尿路感染的临床表现与诊断

【临床表现】
 尿路感染在临床上分为上尿路感染和下尿路感染，前者主要是尿道炎和膀胱炎。后者主要是肾盂肾炎。
    一、尿道炎
    急性尿路炎在男性病人中主要是有较多的尿道分泌物，开始为粘液性，逐渐变为脓性，在女性尿道中分泌物少见。无论男女，排尿时尿道均有烧灼痛、尿频、尿急，尿液检查有脓细胞和红细胞。慢性尿道炎分泌物逐渐减少，或者仅在清晨可无第一次排尿时可见在尿道口附近有少量浆液性分泌物。排尿刺激症状已不像急性期显著，部分患者可无症状。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安
    二、膀胱炎
    （一）急性膀胱炎
    急性膀胱炎可突然发生或缓慢发生，排尿时尿道有烧灼痛，尿频，往往伴有尿急，严重时类似尿失禁，尿频、尿急特别明显，每小时可达5-6次以上，每次尿量不多，甚至只有几滴，排尿终末可有下腹部疼痛。尿液混浊，有脓细胞，有时出现血尿。全身症状轻微或缺如，部分病人有疲乏感。女性新婚后发生急性膀胱炎称为蜜月膀胱炎。急性膀胱炎病程短，如及时治疗，症状多在1周左右消失。
    （二）慢性膀胱炎
    膀胱刺激症状持续存在，且反复发作，但不如急性期严重，尿中有少量或中量脓细胞、红细胞。这些病人多有急性膀胱炎病史，且伴有结石、畸形或其他梗阻因素存在，故非单纯性膀胱炎，应做进一步检查，明确病因。
    三、肾盂肾炎
    （一）急性肾盂肾炎
    急性肾盂肾炎为活动性化脓性感染，常有全身和局部症状及局部体征三组临床表现。
    1.全身症状    多数起病急骤，寒战，发热，病人全身疲乏无力，食欲减退，伴有头痛、恶心、呕吐、腹胀腹痛，血中性粒细胞增多，易误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎等急腹症。
    2.局部症状    多数病人有一侧或双侧腰痛，为胀痛或酸痛，重者可向病侧腹部、会阴及大腿内侧放射。因肾盂肾炎多伴有膀胱炎，故可出现尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状，有下腹痛或不适感。尿液混浊，偶有尿血。
    3.局部症状    常有一侧或双侧肾区叩击痛，在脊肋点、季肋点、上输尿管点和中输尿管点常有深压痛。其中以脊肋点、上输尿管点压痛较有意义。
    （二）慢性肾盂肾炎   
     慢性肾盂肾炎(chronicpyelonephritiS)的临床主要表现多不典型，诊断较困难。过去认为急性肾盂肾炎多次发作或持续不愈1年以上，即可诊断幔性。肾盂肾炎。近年发现与发病时问并无直接关系，而主要取决于有无肾盂、肾盏及肾间质纤维化及瘢痕形成。性。肾盂肾炎表现常不典型，临床可见如下几型：复发型(反复发作急性肾盂肾炎)、低热型、血尿型、高血压型及隐匿型(仅尿液异常，尿细菌培养阳性)。
    【诊断、定位诊断】
    临床上可采用如下程序和思路进行尿路感染的诊断。
    一、根据病史、症状、体征进行初步诊断临床上当出现明显的尿频、尿急、尿痛等排尿不适，伴有或不伴有发热、畏寒、寒战、腰痛等症状时，应初步诊断为尿路感染。若同时伴有肋脊点压痛，和(或)肾区叩击痛，和(或)上、中输尿管点压痛，和(或)膀胱区压痛等体征则更进一步支持尿路感染的初步诊断。尿路感染的发生常与劳累、憋尿、饮水减少等诱因有关，但通常诱发也不甚明显。一般认为育龄期女性、老年体弱者、糖尿病患者、长期使用激素等免疫抑制剂患者为尿路感染的好发人群。根据病史和临床特征，尿路感染的初步诊断不难。
    二、根据细菌学等检查确立尿路感染的存在尿路感染的确诊，不能仅靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。下列常用尿液细菌学检查可支持尿路感染的诊断。1．尿液分析利用尿内有效成分的荧光强度(n)和散光强度(Fse)及通过时的电阻抗自动分析，得出尿液白细胞数含量，据此可以做出早期诊断。2．离心尿沉渣镜检将新鲜尿液离心后，经显微镜检查尿沉淀物中各种有形成分，通常每高倍镜下可见到3～5个细菌即可诊断为尿路感染。Stamm等证明，尿白细胞>8个／HP相当于有症状患者尿培养>102／ml，10个／HP相当于尿培养lOS／ml指标。若出现症状而无菌检出者，则可能为衣原体等。3．尿涂片革兰染色镜检采用新鲜非离心尿革兰染色后以油镜观察，>1个细菌／HP为阳性。其与中段尿培养lOS／na标准相比，有90％相关性。如增加到>5个细菌／HP，则相关性为99％。如采用离心尿涂片，则检出率更高。4．亚硝酸盐还原试验大肠杆菌等革兰阴性杆菌内含硝酸还原酶，可将尿液中的硝酸盐还原为亚硝酸盐，后者遇胺类生成紫色的重氮化合物。若为阳性支持大肠杆菌等革兰阴性杆菌感染的诊断。该方法敏感度35％一85％，特异度92％～100％，结果受饮食硝酸盐成分的影响。该法尿液需在膀胱内停留4h，许多尿路感染患者因排尿频繁，可使该试验呈假阴性。另外，并非所有致病菌都含有硝酸还原酶，对不含该酶的微生物，如葡萄球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等，该试验无法检测。5．尿液培养尿液培养是诊断真性细菌尿的金指标，同时还以行菌落计数和药敏试验。
    三、定位诊断尿路感染的诊断除了必须通过细菌学检查明确感染存在外，还要判断细菌侵犯尿路的部位，即进行定位诊断，也就是通常所说的是上尿路感染还是下尿路感染。临床上常用以下方法进行判断：①若尿路刺激症状明显，并伴有明显全身中毒症状，如畏寒、寒战、发热(体温38．5℃以上)、疲乏，且肾区叩击痛、输尿管点压痛等多为上尿路感染。若尿路刺激症状较轻，无全身中毒症状，无明显腰痛、肾区叩击痛、输尿管压痛等多为下尿路感染。②尿抗体包裹细菌检查：阳性者多为上尿路感染，阴性者为下尿路感染。但在前列腺炎和白带污染时，细菌也为抗体包裹型，应注意排外。③尿液NAG酶：可作为定位诊断指标。因肾实质的NAG酶含量较膀胱及肌肉高近3倍，故上尿路感染时NAG酶升高显著。④尿液视黄醛结合蛋白(RBP)：对泌尿系感染有定位诊断价值。该蛋白将肝脏合成的视黄醛转运至上皮细胞。游离的视黄醛结合蛋白从肾小球滤过后由近端小管重吸收，分解，在正常人的尿液中出现很少。当肾小管有损害时，尿液中该蛋白浓度升高。有人分别对诊断上、下尿路感染的患者及正常人检测尿液RBP、NAG酶、82一MG，发现三者在上尿路感染患者尿液的浓度均显著高于下尿路感染及正常对照组，认为三者对尿路感染的定位诊断有相似意义。⑤菌毛类型：有学者发现上尿路感染病原以P型菌毛细菌为主，下尿路感染以I型菌毛细菌为主，故认为从泌尿系感染分离的细菌菌毛类型，可以定位诊断。⑥膀胱冲洗后尿培养法定位：膀胱冲洗后行尿培养，若为阳性，见于上尿路感染，其准确性超过90％，但操作复杂和费时，只能用于科学研究。