IgA肾病

IgA肾病为一免疫病理学诊断名称。是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区及毛细血管袢有以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积，临床上以血尿为主要表现的肾小球肾炎。其特征是反复发作的肉眼和（或）持续的镜下血尿。反复发生的肾小球性血尿的最常见原因是IgA肾病。其诊断的确立，有赖于在系膜区有明显的IgA沉积。某些系统性疾病如过敏性紫癜、肝硬化、系统性红斑狼疮等也可导致肾小球系膜区IgA为主的免疫球蛋白沉积，称之为继发性IgA肾病，前者所述称之为原发性IgA肾病，只有在排除其他继发性IgA肾病后才能确诊为IgA肾病。无论从发病机制还是从临床角度看，IgA肾病是临床表现多样化，组织学形态改变轻重不一，预后也相差甚远的一大类疾病。目前在包括我国在内的一些地区IgA肾病是主要的肾小球疾病之一，也是导致终末期肾功能衰竭一个最主要的原因。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

IgA肾病发病率在不同地区有明显的差异。在原发性肾小球疾病中IgA肾病所占的百分数如下：在亚洲及太平洋地区高达30～40％，欧洲占20％，而在美、英、丹麦、瑞典等国家IgA肾病不常见，仅占所有肾小球疾病的5％左右。我国IgA肾病的发病率约占原发性肾小球疾病的26～34％左右。不同地区发病率的差异，可能与遗传和环境因素有关。

IgA肾病可发生在任何年龄。但80％的患者在16～35岁之间发病。10岁以前和50岁以后不常见。性别比例各国报道不同，日本男女比例为2：1，北欧及美国为3：1，我国约为3：1。许多报道说明IgA肾病有一定的家族性，同一家族中不只一人患者，有的表现为轻度尿异常（镜下血尿或蛋白尿），其他人可表现为反复性血尿或慢性肾功能衰竭。

          临床表现

IgA肾病常见于青壮年，男性较为常见。临床表现轻重不一，预后也各不相同。初步认为有下述6个临床类型：
　　（1） 反复肉眼血尿型  特征是肉眼血尿反复发作，血尿发作有明显的诱因，通常在感染（上呼吸道感染、扁桃体炎、胆囊炎、腹泻等）后数小时或1～2天内发生，间隔时间很短即出现肉眼血尿，故有人称之为咽炎同步血尿。每次持续数小时至数日。发病期间有腰酸胀痛感，血尿间歇期间不伴有大量蛋白尿和高血压。病理改变以系膜增生性病变为主，在疾病发作两周内行肾活检，肾小球内可见少量（＜10％）节段性细胞性新月体，无袢坏死。小管间质病变轻，无其他血管性病变。本类型占本病约20％，多见于小儿及青、少年患者。

（2） 大量蛋白尿型  IgA肾病患者多数表现为轻度蛋白尿，24小时尿蛋白定量＜lg，此类型最常见，约占60％。少数患者 （10％～24％）出现大量蛋白尿甚至肾病综合征。其临床突出表现持续性蛋白尿，通常无肉眼血尿及高血压病史。根据是否合并其他症状将其分为经典型（A型）和非肾病型（B型）两个亚型。A型为具有“三高一低”典型肾病综合征体征。病理改变以单纯轻度系膜增生为主，无肾小球硬化性及明显的间质改变。B型为有大量蛋白尿，但水肿不明显，常常有夜尿增多现象，临床俗称“干性肾病”。肾脏病理检查可见肾组织中有广泛肾小球硬化及间质纤维化等慢性化改变。此类型患者病程往往较长，预后不良。

（3） 无症状尿检异常型  多数患者起病隐匿，在体检时发现，然后作肾活检确诊，为儿童及青年患者的主要临床表现。根据是否合并蛋白尿可将其分为两个亚型。A型：仅表现持续性镜下血尿，无蛋白尿，亦无高血压及肾功能不全等临床表现。病理改变以系膜增生性病变为主，间质及血管病变不明显。B型：表现为持续性镜下血尿伴轻－中度蛋白尿（24小时尿蛋白定量＜2g），不伴高血压及肾功能减退。病理改变从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等，间质病变轻重不一，和临床表现常难以联系。

（4）血管炎型  患者普遍起病较急，病情进展较快。临床表现血尿症状较突出，可合并有高血压及肾功能损害。肾组织病理改变除系膜病变外，有明显的血管袢坏死及间质血管炎等病变，新月体可＞30％。

（5） 高血压型  突出表现为血压持续升高，需用降压药物控制。可伴有不同程度的肾功能不全，除尿检异常外，可有孤立性肉眼血尿。病理检查示：肾组织中有较多的废弃性病变（如局灶节段性肾小球硬化或全肾小球硬化以及广泛的间质纤维化）。

（6）终末期IgA肾病型  临床表现除见蛋白尿、镜下血尿及高血压外，还可合并尿毒症等其他症状，血肌酐＞5mg/dl(442μmol/L以上)。B超示：肾脏缩小，双肾皮质变薄，反光增强。

              检查

如临床考虑IgA肾病的诊断，应作如下检查：

（1） 首先进行尿常规检查，可发现镜下血尿，IgA肾病以畸形红细胞为主，60％患者有蛋白尿，但多为微量蛋白尿。

（2） 测血清IgA水平  如果患者没有肝脏疾病，血清IgA 持续增高，该肾脏患者应高度怀疑为IgA肾病。多数学者主张反复多次查IgA，特别是急性感染后或急性发病后检测血清IgA，可提高血清IgA增加的检测比例。

（3） 测循环免疫复合物水平  IgA肾病患者血中IgA免疫复合物滴度增高，在疾病发作及缓解期时均存在。

（4） 检查肾功能  IgA肾病患者可有不同程度的肾功能减退。主要表现为肌酐清除率降低，血肌酐和尿素氮逐渐增高。血β_2－ 微球蛋白增高，常发生在有肾小球硬化者，为预后不良的指征。

（5） 必要时做活检  在前臂掌侧皮肤活检中约50％患者毛细血管内有IgA、C₃、裂解素和纤维蛋白原沉积。肾活检是确诊IgA肾病的唯一方法。光镜可见局灶、节段到弥漫，球性系膜增生，免疫荧光以系膜区为主的IgA弥漫沉积，电镜系膜区为主的电子致密物沉积。

诊断

青年男性或有镜下血尿和（或）无症状性蛋白尿患者，发生咽炎同步血尿，从临床上应考虑IgA肾病的可能。但确诊IgA肾病必须有肾活检免疫病理检查，并结合临床除外链球菌感染后急性肾小球肾炎、非IgA系膜增生性肾炎、薄基底膜肾病以及其它继发性的以IgA沉积为主的肾小球疾病等。

可参考日本肾脏病学会IgA肾病诊断标准如下：血清IgA >50ng/dl，持续镜下血尿（尿沉渣检查>5～6个红细胞/高倍镜），和蛋白尿可作为拟诊。肾活检是确诊IgA肾病的唯一方法。

鉴别诊断

 

IgA肾病应与如下疾病相鉴别：

（1）链球菌感染后急性肾小球肾炎   与IgA肾病同样易发生于青年男性，于上呼吸道感染（或急性扁桃体炎）后出现血尿，可有蛋白尿、水肿和高血压，甚至肾功能损害。两者区别在于IgA肾病于上呼吸道感染后间隔1～3天即出现血尿，部分患者血清IgA水平增高。而急性肾炎多在链球菌感染后2周左右出现急性肾炎综合征的临床症状，血清C₃下降，IgA水平正常。以此可资鉴别。两者的预后亦不同。大部分急性肾炎患者可于病后数月恢复正常，而IgA肾病患者常有血尿反复发作。少数IgA肾病患者临床表现为急性肾炎综合征，与急性肾炎鉴别很困难，此时应靠肾活检病理检查加以鉴别。

（2） 非IgA系膜增生性肾炎。非IgA系膜增生性肾炎在我国发病率较高，约1/3的患者表现为单纯血尿。从临床上与IgA肾病很难鉴别，须靠肾活检免疫病理检查相鉴别。

（3） 薄基底膜肾病。薄基底膜肾病主要临床表现为反复血尿，约1/2病例有家族史。临床表现为良性过程。尿Pf₄ 水平可帮助与IgA肾病鉴别。最终须靠肾活检电镜检查与IgA肾病鉴别。

（4） 与继发性IgA沉积为主的肾小球疾病鉴别。1）过敏性紫癜肾炎： 患者可以表现为镜下血尿甚至肉眼血尿。肾活检具有与原发性IgA肾病相同的广泛系膜区IgA沉积。但紫癜肾患者多有典型的皮肤紫癜、腹痛、关节疼痛的表现。2）其它：还应与慢性酒精性肝病、强直性脊柱炎、银屑病、狼疮肾炎等疾病相鉴别。这些疾病虽然肾脏免疫病理显示系膜区有IgA沉积，但均有其各自的临床特点，不难与IgA肾病鉴别。

治疗

IgA肾病目前尚无特效的治疗方法，临床上仍以缓解症状，保护肾功能为主要治疗目的。应该密切观察患者肉眼血尿发作的频率、蛋白尿的程度、有无高血压和肾功能受损。有研究证实扁桃体免疫异常是引起IgA肾病的重要原因，切除扁桃体是治疗IgA肾病的有效手段之一。对肉眼血尿反复发作者，可以考虑扁桃体切除术。在上呼吸道感染发作时，应积极控制感染，及时选用强有力的抗生素，对一些IgA肾病患者可以减少其发作。对有高血压的患者，应积极控制高血压，使其维持在正常水平，以减免血液动力学及血管损害加重原有的肾脏病变。此外还应避免应用有肾损害的药物。

IgA肾病目前尚无特效的治疗方法，临床上仍以缓解症状，保护肾功能为主要治疗目的。其常用的特殊药物有：

（1）糖皮质激素对于肾脏病理改变轻微的大量蛋白尿及肾病综合征患者有效率可达70％。对于有广泛肾小球新月体形成，临床表现为急进性肾炎的IgA肾病患者，可选用甲基强的松龙冲击疗法，环磷酰胺和强化血浆置换进行治疗。必要时配合血液净化疗法，以缓解病情，保存肾功能。

（2） 有研究表明潘生丁和华法令可改善肾小球硬化的发展和延缓终末期肾功能的发生。

（3）ACEI可抑制系膜细胞增生、降低肾小球内高灌注及其基膜通透性，即使在血压正常的IgA肾病，长期应用ACEI对降低其蛋白尿也是有利的。有回顾性分析表明， ACEI与其他抗高血压药相比，ACEI能延缓肾功能衰竭和减轻蛋白尿。如巯甲丙脯酸可使IgA肾病患者的尿蛋白减少。

（4）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）  ARB是一类通过特异性作用于ATⅡ的AT1受体而抑制肾素－血管紧张素系统的降压药，在肾功能不全患者的血浆中无明显的蓄积，即使对肾功能不全的患者，其降压作用亦稳定可靠。如依那普利等

（5）环孢素A虽可使尿蛋白暂时减少，但停药后又会增加，并且可造成肝肾功能损害、高血压、高尿酸血症等副作用，故应慎用。

（6）免疫球蛋白具有免疫调节和抗炎症效应，已成功应用于系统性血管炎和狼疮性肾炎的治疗。有报道用大剂量IgG治疗 11例严重IgA肾病患者半年，疗程结束后尿蛋白显著减少，尿红细胞数显著下降，GFR下降减慢或停止，肾小球IgA和C₃沉积减少。但目前还缺少大样本的前瞻性研究报道。

    （7） 雷公藤有类似激素的作用，但无激素的副作用，其可抑制T_S细胞及NK细胞的功能，间接影响了B细胞功能。有研究表明对IgA肾病尿检异常型者疗效较差，有效率达71.7%。雷公藤多甙可使IgA肾病患者血清IgA及IgG水平显著下降，尿蛋白及尿红细胞显著减少，而对肾功能无明显影响。

    

中医认为，IgA肾病的主要病因有素体阴虚、气虚或气阴两虚，又逢外邪侵袭、劳累过度、饮食不节及治疗不当等，其中感受外邪，尤其是风湿热毒是本病的主要原因。而机体脏腑气血阴阳的虚损是IgA肾病发生和发展的重要内因。时振声教授认为本病好发于本虚之体，且以气阴两虚证居多。邪实与正虚相互影响，交织为患，致使湿热、瘀血、水饮等病理产物内生。脾肾亏虚，失于固摄或肾阴亏虚，阴虚内热，灼伤血络而致尿血。而出血多有瘀滞，瘀血阻络，血不循经则尿血不止。此外，肾阴亏损，精不化气，卫外乏源，表气不固，肾病及肺，故易反复外感，感邪之后，邪热下扰肾络，则往往尿血加重。IgA肾病的病位以肾为中心，可涉及肺、脾、心、肝等脏腑。其病性多属本虚标实，虚实夹杂之证，本虚主要是阴虚和气阴两虚，标实多为风湿热毒、瘀血、水饮等。急性期多为邪实为主，慢性进展期则以正虚或虚实夹杂为主。由此可见，中医对IgA肾病的病因病机认识是多方面的，所以正确把握IgA肾病病机特点是辨证论治的重要前提。

目前多数学者主张将IgA肾病分期论治，在分期的基础上，再进行辨证分型。一般将本病分为急性发作期与慢性进展期，急性发作期可分为如下几个证型：

（1）风热犯肺型  症见恶寒轻发热重，咽干咽痛，口干欲饮，或伴有咳嗽、鼻塞、头痛，舌红苔薄黄，脉象浮数。治宜疏风宣散、清热凉血，方用银蒲玄麦甘桔汤加减（银花、蒲公英、玄参、麦冬、桔梗、生甘草）。

（2）心经火旺型  症见心胸烦热，口舌生疮，口渴喜饮，肉眼血尿，尿有灼热感，舌红苔薄黄，脉象细数。治宜导赤散加味（生地、淡竹叶、滑石、生甘草、通草、茜草、益母草、白茅根）。

（3）肝经火旺型  症见头痛目赤，胁痛口苦，烦躁易怒，肉眼血尿，尿黄便干，舌红苔薄黄，脉象弦数。宜清肝泻火、清热凉血，方选龙胆泻肝汤加减（龙胆草、黄芩、栀子、生地、泽泻、车前子、滑石、生甘草、茜草、益母草、白茅根）。 

慢性进展期可按如下证型辨证治疗：

（1）阴虚内热型  多见于临床症状不明显或急性发作期经治疗后病情迁延难愈者，症见腰部酸痛，咽干，渴喜凉饮，手足心热，尿赤便干，舌红少苔，脉细数。治宜滋肾清利，方用知柏地黄汤加味或小蓟饮子等加减（知母、黄柏、生地、山萸肉、女贞子、旱莲草、丹皮、白花蛇舌草、生侧柏叶、大蓟、小蓟、益母草、白茅根、石韦）。

(2)气阴两虚型  症见血尿、蛋白尿日久不愈，乏力明显，口干，舌淡，脉细弱。治以益气养阴，活血止血，方用参芪地黄汤或大补元煎加减（太子参、黄芪、熟地、山药、杜仲、枸杞、山萸肉、当归、丹皮、泽泻、甘草）。

(3)气虚不摄型  多见于蛋白尿为主日久不愈者，方用补中益气汤、五子衍宗丸加减（党参、生黄芪、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、甘草、覆盆子、金樱子、枸杞、芡实）。

(4)阴阳俱虚，水瘀互结型   以少尿伴水肿为主要特征，以补阴助阳，利水化瘀为基本治则，药用制附片、肉桂、熟地、山萸肉、山药、当归、川芎、赤芍、地龙、丹参、川牛膝、茯苓、生侧柏叶。