高血压性肾损害（肾功能衰竭期）湿浊内蕴证的临床研究

随着高血压病发病率的上升，高血压性肾损害已成为慢性肾功能衰竭（CRF）的重要病因^[1]。中医如何防治高血压性肾损害，高血压性肾损害有何证治规律，其中医证候有何特征，是目前中医肾病临床工作面临的一个重要课题。我们发现，虽同是CRF，但不同原发病引起的CRF，其病因病机不完全相同，而不同的病因病机特点又决定了不同的治疗原则和方药。为探讨高血压病所致CRF病因病机特点，为临床提供准确的治疗原则，我们进行本课题的研究。我们选定原发病为高血压病、慢性肾炎、糖尿病肾病、马兜铃酸性肾病四种疾病引起的慢性肾衰作为观察对象，观察四种不同原发病引起CRF的临床症状特点，探讨湿浊内蕴证在高血压性肾损害（肾功能衰竭期）中出现的机率及客观依据。报告如下。 山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

资料和方法

1 资料来源  所有病例均来自于2002年10月至2005年10月的山东中医药大学附属医院肾病科住院和门诊病人，共观察209例，其中原发病为高血压肾损害42例、慢性肾炎102例、糖尿病肾病36例、马兜铃酸性肾病29例。

2 病例选择 

2．1 诊断标准

2．1．1高血压性肾损害的诊断标准按照文献[2]执行：

1）必需的条件：①为原发性高血压。②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压（程度一般>150/100mmHg）。③有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成份少。④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。⑤除外各种原发性肾脏疾病。⑥除外其他继发性肾脏疾病。

2）辅助或可参考的条件：①年龄在40~50岁以上。②有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有脑动脉硬化和（或）脑血管意外病史。④血尿酸升高。⑤肾小管功能损害先于肾小球功能损害。⑥病程进展缓慢。

2．1．2 CRF的诊断与分期  CRF的诊断与分期标准按照1992年安徽太平会议通过“慢性肾功能衰竭的诊断标准及分期” ^[3]执行。将肾功能不全失代偿期（CCr 50～20ml/min，SCr177～442μmol/L）和肾功能衰竭期（CCr20～10ml/min，SCr442～707μmol/L）的病人列为观察对象。肾功能不全代偿期（CCr 80～50ml/min，SCr133～177μmol/L）和尿毒症期（CCr <10ml/min，SCr>μmol/L）的病人不作为观察对象。

2．1．3慢性肾炎、糖尿病肾病诊断标准分别参照文献[2，4]，马兜铃酸性肾病的诊断主要根据病人有明确服用含马兜铃酸的中药（如关木通、广防己、青木香等）或中成药（如龙胆泻肝丸、冠心苏合丸等）的病史而确诊。。

2．1．4湿浊内蕴证的辨证诊断标准参照《中华人民共和国国家标准•中医临床诊疗术语征候部分》^[5]制定如下：主症：恶心呕吐、腹胀纳呆、胸脘痞闷、肢体困重；次症：神疲腰酸、口中异味、形体肥胖、大便粘腻不爽；舌脉：舌质红苔黄厚腻、脉弦滑数。凡具备主症2项和次症2项或以上，结合舌脉，即可确诊。

2．2入选及排除标准  （1）入选标准：符合CRF的诊断标准，且可逆加剧因素如感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等得到有效控制的非透析患者；年龄：18～65岁。（2）排除标准：妊娠或哺乳期妇女；合并心血管、肝、脑和造血系统等严重原发疾病、精神病患者；原发病属狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、痛风性肾病、药物性间质性肾炎和原发性肾病综合征仍在使用激素或免疫抑制剂者。

3 观测指标

3．1一般体检项目（包括年龄、CRF病史、血压等）和三大常规检查。

3．2血生化用血生化自动分析仪测定，24h尿蛋白定量用双缩脲比色法测定。

3．3甲状旁腺激素（PTH）用电化学发光法测定，N-已酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）用对硝基酚比色法测定。

3．4中医症状分级量化标准：8个症状根据病情分为轻、中、重3级，主症分别记3、6、9分，次症分别记1、2、3分。

4 统计学处理

收集数据由专人进行计算机输入，采用SPSS11.0统计软件，对各组数据进行分析，计量资料用x±s表示、计数资料用卡方检验、多因素分析采用Logistic回归法。

结果

1．各组临床指标的比较  对各组的临床指标进行统计学处理发现，高血压肾损害组与另3组相比，血肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、血尿酸（UA）和二氧化碳结合力（CO₂-CP）无统计学差异(P＞0.05)，表明高血压肾损害组与另外3组病人的病情具有可比性。其他临床指标，4组病人各有不同，如高血压肾损害组年龄最大、病史最长、贫血程度最轻、血压最高，糖尿病肾病组病史最短、尿蛋白最多、低蛋白血症最严重、PTH最低，马兜铃酸性肾病组尿蛋白最少、肾小管间质损害最重、贫血最重。大部分临床指标，高血压肾损害组与另外3组相比，均存在不同程度的差异（P＜0.05～0.01），表明不同原发病引起的CRF有不同的临床特点。详见表1。

               表1   各组患者临床指标比较

项目            高血压肾损害组   慢性肾炎组   糖尿病肾病组  马兜铃酸性肾病

                  （42例）       （102例）     （36例）        （29例）

年龄（岁）        57.9±15.2      48.7±13.4^*   54.7±10.1     46.3±12.7^*

CRF病史（月）    27.6±12.3      18.9±7.8^*    11.7±8.0^**    16.5±10.9^*

  收缩压（mmHg）   168.5±22.7     157.6±20.1   161.7±20.9    149.2±22.7^*

  舒张压（mmHg）   106.5±10.9      99.2±7.6    101.3±11.6     96.1±14.1^*

  血肌酐（μoml/L） 347.9±123.6    392.8±107.2  296.4±69.4    312.5±88.2

  尿素氮（mmol/L）  23.7±8.9       26.0±10.1    18.3±6.3      21.2±7.4

  血尿酸（μmol/L） 489.0±103.7    510.5±126.4  437.1±86.4    459.2±88.3

  CO₂-CP（mmol/L）  17.9±3.3        16.8±4.0     18.2±2.3      17.4±2.9

  血红蛋白（g/L）   88.7±23.4      76.5±19.1     78.2±15.8     71.3±13.7^*

  白蛋白（g/L）     36.2±3.6       33.6±2.8      25.6±4.7^*      32.1±3.2

  纤维蛋白原（g/L） 7.65±2.43      6.58±2.58     6.83±2.21     4.63±1.83^**

  PTH（pg/ml）      280.6±177.3    339.3±179.6    68.3±21.8^**    214.3±100.8^*

  尿NAG酶（IU/L） 34.5±14.3       28.3±15.8     20.1±12.1^*    36.6±16.0

  尿蛋白（g/24h）   1.27±0.87      2.70±1.56^*     4.21±1.80^**    0.42±0.23^*

注：与高血压肾损害组相比，*P＜0.05,**P＜0.01。下表同

2．各组病人临床症状分析   从湿浊内蕴证的症状分布看，8种临床症状在4组病人中均可看到，但以高血压肾损害组出现的比率最高，且与其他3组比较大部分有统计学意义，表明不同原发病引起的CRF均可出现湿浊内蕴证的临床表现，高血压肾损害引起CRF的病人湿浊内蕴证表现较明显。其中恶心呕吐、腹胀纳呆两组症状在各组中均可出现，而且出现比率较高，但仍以高血压肾损害组的比率最高，与另外3组相比，也有统计学意义（P＜0.05～0.01），特别是与糖尿病肾病组和马兜铃酸性肾病组相比，差异特别显著（P＜0.01）。出现比率较低的症状是口中异味、形体肥胖，均低于50％，估计与各组病人的整体病情相对较轻有关，但高血压肾损害组与其他3组相比仍有统计学意义（P＜0.05～0.01）。其他症状比较详见表2。

表2    各组患者临床症状分布比较

症   状      高血压肾损害组   慢性肾炎组   糖尿病肾病组  马兜铃酸性肾病

                例（％）        例（％）      例（％）      例（％）

恶心呕吐        36（85.7）      68（66.7）^*   16（44.4）^**     16（55.2）^**

腹胀纳呆        39（92.8）      72（70.6）^*   20（55.6）^**      18（62.1）^**

  胸脘痞闷        26（62.0）     52（51.0）^*   9（25.0）^**     12（41.4）^**

  肢体困重        22（52.4）     55（54.0）   25（69.4）^*     14（48.3）

  神疲腰酸        24（57.1）     62（60.1）   15（41.7）^**     13（44.8）^*

  口中异味        18（42.9）     39（38.2）    6（16.7）^**      9（31.0）^*

  形体肥胖        16（38.1）     13（12.7）^**  14（38.9）      4（13.8）^**

  大便粘腻不爽    28（66.7）     51（50.0）^*   12（33.3）^**    15（51.7）^*

 

3．各组湿浊内蕴证出现的机率及症状积分的比较

按照湿浊内蕴证的辨证诊断标准，凡具备主症2项和次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证诊断为湿浊内蕴证。高血压肾损害组中有26例诊断为湿浊内蕴证，占61.9％；慢性肾炎组中有49例为湿浊内蕴证，占48.0％，与高血压肾损害组相比差别显著，P＜0.05；糖尿病肾病组有15例，占41.7％，与高血压肾损害组相比差别非常显著，P＜0.01；马兜铃酸性肾病组中有13例，占44.8％，与高血压肾损害组相比差别非常显著，P＜0.01。

按照湿浊内蕴证中医证候量化分级标准对每个病人进行打分，各组平均积分分别为高血压肾损害组32.19±11.36分，慢性肾炎组24.96±8.73，糖尿病肾病组21.68±7.21，马兜铃酸性肾病组23.30±7.62。与高血压肾损害组平均症状积分相比，慢性肾炎组平均症状积分差别显著，P＜0.05；糖尿病肾病组平均症状积分差别非常显著，P＜0.01；马兜铃酸性肾病组平均症状积分差别非常显著，P＜0.01。表明高血压肾损害致肾功能衰竭的病人，湿浊内蕴为其主要的临床表现，其他疾病引起的CRF也可出现湿浊内蕴证的临床表现，但不如高血压肾损害致肾功能衰竭的病人明显。

5．高血压肾损害组症状积分与临床指标的相关性分析

对高血压肾损害组26例湿浊内蕴证患者的平均临床症状积分与其临床各项指标均值进行相关分析，发现高血压肾损害组的湿浊内蕴证与其临床各项指标均相关，相关性以血肌酐、尿素氮、CO₂-CP、PTH为最为显著，P＜0.01（P值取双侧）；除与二氧化碳结合力、血红蛋白呈负相关外，其余均为正相关。表明湿浊内蕴证的形成是上述各项临床指标综合作用的结果。相见表3。

        表3     症状积分与临床指标的相关性分析

项  目                 γ             P

CRF病史               0.398          ＜0.05

            收缩压                 0.416          ＜0.05

            舒张压                 0.375          ＜0.05

            血肌酐                 0.565          ＜0.01

            尿素氮                 0.534          ＜0.01

            血尿酸                 0.461          ＜0.05

            CO₂-CP                 -0.678          ＜0.01

            血红蛋白               -0.414         ＜0.05

            白蛋白                 0.423          ＜0.05

            纤维蛋白原             0.378          ＜0.05

            PTH                    0.570          ＜0.01

            尿NAG酶               0.384          ＜0.05

            尿蛋白                 0.395          ＜0.05

 

   

讨论

美国肾脏病数据系统（USRDS）的数据表明，终末期肾脏疾病（ESRD）的发病率正在以令人警觉的速度增长，从1998年至2002年由每百万人口39.4人上升至每百万人口98.3人^[6]。据估计，未来10年该数据仍将以每年4.1％的百分比上升^[6]。在我国，1999年全国透析移植登记报告的数据显示当年新进入透析的患者占透析总人数的41.7％^[7]，间接提示我国ESRD发病率的上升趋势。ESRD发病率增高有多方面的的原因，其中一个重要的因素是高血压、糖尿病发病率的增加。在美国因高血压而引起的ESRD新患者占28％，因高血压肾病而进行肾移植的患者占整个肾移植患者的25％^[8]。在我国解放后进行了3次高血压病流行病学调查，1958～1959年我国高血压的患病率为5.11％，在1979～1980年增长到7.73％，进入到20世纪90年代，该数字增长到11.26％^[9]，表明我国高血压的发病率也呈逐年上升的趋势，ESRD可能成为影响我国高血压病患者生命的主要相关疾病之一。因此，研究高血压引起的肾损害，对保护肾脏、控制高血压有着重要意义。

高血压性肾损害一旦出现肾功能衰竭，同其他慢性肾脏病引起的慢性肾功能衰竭（CRF）一样，将呈进行性发展，直至血液净化或肾移植治疗。血液净化疗法和肾移植是治疗该病的重要手段，但限于条件尚不能普及，因此非透析疗法更具有实际意义。中医治疗高血压性肾损害（肾功能衰竭期）有独特的优势，能达到缓解症状、保护残余肾功能、延缓病程发展、推迟透析和肾移植时间等目的，可大大地提高患者的生存生活质量。研究高血压性肾损害（肾功能衰竭期）的中医证治规律，对指导临床治疗具有重要意义。

从湿浊内蕴证在不同原发病中症状分布、出现的机率和症状积分看，湿浊内蕴是CRF病人的共同临床表现，各种原发病均可出现湿浊内蕴的临床表现，但高血压肾损害组最为常见，症状的严重程度、出现的机率和症状积分均高于其他三组，且有统计学意义（P＜0.05～0.01），表明湿浊内蕴是高血压性肾损害（肾功能衰竭期）病人的主要临床表现和病机。在8种临床症状中，以恶心呕吐、腹胀纳呆出现的比率最高。从高血压肾损害组湿浊内蕴证的症状积分与临床各项指标相关性分析发现，湿浊内蕴证与上述各项临床指标均相关，提示湿浊内蕴证的形成是上述各项临床指标共同作用的结果。

高血压性肾损害（肾功能衰竭期）湿浊内蕴证的形成有以下原因：（1）由高血压病演化而来：高血压病的常见证候有肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝风上扰、痰浊中阻、瘀血阻络。有人用流行病学的方法研究高血压病的证候及其转化规律，发现痰浊中阻证转化为心衰和肾衰者较多（P＜0.05）。痰浊中阻证是与肥胖痰湿体质以及合并高脂血症、后期并发心衰和肾衰等因素密切相关的证候^[10]。遗传因素在高血压和高血压性肾损害的发病中起重要作用，基因多态性研究表明，DD型ACE基因和PAI-Ⅰ的4G/5G型基因都参与了高血压性肾损害的发生^[11、12]。（2）肾衰后多因素作用： 从高血压肾损害组湿浊内蕴证的症状积分与临床各项指标相关性分析发现，湿浊内蕴证与上述各项临床指标均相关，因此湿浊内蕴证的形成是上述各项临床指标共同作用的结果。例如尿素最早被认为是尿毒症毒素的物质，其毒性作用与其代谢产物氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白作用后产生氨基甲酰衍生物，当其在血中浓度升高时，可抑制酶的活性，高浓度的尿素氮可引起厌食、恶心、呕吐等症状^[13]。同样血肌酐、PTH、酸中毒也都参与了湿浊内蕴证的形成。

  湿浊又称为浊毒。由于各种原因造成脾肾等脏腑功能衰败，气化严重障碍，分清泌浊功能减退，水谷不化精微反为湿浊，津液不能蒸腾气化反为水湿，二便失司，水湿秽浊之邪不能排出体外，潴留体内，水湿与秽浊之邪互结为湿浊。湿浊既有水湿的特性，又有“毒”的特性，一旦留滞为患，则会变证丛生。

湿浊作为一种重要的致病因素，与许多疾病的发生发展密切相关，对其进行深入探讨，不仅可以丰富祖国医学的病因病机理论，补充传统病因病机理论的不足，而且在临床实践中，掌握湿浊的发病规律和临床特点，便可指导疾病的预防和治疗，及时运用祛湿降浊的治疗原则，控制病情的发展。

参考文献

1 陈香美.高血压引起的肾脏损害.中华肾脏病杂志，2005，21（10）：563～565。

2 王海燕主编.肾脏病学.北京：人民卫生出版社.1996：1151。

3 王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要.中华内科杂志，1993，32（2）：131～134。

4王海燕主编.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1996：956。

5卫生部.中华人民共和国国家标准•中医临床诊疗术语征候部分.北京：中国标准出版社，1997：4-23。

6 Xue JL,Ma JZ,Louis TA,et al.Forcast of the number of patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2010.J Am Nephrol,2001,12:2753～2758。

7 中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作组.1999年度全国透析移植登记报告.中华肾脏病杂志，2001，17（2）：77～78。

8 黄颂敏，欧三桃.高血压病肾损害的诊断及治疗.中华肾脏病杂志.2005，21（10）：566～568。

9刘力声，陈孟勤，曾贵云，等.高血压研究四十年.中国医学科学院学报，2002，24：401～408。

10朱克俭，蔡光先，卢六沙，等.高血压病证候及其转化规律研究.中国中医药信息杂志，1999，6（2）：13～14。

11关广聚，梁玉环，吴涛，等.血管紧张素转换酶基因D/I多态性与高血压肾损害的关系. 中华肾脏病杂志，2001；17（2）：126～127。

12 宋艳丽，陈义汉，徐文渊.血浆PAI-Ⅰ水平及其基因多态性与高血压肾损害的关系.铁道医学，2002；28（1）：6。

13 郭兆安.慢性肾功能衰竭的中西医治疗，北京：中国中医药出版社，1996：12。