰膝以下，肾气主之，肾阳不足，故腰以下肿甚；水湿阻滞，气机不畅，故胸腹胀满；脾主四肢肌肉，肾主温煦，脾肾阳虚，阳气不能温阳肢体，故畏寒肢冷；肾虚腰府失养，故腰膝酸软；脾虚不运，湿走肠间，故大便溏薄；肾阳不足，水不化气，故小便短少；脉沉迟或细，舌淡苔腻，乃脾肾阳虚，水湿内停之象。

治法：温阳化气行水

方药：济生肾气汤合实脾饮化裁。熟地_10g，山药_15g，山萸肉_10g，茯苓及皮各_30g，         丹皮_10g，泽泻_10g，肉桂_6g，附子_12g，牛膝_20g，车前子（包）_30g，干姜_6g，白术_10g，大腹皮_12g，木瓜_12g。

4）瘀血内停

症状：面色晦暗，唇色发紫，腰痛，肌肤甲错，女子月经延迟或闭经，舌质紫暗有瘀斑或瘀点，脉沉涩。

症状分析：“久病入络”，“久病在血”。病程日久，气虚运血无力，或水湿浊邪阻滞，气机不畅，气滞血瘀，而致瘀血内停。瘀血阻滞则脉络不通，气血不能上养，则面色晦暗，唇色发紫；不能外荣，则肌肤甲错；不通则痛，故腰痛；不能下冲于胞，则月经延迟或经闭；舌质紫暗有瘀斑或有瘀点，脉沉涩，乃瘀血内停，脉道不畅之象。

治法：行气活血化瘀

方药：血府逐瘀汤加减。桃仁_12g，红花_10g，当归_15g，川芎_10g，赤芍_10g，牛膝_20g，柴胡_9g，枳壳_10g，桔梗_10g，郁金_10g，黄芪_30g，益母草_15g，甘草_6g。

CRF病机复杂，气血阴阳不足，脏腑功能障碍，水湿浊毒潴留，淤血阻滞，虚实寒热互见，变证危证叠起，故治疗应谨守病机，细心变证。