慢性肾脏病蛋白营养治疗共识

                           a酮酸制剂在肾内科应用专家协作组

    近年来全球终末期肾病(ESRD)患病率在持续增长。这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病的发病率增加(特别是糖尿病)以及透析治疗的普及有关。治疗ESRD患者的费用也在增长，这对于全球特别是中国这样一个发展中的国家无疑是面对的一个巨大的经济问题。治疗费用的大幅攀升迫使我们需要更好的方法来预防和治疗慢性肾脏疾病(CKD)。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

    早在130多年以前，限蛋白饮食就是处理CKD患者的一个重要治疗手段。制定合理的低蛋白饮食谱的主要目的是在降低CKD患者机体不能排泄的废物的过多积聚的同时，维持一个相对良好的营养状态，并尽可能改善尿毒症的有关症状。只要CKD患者依从性好，这个目标就能达到。当饮食中的蛋白总量小于每天的最小需要量(0.6 g"kg-""d-")时，为满足CKD患者的营养需要就必须补充必需氨基酸或相应的不含氮的前体(酮酸)。这样的饮食方案足以维持或者改善CKD的营养状况以及达到延缓肾脏病的进展的目的。

    由全国肾脏病和糖尿病界组成的专家小组在2004年2月召开了第一次《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》的制定，时隔1年，在实践的基础上进行再思考，于2005年3月进行了《共识》的再修订，旨在指出有关CKI)患者限蛋白饮食的治疗前景，提供合理的临床饮食治疗方案。

    一、营养治疗对慢性肾脏病的意义

    限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD)、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给患者同时补充复方a-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。但是，已有研究表明，补充复方a-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。

    研究表明，低蛋白饮食加复方a-酮酸制剂治疗有如下优点:(1)减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒;(2)补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢;(3)减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢;(4)提高脂酶活性，改善脂代谢;(5)降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进;

(6)减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。

    [附录1:CKD定义及分期」

二、营养治疗的实施方案

(一)透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病)患者

   1.蛋白人量:CKD第1,2期原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白人量0. 8 g " kg -" " d -"。从CKD第3期起} GFR<60 ml " min-" (1.73 m=)一‘」即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白人量0.6 g"kg-""d-"，并可补充复方a-酮酸制剂0.12 g"kg-""d-"。若GFR已重度下降<25  ml/min-"

(1.73 m=)一‘〕，且患者对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白人量还可减至 0.4 g"kg-""d-，左右，并补充复方a-酮酸制剂0.20 g"kg""d-"。由于复方。一酮酸制剂含钙(每片含钙50 mg )，因此服药量较大、尤其与活性维生素D同时服用时要监测血钙，谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白。

    2.热量摄人:实施低蛋白饮食治疗时，热量摄人需维持于125.5一146.4 k1 - kg-" - d-" ( 30-50 kcal " kg " " d-" )

    3.其它营养素:各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷人量应限制在800 mg/d以下(最佳人量为500 mg/d)。

    (二)透析前糖尿病肾病患者

    1.蛋白人量:从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白人量0.8 g - kg-" " d-"。从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白人量0.6 g"kg-""d-"，并可同时补

充复方一a酮酸制剂0.12 g"kg-"}d-"o

    2.热量摄人:实施低蛋白饮食治疗时，患者的热量摄人应基本与前述非糖尿病肾病患者相似，但是，肥胖的2型糖尿病患者需适当限制热量(总热量摄人可比上述推荐量减少10462092 kT)，直至达到标准体重。由于患者蛋白人量(仅约占总热量的10%左右)及脂肪人量(仅能约占总热量的30%左右)均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。

    3.其它营养素:与非糖尿病肾病CKD患者要求相同。

    [附录2,GFR计算公式〕

    (三)血液透析和腹膜透析患者

    维持性血液透析患者推荐蛋白人量为1.2 g-kg ""d-",当患者合并高分解状态的急性疾病时，蛋白人量应增加至1.3 g -kg-" -d-";维持性腹膜透析患者推荐蛋白人量为1.2-1.3 g " kg-" " d-" 0 50%饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方a-酮酸制剂0.075-.0.12 g " kg-" " d-" o

热量摄人推荐146.4 kJ"kg-"-d一，(35 kcal-kg-"-d-")，60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至125.5-146.4 kJ kg " " d-"。患者需同时供给各种维生素、叶酸及铁。 

  三、实施低蛋白饮食治疗时对患者的监测

    在实施低蛋白饮食治疗时，必须对患者治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良发生。

    (一)饮食治疗顺从性的监测

    1.蛋白人量监测:测定患者24 h尿尿素排泄量，腹膜透析患者还应测24 h腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量( protein nitrogen appearance rate , PNA )或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate , PCR )，在氮平衡情况下，其值应与蛋白人量相等。

    〔附录3:PNA及PCR计算公式〕

    2.热量摄人监侧:根据患者3d饮食记录，来计算患者实际摄人热量。

    (二)患者营养状态的评估

    CKD患者从GFR<60 ml/~起即易发生营养不良，故应从此开始对患者营养状态进行监测。对患者实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，以后每2}3月监测1次。

    需应用下列多种方法检测，然后进行综合分析，才能对患者营养状态作出客观评估。

    1.人体测量:包括体重指数(BMI)肤三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。

    2生化指标:包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。

    3.主观综合营养评估(SGA)

〔附录4;SGA评估说明」

附录1慢性肾脏病(CKD)的定义及分期

    定义:是指肾脏损伤或GFR<60 ml/min/1.73 m=持续3个月。(1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常),3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常:病理学检查异常;肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常;(2) GFR<60 ml } min-" (1.73 m=)一，,3个月，有或无肾脏损伤证据。

表1慢性肾脏病的分期

          分期            描述                                    GFR [ ml ． min-"．(1.73 m２)^－１〕

１　肾损伤,GFR正常或增加　　　　 　　　　　　　　　　　　　　９０

２　肾损伤，GFR轻度下降　　　　　　　　　　　　　　　　　　６０－９０　　　　　　　　　　　　　　

３　GFR中度下降　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３０－５９

４　GFR严重下降　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１５－２９　

５　肾衰竭　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜１５（或透析）　　　

附录2肾小球滤过率(GFR)的估计

    肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计，成人可以应用Cockcroft-Gault公式或简化MDRD研究公式，儿童需参考其他公式。

  Cockcroft-Gault公式:Ccr (ml/min)=(  (140一年龄)x体重x ( 0.85女性)]/(72xScr)

    简化MDRD公式:GFR   (ml / min / 1.73  m=) -_186 x(Sc)一‘-"}"x(年龄)-0wx (0.742女性)

    注:Ccr为肌醉清除率;GFR为肾小球滤过率;Sc:为血清肌醉 ( mg/dl );年龄以岁为单位;体重以kg为单位。

   

    附录3氮表现率蛋白相当量(PNA)及蛋白分解代谢率(PCR)

    氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( protein equivalent‘nitrogen appearance rate ,  PNA )，是反映营养状况和蛋白摄人水平的较好指标。必须强调，只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时，方可应用PNA计算“蛋白相当量”;当患者发生明显高分解代谢因素时，用PNA推算饮食蛋白质摄人时，应注意避免过高估计PNA的“蛋白相当量”，因此时蛋白质实际摄人量往往低于PNA数值。

    PNA (g/24 h)二7.62xUNA(g/24 h)+19.0(g/24 h)

    其中:

    UNA(g/24 h)=UUN(g/24 h)+OBUNxBWx60%

    或UNA (g124 h)=UUN (g/24 h)+DUN (g/24 h)+}BUNxBWx60%(透析患者)

    UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮浓度(g/L) x24 h尿量(L)

    DUN(透析液尿素氮量g)二透析液尿素氮浓度(g/L)x24 h内透析液总量(L)

    △    BUN(血尿素氮变化g/24 h)二(BUNf-BUNT ):间隔天数

    BUNf=最后日BUN(g/L) , BUNT=开始日BUN(g/L)

    BW=体重(kg)透析患者的体重，应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定)

    另外，也可应用Mitch等介绍的如下公式来估计蛋白质摄人量( diet   protein intake , DPI ):

    DPI ( g/24 h) = 6. 25(UUN+ 0.031体重)(g/24 h)

    注:UUN为尿尿素氮量(g/24 h);体重以吨作单位。系数换算:UUN及BUN:1 mmol/L=2.8 mg/d1=0.028 g/L

蛋白分解代谢率(PCR)计算公式如下:

PCR(g/d)=9.35GU+11

其中:

GU ( mg/min ) =Curea (ml/min ) ( BUN (mg/ml )

(定义和分期依据K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南)

Curea (ml/min )=Uures ( mg/ml )BUN ( mg/ml )   

    注:GU为尿素生成率;Cure。为尿素清除率;Uurea为

尿尿素浓度;BUN为血尿素氮

附录4主观综合性营养评估(SGA)说明

一、体重改变    1.说明:根据既往半年和两周的体重变化情况给予积分，尤其重视近两周来的变化，若最近体重稳定或有增加，应加分。

    2.询问词:你目前体重?你6月前体重?最近两周体重变化了吗?(不变、增加、减少、具体数据)

    3.评价标准:(1)6月内体重变化:A=体重变化<<5% ,或5%-10%但正在改善;;B=持续减少5%a}-10%，或由10%升至5%-10% ; C=持续减少>10%ao  (2)2周内体重变化:A=无变化、正常体重或恢复到5%内;B=稳定，但低于理想或通常体重;部分恢复但不完全;;C=减少/降

低。

    二、进食

    1.询问词:(1)你的食欲好、不好、正常、非常好;(2)你的进食量有变化吗?不变、增加、减少、多久;(3)进食发生改变的持续时间;(4)你的食物类型有变化吗?没有变化;半流量、全流量、低能量流食、不能摄食或有其它的变化。

    2评价标准:(1)摄食变化:A=好，无变化，轻度、短期变化;B=正常下限但在减少;差但在增加;差，无变化(取决于初始状态);C=差并在减少;差，无变化。(2)摄食变化的时间:A=<2周，变化少或无变化;B=>2周，轻一中度低于理想摄食量;C=>2周，不能进食，饥饿。

    三、胃肠道症状

    1.询问词:你常出现下面的问题吗?(1)没有食欲:很少、从不、每天、2}3次/周、1-2次/周;(2)腹泻:很少、从不、每天、2-3次/周、1}2次/周;(3)恶心:很少、从不、每天、2}3次/周、1}2次/周;(4)呕吐:很少、从不、每天、2-3次/周、1-2次/周。

    2.评分标准:A=少有，间断;B=部分症状，>2周;严重、持续的症状，但在改善;C=部分或所有症状，频繁或每天，>2周。

    四、功能异常

    1.询问词:你还能做以前能做的事吗?

    (1)散步?没有、稍减少、明显减少、增多;(2)工作?没有、稍减少、明显减少、增多;(3)室内活动?没有、稍减少、明显减少、增多。(4)过去2周有何改变?有所改善、无变化、恶化。

    2.评分标准:A=无受损，力气及精力无改变或轻一中度下降但在改善;B=力气及精力中度下降但在改善;通常的活动部分减少;严重下降但在改善;C=力气及精力严重下降，卧床。

    五、体检

    1.说明:见表１

    2.评价标准:(1)皮下脂肪:A二大部分或所有部位无减少;B=大部分或所有部位轻一中度减少，或部分部位中一重度减少;;C=大部分或所有部位中一重度减少。

(2)肌肉消耗:A=大部分肌肉改变少或无变化;B=大部分肌肉轻一中度改变，一些肌肉中一重度改变;C=大部分肌肉重度改变改变。(3)水肿:A=正常或轻微;B=轻-中;C=重度。(4)腹水:A二正常或轻微;;B=轻一中;C=重度

    六、SGA总评

    SGA评分等级:A=营养良好(大部分是A，或明显改善);B=轻一中度营养不良;C=重度营养不良(大部分是C,明显的躯体症状)

    专家协作组成员(排名不分先后):上海第二医科大学瑞金医院(陈楠);解放军总医院(陈香美、潘长玉);中日友好医院(湛贻璞、杨文英);复旦大学华山医院(顾勇、林善铁);四川大学华西医院(黄颂敏);北京协和医院(李学旺、郑法雷);南京军区南京总医院(刘志红);第二军医大学长征医院(梅长林);中国医科大学第一临床学院(王力宁);北京大学第一医院(王梅、章友康);中山大学附属第一医院(余学清、翁建平);第二军医大学长海医院(袁伟杰)