调理脾胃治疗慢性肾衰的机理及应用

     各种慢性肾脏病肾小球滤过率一旦降至正常的25%左右，肾功能损害便呈进行性发展，直至发生终末期肾功能衰竭。对其慢性进行性病程进行干预治疗，是肾脏病临床工作者面临的主要任务。实践证明，中医治疗慢性肾衰能明显延缓其病程。笔者根据其消化道症状突出，认为脾肾虚弱、湿浊潴留是慢性肾衰的主要病机，调理脾胃是治疗本病的主要治法。现讨论如下：山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安
1  脾胃虚弱、湿浊潴留是慢性肾衰的主要病机
1.1 肾病日久，病及脾胃
     脾胃属土，居于中焦，胃纳脾运，化生精微，滋养五脏，为后天之本；肾主水藏精，居于下焦，为先天之本。脾肾两脏，相辅相成，关系密切。脾阳的健运有赖于肾阳的温煦，而肾脏所藏之精需后天水谷精微的滋养，二者在维持机体水液代谢方面也起着协同作用，病理上也相互影响。就慢性肾衰而论，由于病程日久，肾气衰惫，气化无权，二便失司，湿浊内停，上干脾胃，影响胃纳脾运及升清降浊的功能。因此，患者常以恶心呕吐、口臭纳呆、腹胀便秘或便溏次频等消化系统症状为突出表现。现代医学证实，慢性肾衰时，消化器官从内分泌到组织形态结构均随之发生改变，内分泌方面表现为胃酸分泌降低和血浆胃泌素水平升高，组织形态方面的改变表现为胃炎、十二指肠炎、胃溃疡和上消化道出血。这些改变进而造成营养摄入不足，体内蛋白分解增加，甚至引起电解质紊乱，加剧氮质潴留，形成恶性循环，促使病情恶化。临床观察表明，消化道症状的轻重，与肾功能损害的程度及血肌酐、尿素氮水平的高低，基本是一致的。
1.2 脾胃虚损，诸症丛生
      脾胃位居中焦，，主运化水谷精微，乃气机升降之枢纽。脾胃一虚，气血乏源，诸脏失养，升降失司，湿浊潴留，变证丛生。
脾胃为气血生化之源，脾胃虚衰，生化不及，谷不生精，血失化源，则气血双亏，阴阳俱损，机体呈羸弱之症。气虚，鼓动无力，则络脉瘀阻；不能固摄血液，血液则有离经之变，故慢性肾衰常见瘀血或出血之证。血不荣心，可见心悸失眠、面色?白、舌体胖嫩、舌质黯淡、脉细无神。脾胃虚损，化源不济，肾精失充，又易致腰膝酸软、神疲倦怠之证。肝不藏血，木少滋荣，筋脉失养，则见虚风内动，神昏瘛?。“诸湿肿满皆属于脾”，慢性肾衰患者，多有肿满见证，这与脾胃虚损有关。脾胃位居中焦属土，主运化水湿，脾胃虚弱，其运化水湿，转输精微功能障碍，致水湿滞留，发为水肿，水湿之邪又反困中土，浸渍脾胃，使中焦之气更趋衰惫。张景岳云“水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕。”若肾气衰败，关门失司，火不生土，水湿不得蒸腾气化，反侮脾土而成泛滥无制之势，从而出现少尿或无尿，严重蛋白尿和高度水肿，抑或小便清长，夜尿频多之变。人体气化过程中所产生的废物谓之浊阴，经二便排出体外。浊阴外泄是整体气化的一部分，由各脏腑彼此协调，相互配合来完成。脾胃位居中央，健运斡旋，交通上下，灌溉四旁，维持“清阳出上窍，浊阴走下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六府”的气化功能。脾胃既伤，枢机滞塞，清阳不升，浊阴不降，清浊相干，则出现一系列消化道功能紊乱的症候，如恶心、呕吐、纳呆、腹胀、便溏或便秘等。湿浊阻滞，郁久化热，每见胸闷、大便不爽、舌苔黄腻、脉象濡数之象。
2  调理脾胃是慢性肾衰的重要治疗原则
2.1 益气健脾以扶正固本
      肾病患者病程缠绵，久病多虚，及至慢性肾衰其虚损程度必然更重，治疗强调扶正以固本，故调理脾胃是其重要内容。中焦受损，营卫无助，外不能固表御邪，易受外邪侵袭，正气难支，加重病情。慢性肾衰的病位在肾，肾虚是其主要机理，治疗要重视补肾。当浊阴上泛，脾胃失和时，病人恶心呕吐、腹胀纳呆、饮食难进，补肾药更难入胃。另外，补肾之品，需经脾胃吸收转化，方为人体所利用，而补肾之剂多滋腻碍胃，久用则呆胃滞脾，不见其功，反生他患。此时，若先调脾胃，助其纳运，气血转旺，饮食渐增，肾气渐盛。诚如孙思邈云“补肾不如补脾”。慢性肾衰后期，正气虚衰，实邪壅滞，日趋严重，治疗补泻两难，《景岳全书?关格》云：“病若此者，阳自阳而阳中无阴，阴自阴而阴中无阳，上下痞膈，两顾弗能，补之不可，泻之又不可”。扶正则碍邪，祛邪则伤正。尤在泾云：“欲求阴阳之和者，必先求于中气”。调脾胃化精微，和中焦生气血，气血两旺，营卫和调，阳气生长，阴精内藏。脾气健则运化调畅，气血复则升降有权，肾气盛则开合有度，正气恢复，祛邪能力增强，阴阳和合，生命方能延续。反之，脾胃衰败，水谷不进，百药难施，病情急转直下。
2.2 调理脾胃以升清降浊
      “清阳出上窍，浊阴出下窍”。清阳上升，浊阴下降，此其常态。然慢性肾衰因溺毒潴留，脾胃被伤，枢机滞塞，清阳不升，浊阴不降，清浊相干，轻则呕、泄、痞、胀，重则肿满、关格。《素问?六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。内壅浊邪出路在腑，清浊升降之斡旋在脾胃。脾主升清，胃主降浊，二者升降相因，相辅相成，斡旋周身气机，乃升降之枢纽。治疗慢性肾衰，调理脾胃，运转气机，升清降浊是祛除水湿，泌别清浊，排泄垢浊的重要方法。临床中切不可把升清和降浊机械地分隔开来，若把升清理解为升阳举陷，“浊气在上则生嗔胀”，则会出现恶心呕吐等症；若把降浊理解为通腑泻下，“清气在下则生飧泄”，则出现泄泻等症。临床上常见一些患者，小便频多，大便溏泄，但症状及化验指标并未减轻，察其病机，乃脾气虚弱，虚而不约，或脾肾两虚而不能制水，或气虚下陷而关门失合，二便虽通而不调，清浊相混而不分，浊阴不能正常外排。因此，浊阴的排出要靠正常的气化功能，并不是单纯通腑泻浊所能解决的。仍须从脾肾调治，寓驱邪于扶正之中。健脾即所以升清，和胃即所以降浊，胃纳脾健，可使水谷化为精微以荣肾而肾气渐复，湿浊去而氮质下降，还可以增进食欲，改善营养，提高抗病能力。
2.3 健脾利水以消肿除满
      《素问?经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了水液在人体内的代谢过程和脾胃在运化转输、散精排浊中的重要作用，从而说明水湿肿满诸证与脾胃功能失调的关系。盖脾属土喜燥恶湿，主运化水湿，其运化功能赖命门元阳以温煦。慢性肾衰，肾气损伤，真阳无焰，不能温运脾土，犹釜底无薪而水湿难化，土虚不能制水，则水湿泛滥。肾主水为气化之源，主司二阴，为胃之关，肾气虚损，不能化气行水，关门不利，开合失司，水液不得外泄。另一方面，水湿潴留，必困脾害胃，导致中运不健，浊毒内盛。水湿浊毒，潴留壅滞，致生诸多变证，因此利水消肿、化湿泻浊具有重要意义。健脾化湿、温阳利水是其主要治疗方法。《圣济总录》指出：“肾，水也，脾土制之，水乃下行”。培土健脾，水湿得以运化，小肠方可分清泌浊，清者自升，浊者自降，气化有权，津液上腾下达，肿消满除。
3  调理脾胃治疗慢性肾衰的临床应用
       慢性肾衰本虚标实，寒热错杂，临证须审证求因，审因论治，分清标本缓急，抓住健运脾胃、斡旋中运、升降气机的关键，进行施治，每多获效。现将其治法分述如下：
3.1 健脾益气法  适用于脾胃气虚，兼挟寒湿者。证见：倦怠乏力，气短懒言，不思饮食，恶心呕吐，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，甚则畏寒肢冷，或颜面浮肿，舌质淡润有齿痕，脉沉弱。方用香砂六君子汤加减，纳呆食少者加炒麦芽、神曲以消食化滞。
3.2 和胃降浊法  适用于湿浊内蕴，胃气上逆证。证见：面色晦黯黎黑，口中浊气，呃逆不止，呕吐频频，泄泻，尿少或尿闭，舌苔垢腻，舌体淡胖，脉象沉细或弦滑。方用吴茱萸汤合旋复代赭汤加减。
3.3 清热化湿法  适用于湿热中阻，浊邪犯胃证。证见：恶心呕吐，腹胀纳呆，胸脘痞闷，心烦失眠，口干口苦，便秘，或大便秽臭，舌质红，边尖有齿痕，苔黄厚腻或干燥，脉弦数或滑数。方用温胆汤合苏叶黄连汤加味，便干或便秘者加生大黄以通腑泻浊。
3.4 温脾利水法，适用于脾阳不振，水湿泛滥证。证见：全身水肿，腰以下尤甚，胸腹胀满，纳呆，身重困倦，畏寒肢冷，腰膝酸软，大便溏薄，小便短少，舌淡苔腻，脉沉迟或濡。方用实脾饮合五苓散、五皮饮加减。若水气凌心射肺者合葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮。
4  病案举例
×××，女，73岁，因“头痛头晕10余年，倦怠乏力，食欲不振1年余，加重伴恶心呕吐1周。”于2003年4月23日以“慢性肾衰”收入院，患者于10年前出现头痛头晕，当时测血压，诊为“高血压病”，口服降压药，但血压控制不理想。1年前出现倦怠乏力，食欲不振，查肾功能异常，在我院门诊口服中药治疗。1周前出现恶心呕吐，一过性黑蒙，收入院治疗。入院时症状：倦怠乏力，少气懒言，头晕心慌，恶心呕吐，不能进食，小便量少，大便干，舌淡红苔薄白，脉细弱。查体：T：37.3℃，P：88次/分，R：22次/分，Bp：150/90mmHg，老年女性，神志清，精神差，面色萎黄，形体消瘦，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，眼结膜色淡，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率88次/分，律整，心音亢进，A2>P2，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音，心界左下扩大，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院后检查：血生化：Scr 661.7μmol/L，BUN 25.2mmol/L，Alb 34.2g/L，UA 231μmol/L，P 1.85mmol/L，K+ 2.97mmol/L，Na 133mmol/L，Ca++ 1.85mmol/L，CO2-CP 12.7mmol/L。血Rt：Hb 38g/L，HCT 13.7%。尿Rt：PRO +。EKG示：冠状动脉供血不足。B超示：双肾缩小。入院诊断：中医诊断：虚劳??脾胃气虚、湿浊中阻；西医诊断：1.慢性肾功能衰竭（肾功能衰竭期）2.良性小动脉性肾硬化。中医治以健脾益气、和胃化浊，方用香砂六君子汤加减：木香9g，砂仁9g，陈皮12g，清半夏9g，党参15g，茯苓15g，白术12g，苏梗12g，黄连12g，焦三仙各15g，旋复花(包)15g，生大黄（后入）12g，甘草6g水煎服。后随证加减，西医辅以降血压，纠正酸中毒和电解质紊乱，治疗43天，倦怠乏力明显减轻，恶心呕吐缓解，饮食好转，复查血常规、血生化示：Scr 429.1μmol/L，BUN 17.74mmol/L，Ca++ 1.83mmol/L，K+ 5.31mmol/L；血Rt：Hb 52g/L，HCT 18.6%。于2003年6月5日好转出院。
5  结语
       吴澄《不居集?上集?卷十》云：“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受荫，水津四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺，以至充血生津，而复其真阴之不足。”调理脾胃是治疗慢性肾衰的重要内容，用之得当，确为病人的进一步提供了机会。证之临床，尚须注意：清热勿过于苦寒，以防伤阳；祛湿勿过于渗利，以免伤阴，养阴勿滋腻，温阳忌辛燥，总以“调脾胃，和气血，化湿浊”为原则。