陈以平教授-肾间质病变治疗经验

一、概述

肾间质是肾皮质、髓质中，分布于肾小球和肾小管之间的纤维结缔组织，是肾脏的支持组织，主要包括血管、淋巴管及神经。

长期以来，人们比较注重于肾小球性疾病，而忽视对肾小管间质性病变的认识和诊断。其实小球疾病中最常见的疾病如肾小球肾炎往往伴有不同程度的小管间质内炎性细胞浸润（单核、巨噬细胞等）、间质纤维化和瘢痕形成，小管间质病变影响着肾小球病变的转归。而且大组临床病例统计发现约30%-40%的急性肾衰和20%-40%的慢性肾衰系由小管间质疾病直接所致。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

因此，肾小管间质疾病已成为近年国际肾脏病学研究的新热点之一，且进展迅速。

肾小管间质疾病的主要病理特点是--小管间质炎性浸润及纤维化。从组织学水平看，无论急性还是慢性间质疾病，开始均为细胞介导的炎症反应，继之出现纤维化病变。炎性细胞浸润可诱导细胞外基质的产生，致成间质纤维化，继而血运障碍等因素导致肾小管萎缩，并最终导致肾小球荒废。因此间质炎症浸润程度与小管萎缩和间质纤维化程度密切相关。

二、提要

1. 间质性肾炎概论

2. 肾脏间质病变治疗经验

（一）急性间质性肾炎

（二）慢性间质性肾炎

（三）干燥综合征肾小管间质损害

（四）尿酸性肾病

（五）多囊肾

（六）马兜铃酸肾病 

三、间质性肾炎

间质性肾炎是一组常见病，以肾间质炎症及肾小管损害为主，而无原发性肾小球和肾血管损害的肾脏病变，又称肾小管?间质性肾炎。间质性肾炎是肾功能不全的常见原发病因，如能做到早期诊断，并针对病因给予治疗，部分病例肾功能可恢复正常，预后较好。而延误诊治，患者则可能死于肾功能衰竭。

四、间质性肾炎??发病率

间质性肾炎并非少见，Zollingner报道25000例尸解中，急性间质性肾炎占431例，约1.7％，慢性间质性肾炎占63例，约0.25%；肾活检标本中，急性间质性肾炎占0.48％。Richet报道218例无明显病因的急性肾衰肾活检标本中，急性间质性肾炎占14％。年龄分布无明显差异，由于长期滥用止痛药引起的间质性肾炎多见于中年以上女性。

五、间质性肾炎??病因

急性间质性肾炎：多可找到病因，根据病因分为六类

1. 急性细菌性肾盂肾炎；

2. 全身感染所致急性间质性肾炎；

3. 系统性疾病伴发急性间质性肾炎；

4. 药物过敏所致的过敏性间质性肾炎；

5. 异体肾移植排斥反应；

6. 特发性急性间质性肾炎

慢性间质性肾炎：引起慢性间质性肾炎的病因很多，89％的病例可找到病因，11%病例病因未明。常见病因有?

⒈ 药物或毒素所致慢性间质性肾炎；

⒉ 感染；

⒊ 血液系统疾患；

⒋ 免疫性疾病；

⒌ 代谢性疾病；

⒍ 先天性遗传性疾病；

⒎ 梗阻或返流性损害；

⒏ 其它

六、间质性肾炎??发病机理

感染        由于细菌、病毒或其毒素直接侵袭肾脏引起间质性肾炎。

免疫反应    对免疫发病机理的认识多数来自实验动物模型，已证实许多能引起肾小球疾病的体液和细胞免疫机制，也可导致间质性肾炎。

七、毒性物质对肾脏直接损害

⒈ 长期滥用镇痛药；

⒉ 抗生素肾毒性；

⒊ 毒物对肾脏的损害；

⒋ 肿瘤对肾脏的损害；

⒌ 物理因素对肾损害；

⒍ 其它

八、提要

1、间质性肾炎概论

肾脏间质病变治疗经验

（一）急性间质性肾炎

（二）慢性间质性肾炎

（三）干燥综合征肾小管间质损害

（四）尿酸性肾病

（五）多囊肾

（六）马兜铃酸肾病 

九、肾脏间质病变治疗经验

中医理论认为肾脏间质病变涉及水湿内停、毒邪内蕴、血瘀内结以及正气内亏等多方面的病理因素，虚实夹杂、寒热交错，治疗较为棘手。

通过多年的临床探索，我对某些间质病变的治疗取得了较好的疗效，总结了一定的经验，现特选取较为典型并有一定心得的验案总结如下，以飨同道。 

十、急性间质性肾炎??概述

急性肾小管-间质性肾炎(ATIN)，是一临床病理综合征，由多种病因引起，起病急骤。主要病变为肾间质的炎性细胞浸润，肾小管呈不同程度的退行性变伴肾功能不全，简称急性间质性肾炎。

根据其发病原因分为细菌感染所致急性间质性肾炎、药物过敏所致急性过敏性间质性肾炎以及特发性急性间质性肾炎。

十一、病理表现主要为：

光镜：见间质内细胞浸润，病变呈弥漫或片状分布。细菌感染时以中性多核白细胞为主，而药物过敏所致者以单核细胞(淋巴细胞和浆细胞)或多核嗜酸性细胞浸润为主。在药物性特发性ATIN或结节病中可见间质上皮样肉芽肿。小管损害一般以近端小管和髓襻降支粗段为主，较远端小管严重。常可见刷状缘脱落，细胞扁平，上皮细胞脱落，小管细胞基底侧内折，还可见基底膜断裂，扩张的小管腔内有单核细胞。

电镜：小管基底膜不连续，部分增厚，基底膜分层。

肾小球正常或病变较轻。

十二、急性间质性肾炎??典型病例

曹××，男，52岁  初诊日期：2002年6月24日

患者于2002年4月无明显诱因下出现双下肢及眼睑浮肿，尿中泡沫增多，伴乏力头痛，恶心，时查肾功能尚在正常范围。2002年6月肾功能显著下降外院诊断为“急进性肾炎”可疑。患者于6月24日来我院求治，时有头晕，尿中泡沫多，腰酸乏力，纳眠尚可，大便调，双下肢浮肿，每日尿量约1000ml。行肾活检穿刺术示“急性肾小管坏死伴间质性炎症”。

十三、急性间质性肾炎?典型病例

1、治疗前情况

化验及体征	日　　　　期
	2002-4	2002-6(来诊前一周)	2002-6-24(入院检查)
Scr	80umol/L	337umol/L	310.9umol/L
BUN	4.2mmol/L		12.68mmol/L
Hb		144g/L	99g/L
24hpr定量／pr	+++	2.436g	+++
A／G		18.8/23.5g/L	16.7/16.9g/L
肢肿	有	有	有
腹水			腹腔中等量积液

2、治疗

西医?免疫抑制及抗凝等：甲强龙240mg， ivgtt×2d， 改为80mg×2d， 减至40mg×3d， 后改为强的松20mg/d， po. (2月后渐减量)；同时配合肝素、尿激酶、泰特及小苏打等药。

中医辨证治疗?以活血化瘀，补肾?浊为法

柴胡9g          黄芩12g        白术12g        杞子15g        菊花12g        白芍20g

川芎15g        葛根15g        桃仁15g        红花9g          党参20g        丹参20g

黄精20g        巴戟12g        制大黄15g     当归12g        生黄芪20g

                                                                   ×14付

服药二周后，患者尿量逐渐增加至2500ml左右，下肢浮肿消退，血浆蛋白逐渐增加至正常，肾功能逐步改善至正常，继续巩固治疗。

2002年11月18日末次随访，已停服激素，复查肾功能示：Scr 80 umol/L，BUN 4.2 mmol/L，Hb 142 g/L，尿蛋白阴性。

十四、急性间质性肾炎??临证心得

本例患者在两月内肾功能迅速恶化，血肌酐由80 umol/L上升至337 umol/L，外院曾怀疑为“急进性肾炎”。在我院经肾穿刺示“急性肾小管坏死伴间质性肾炎”，遂予甲强龙冲击配合抗凝及中药治疗。经治患者肾功能逐渐恢复，半年后随访肌酐已恢复至正常，并已停用激素。

由此说明，急性间质性肾炎一旦明确诊断，激素冲击配合益肾?瘀之中药，中西医结合可以提高疗效。对可疑病例及早做肾活检很有必要。

对于急性间质性肾炎，中医辨证为肾络瘀阻，导致三焦气机失常，水湿不化，湿浊停留。治则当以益肾?瘀为先，主要药物有：巴戟、丹参、黄精、当归、桃仁、红花等；配以柴、术、芩、芍以斡旋三焦气机，达到拨乱反正之目的。

此例成功的经验可供同道参考

十五、慢性间质性肾炎??概述

慢性肾小管-间质性肾炎(CTIN)(或称慢性间质性肾炎)，是一组以小管(萎缩)和间质(细胞浸润和纤维化)病变为突出表现的疾病，相应的肾小球及血管病变较轻微。

临床上，特别是疾病早期，以肾小管功能损害为主要表现，而不是大量蛋白尿；至疾病后期则表现为慢性进展性肾功能衰竭。临床发展过程愈隐匿，其病变间质纤维化的程度也愈严重。

导致慢性间质性肾炎的原因很多，在我国最常见的慢性肾盂肾炎引起的慢性感染性间质性肾炎。

十六、病理表现主要为：

光镜：见肾间质水肿，间质纤维化，细胞浸润(可以有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等)。病变可呈局灶性或弥漫性，偶可呈肉芽肿伴或不伴坏死，间质的病变分布不规则，在病变区之间可见正常组织。小管病变常见小管基底膜增厚，破裂；上皮细胞萎缩，与基底膜分离；小管腔增宽，可见蛋白和细胞管型(以白细胞管型为主)及间质纤维化，单核细胞浸润等。肾小球和血管可表现透明变性及硬化。肾乳头在CTIN中可缩小、坏死或瘢痕形成。

病理表现主要为：

电镜：小管间质除细胞浸润外，尚可见纤维束增粗，小管基底膜增厚，有时可见免疫复合物沉着。

上述病理演变的速度随不同病因、病人而各异，若早期去除病因，可减缓间质损害的速度。

十七、慢性间质性肾炎??典型病例

黄××，女，43岁  初诊日期：1998年2月3日

患者于1993年因肉眼血尿于当地医院查尿常规示：红细胞+++，白细胞+；肾脏B超示：左肾略小。予抗菌素治疗后，症状缓解。1997年7月发现肾功能下降。

1998年2月来我门诊就治时，自觉腰酸乏力，胃纳尚可，舌苔薄腻，脉细。诊为慢性间质性肾炎。

1、治疗前情况

化验及体征	日　　　　期
	1993年	1997年	1998年2月(来诊时检查)
Scr	73umol/L	158umol/L	310.9umol/L
BUN	3.6mmol/L	5.0mmol/L	2.6mmol/L
Hb		82g/L	99g/L
CO2-CP		18mmol/L	20mmol/L
肾脏	左76×43mm	56.7×43.5mm	310.9umol/L
B超	右120×42mm	117×57.4mm	2.6mmol/L
肾盂	左肾盂分离约25mm
分离	右肾盂分离约14mm

2、治疗

在饮食控制及服小苏打、大黄片、金水宝及铁剂等对症治疗的基础上，给予中医辨证治疗。初诊时证属脾肾亏虚，瘀浊内阻，治以健脾益肾，化瘀?浊。

党参30g        丹参30g        杞子15g        黄精15g        紫苏15g

蝉花12g        杜仲15g        首乌15g        制大黄10g     当归12g

赤芍12g        白芍12g        黄芪12g        猪苓12g        茯苓12g

炒柴胡9g      黄芩12g

服上方四月后，复查肾功能示：Scr 92umol/L，BUN2.3mmol/L，UA260umol/L，CO2-CP28mmol/L，继续服药巩固。

1999年7月26日复诊，时活动较多，腰背部不适，有牵扯感。

复查肾功能示：Scr96umol/L，BUN2.2mmol/L，UA290umol/L，CO2-CP22mmol/L，内生肌酐清除率为37ml/min。

患者肾小球滤过率已明显下降，故加重益气活血之品，组方再进。

黄芪45g        党参30g        丹参30g        杞子20g        黄精15g        蝉花15g

杜仲15g        桃仁12g        红花10g        当归12g        赤芍12g        白芍12g

山萸肉12g     巴戟12g        苍术12g        白术12g        狗脊12g        莪术12g

威灵仙15g

患者长期坚持服用上方，至2001年7月25日复查肾功能示：Scr62umol/L，BUN3.27mmol/L，UA286umol/L，CO2-CP25mmol/L，内生肌酐清除率上升为82.9ml/min。

继续服药巩固，随访至今，复查肾功能及血、尿常规均在正常范围，患者平素劳累后偶有腰酸乏力，余无不适，嘱继续服药观察病情变化。

十八、慢性间质性肾炎??临证心得

慢性尿路感染导致的慢性间质炎症，首先要控制慢性炎症，减少其急性发作，抗菌素的使用仍有必要，且要按正规疗程给药，同时加强药敏监测。

对抗菌素不敏感的病例，辨证使用中药也能取得一定疗效，合并尿路畸形、结石或糖尿病者病情容易反复。

慢性肾盂肾炎患者常存在细胞免疫功能低下，中药以益气补肾，活血清利之法，能逐渐增强患者免疫力，减少发作，并能修复病灶、改善肾功能。此类病例中药可以发挥很好的治疗作用，但疗程要适当延长。

中医膏滋方对这类病例疗效显著。

十九、干燥综合征肾小管间质损害 ?概述

干燥综合征(SS)是一种外分泌腺受累为主的自身免疫性疾病，以口、眼干燥为特征，可累及全身各系统，肾脏为最常见的受累器官之一。该病好发于女性，尤其以40岁以上妇女多见，男女之比为1:10～1:20。肾脏受累国外内报道为20%～50%。本病90％为女性，起病在45～55岁之间。大多数患者有明显的高γ球蛋白血症，且常是本病的早期表现。唾液腺造影等检查有助在症状明显化之前确诊。

肾脏受累后表现为：①肾性尿崩症（尿浓缩功能下降）占50％；②远端肾小管酸中毒（RTAⅠ型）约20％～25％，其中部分表现为不全RTA；③肾钙质沉着占6％～8％；④近端肾小管酸中毒（RTAⅡ型）及范可尼综合征，少见。⑤除在慢性间质性肾炎基础上的肾小球硬化外，本病很少累及肾小球，凡有肾小球受累时，首先应考虑继发性干燥综合征（如系统性红斑狼疮等）。

病理表现主要为：

中至重度慢性间质性肾炎，肾间质内大量弥漫淋巴、浆细胞浸润，肾间质和髓质区均可受累，严重时可压迫小管形成假性淋巴瘤。肾小管呈不同程度的萎缩，小管基底膜不规则增厚伴扩张，肾间质纤维化，病变晚期小管间质纤维化明显。肾间质浸润严重区域的肾小球多硬化。部分病例中可见肾小管基底膜上有发生IgG和C3沉积，或肾间质淋巴细胞、浆细胞内IgG，轻链κ、λ荧光(+)。

凡是肾脏病理中看到以下三点要考虑SS可能：①肾间质有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润；②肾小管基底膜增厚；③免疫荧光肾间质淋巴细胞和浆细胞内见IgG沉积。

二十、干燥综合征肾小管间质损害??典型病例

王××，女，62岁  初诊日期：2001年5月8日

患者于1999年4月因血脂高在当地医院就诊，发现肾功能异常。 2000年1 2月于中国医科大学附属医院，确诊为慢性间质性肾炎，慢性肾功能不全失代偿期，干燥综合征。患者既往患风湿病二十余年，肠结核十余年，胃及十二指肠溃疡三到四年，曾长期口服抗风湿药及抗结核药。

2001年5月来诊时，自觉右腿酸胀痛，口、鼻、眼等部位发干发痒，胃脘不适，大便1-2次/日，质稀，舌中剥，边黄腻，脉细。

 

1、治疗前情况

化验及体征	日　　　　期
	1999／4	2000／12	2001／5(来诊时检查)
Scr	185umol/L	285.7  umol/L	390.5 umol/L
BUN	11.4 mmol/L	12.21 mmol/L	14.76mmol/L
RBC		2.95×1012/L
Hb		98g/L
CO2-CP		18.1mmol/L
肾脏		左82.4×30.4×37.6mm
B超		右82.2×30.5×40 mm
实质		左肾约10.5mm
厚度		右肾约10.5mm
唾液腺动态显像		右侧腮腺实质摄取功能略降低

2、治　疗

在饮食控制、纠正酸中毒及电解质紊乱、促进肠道排毒及促进红细胞生成等常规对症治疗的基础上，给予中医辨证治疗。

初诊时证属肾阴亏耗、气虚血瘀，予滋肾、养阴、活血，兼调脾胃之法。

熟地12g        山萸肉12g            丹皮12g        桃仁15g        黄精20g        枸杞子15g

首乌15g        地肤子30g            赤芍15g        当归12g        肉桂2g          怀牛膝30g

川连6g          石斛30g               紫苏15g        半夏10g        制大黄15g

                                                                        ×14付

药用14付后复诊，复查肾功能示：Scr368.0umol/L，BUN13.87mmol/L，UA255umol/L， P1.4mmol/L，Ca2.34mmol/L。

本周氏蛋白阴性。

服药后患者自觉干燥症状好转，但畏风乏力，双下肢骨痛，左侧肢体怕冷，足冷，睡眠欠安，自觉头面烘热，皮肤搔痒，舌薄白中剥边黄，脉细。

熟地12g        山萸肉12g            丹皮12g        桃仁15g        黄精20g        枸杞子15g

当归12g        鸡血藤30g            巴戟12g        知母10g        黄柏10g        淫羊藿12g

肉桂1g          生牡蛎30g            虎杖30g        黄芪15g        紫苏15g        地肤子30g

半夏12g        制大黄15g            川连6g          扦扦活30g

并配合服用金芪降糖片，罗盖全等药。

6月11日复诊，复查肾功能示：Scr359.8umol/L，BUN12.33mmol/L，UA277umol/L，P1.4mmol/L，Ca 2.29mmol/L，CO2-CP14.2mmol/L；血常规示: RBC2.83×1012/L，Hb 92g/L，Hct 26.7%.

患者自诉服药后口、鼻、眼等部位发干发痒诸症均已消失，双下肢酸胀疼痛之症亦明显减轻，但仍有怕冷畏风，稍有不适即流清涕。上方减扦扦活，改黄芪30g，加灵芝30g，白术10g，防风6g。嘱继续服药观察病情变化。

患者返回故里后，继续服药，并以电函的形式坚持随访，总以上方之法，随症加减，病情渐趋好转，只在天气寒冷、干燥时偶有轻微的口鼻发干，酸中毒的症状也已明显缓解，患者自觉精神转佳。

2002年11月20日复查肾功能示：Scr241umol/L， BUN 16.82mmol/L， UA 197.9mmol/L， P 1.43mmol/L，Ca2.21mmol/L， K5.01mmol/L， CO2-CP20.3mmol/L， A／G 44.4/35g/L， TP 79.4g/L;血脂:TG 4.3mmol/L， TCh 6.26mmol/L， HDL-ch 0.83mmol/L; 血常规示：RBC 3.37×1012/L， Hb 99g/L， Hct32.6%。 Bp 140/90mmHg。

嘱患者继续服药，以观察病情变化，并服血脂康及洛汀新以降血脂、控制血压。

二十一、干燥综合征肾小管间质损害??临证心得

此例病人经中国医科大学附院诊断为干燥综合征，慢性间质性肾炎，慢性肾功能不全，1999年4月到2001年5月两年间血肌酐由185umol/L到390.5umol/L，一直呈上升趋势，此次来沪就诊时病情虚实夹杂，甚难着手进治，但从干燥综合征之本质分析，应属阴虚燥热，气虚血瘀，故以六味地黄合桃红四物为主，因其胃脘不适，辅以和胃降逆之连苏饮进投。

次诊时症情已有转机，口咽干燥症状好转，但又诉头面烘热，足冷骨痛，难以入眠，此乃上热下寒之象，故于上方加入小剂量肉桂引火归源，也所谓“善补阴者当从阳中求阴”之意，经一年半的调治干燥综合征之症状明显改善，只在天气寒冷、干燥时偶有轻微的口鼻发干现象，肾功能也明显好转，是对干燥综合征肾损害治疗较为成功的一例。

二十二、尿酸性肾病?概述

尿酸性肾病是指尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，尿酸盐沉积于肾脏而引起的肾脏病变。本病是西方国家的一种常见病，既往认为本病在我国罕见，近年来随着饮食结构变化及医药卫生状态的改善，其发病率已逐年增加，以中老年男性发病率较高 。

原发性痛风肾常先有关节炎病史，血尿酸明显高于血尿素氮。慢性肾衰引起的继发性痛风常先有肾炎病史，以肾小球功能损害为主，多有大量蛋白尿，血尿素氮上升明显。典型病例根据痛风的临床表现，结合血尿酸增高>357umol/L (6mg/dl)、尿尿酸>5950 umol/d(1.0g/d)，尿液分析呈间质性肾炎表现，不难诊断。

对本病的预防，需合理饮食，避免富含嘌呤食品的摄入，以减少尿酸来源，应避免酗酒，酒精可减少尿酸排泄，引起血浆尿酸急剧升高，使糖代谢中的丙酮酸转向形成乳酸，乳酸为尿酸排泄的强烈抑制物。应大量饮水，促进尿酸排泄。口服碳酸氢钠或枸椽酸钠，可碱化尿液使尿pH值保持在6.5～6.8之间。

药物治疗包括：①促进尿酸排泄的药物：如丙磺舒(0.25，bid～0.75，qid)、苯溴香豆酮（痛风利仙25mg，qod～100mg，qod）等，肾功能不全时（内生肌酐清除率<20ml/min）不宜使用此类药物。②尿酸合成抑制剂：别嘌呤醇(0.1～0.2，bid)。③急性关节炎应暂缓用上述两类药，应可延长发作或引起转移性痛风发作。可用秋水仙碱(1mg，bid)抑制白细胞的趋化。

二十三、尿酸性肾病??典型病例

案1  殷×，男，45岁  初诊日期：1997年5月30日

患者右下肢足踝部关节肿痛已三个月，近三年来，每年发作3～4次，发时步履艰难，在外院已服西药痛风利仙，别嘌呤醇，症状未能改善，痛剧时加服布洛芬能缓解一时疼痛，为此特从外地来沪就诊。当时见患者右足踝仍显肿胀，皮肤略红，行走不便，舌苔黄腻，脉弦带数，查肾功能示：Scr 70umol/L，BUN 6mmol/L，UA 630umol/L，尿蛋白阴性。

1、治疗

证属脾肾亏虚，湿热痹阻关节，予清热化湿，活血通络。

苍术12g        黄柏12g        当归12g        赤芍15g        土茯苓60g            土牛膝12g

虎杖15g        丹参30g        桃仁15g        红花12g        忍冬藤30g            蒲公英30g

银花12g        连翘12g

×14 付

同时予新癀片3片/次，一日二次，嘱痛除即停。并服小苏打1.0g，一日三次。

药后关节疼除，已能下地行走，苔腻渐化，次诊予培补脾肾从本论治。

熟地15g   山萸肉15g    丹皮12g   山药15g   土茯苓30g   萆?30g

当归15g   鸡血藤30g    黄精15g   苁蓉15g   淫羊藿12g   黄芪45g

平时予别嘌呤醇日，并嘱饮食严格控制，随访三年余，痛风未再发作，尿酸也由630umol/L下降至410umol/L。

案2  施×，男，50岁    初诊日期：1987年11月15日

患尿酸性肾病已有六年余，每年春天会发作痛风性关节炎，近来查Scr120umol/L，BUN9.0mmol/L，UA660umol/L，Bp160/100mmHg，尿蛋白1+～2+，24h尿蛋白1.2g，血脂正常，二下肢轻度凹陷性浮肿，感疲乏，偶有腰?腹胀，舌苔白腻，脉弦滑。            

1、治疗

症属脾肾亏虚，水湿运化无权，治予培补脾肾，运化水湿。

黄芪60g   米仁30g   土茯苓30g   苍术15g   白术15g   川朴9g

石苇30g   杞子20g   淫羊藿15g   当归12g   苁蓉15g   仙茅15g

山药15g   丹皮12g   益母草30g   佛手9g    莲肉15g   砂仁3g

莱菔子9g  车前子30g

二诊，药后水肿渐消，尿蛋白1+，于上方去车前子、益母草、莱菔子，加黄精15g、制大黄15g，继续服三个月。

三诊，复查肾功能示：Scr 89umol/L，BUN7mmol/L，UA320umol/L，尿检正常。上方继续服用同时配合小苏打，科素亚，别嘌呤醇0.1g/日。

患者一直坚持中西结合治疗，随访至今已13年，患者肾功能一直在正常范围， 尿检蛋白(-)?+，24h尿蛋白0.5g，Bp120/80mmHg。

案3  李×，男，53岁    初诊日期：1999年4月19日

该患者有痛风病史10余年，99年3月出现肾功能不全，于××医院查肾功能：Scr538 umol/L，BUN17 mmol/L，UA521umol/L。99年4月5日再查肾功能：Scr574 umol/L，BUN21.6 mmol/L，UA520 umol/L，Bp150/100mmHg。

病情加重，即来我院专家门诊求治。

患者患病日久，目前无痛风发作，处于迁延期以脾肾亏虚为主，当治其本以补肾健脾，养血活血为法。

熟地12g        山萸肉15g            黄芪45g   川断15g           狗脊15g

土茯苓30g     丹皮12g               白术12g   桃仁15g           红花10g 

黄精20g        枸杞子20g            虎杖30g   制大黄15g       萆?15g

并配以别嘌呤醇、洛活喜及珍菊降压片等药常规口服。

5月20日，患者痛风发作，膝关节及踝关节疼痛，足肿，腰?甚，舌腻，脉滑。病情以邪盛为主，湿浊痹阻关节、脏腑，当治其标，以清热利湿，通络止痛为法。

苍术12g   黄柏12g   川牛膝15g   银花12g   忍冬藤30g   虎杖30g

萆?15g   当归12g   赤芍12g     桃仁12g   土茯苓30g   红花6g 

并配以新癀片、扶他林软膏等药。服用14剂后，脚部肿痛明显好转，腰?缓解。至99年8月16日复查肾功能：Scr447umol/L，BUN17.8mmol/L， UA643umol/L，痛风未发。

一月后再查肾功能示：Scr453umol/L， BUN 18.21mmol/L，UA480umol/L。随访2年余肾功能稳定。

二十四、尿酸性肾病??临证心得

尿酸性肾病中医认为脾虚不能运化水湿，肾虚湿浊留滞关节则发为痛风，湿浊蕴结肾络则发为水肿，虚劳。治病必求其本，治疗当以培补脾肾为主，因而以参芪地黄汤或济生肾气丸或左归、右归均可选择使用。病人若能坚持服药，不但蛋白尿可以消失，肾功能也能改善，不少病人可以稳定十余年，病情仍未发展，尿酸性肾病在慢性肾衰中预后是比较好的。

尿酸性肾病主要以肾间质损伤为主。活血化瘀是一个非常重要的治则，凡是对防止肾间质纤维化的药物都会对尿酸性肾病有利。我常用当归，桃仁，红花，鸡血藤。有人主张可加莪术，积雪草等更强的活血破气药物。

不少利湿药物有利于尿酸的排泄，许多医家根据自己的经验选用土茯苓，萆?，虎杖，玉米须，秦皮，汉防己，晚蚕砂等。但这些药物究竟是否能降尿酸，最好通过动物实验来筛选。希望能得到有实验依据的结论，使我们今后在临床应用时减少盲目性。

尿酸性肾病的防治与饮食控制十分相关，劝说病人控制高嘌呤类食物的摄入，平时多饮水，碱化尿液，这些措施都是十分必要的，如能遵守，病情完全可以控制。

二十五、多囊肾??概述

先天性多囊肾属于遗传性疾病，可分为婴儿型及成人型二类。婴儿型属常染色体隐性遗传，而成人型（ADPKD）属常染色体显性遗传，这里主要讨论后者。据欧美报告大约500～1000人中有1名患者，并且占终末期肾病的5%～10%。临床可见肾脏肿大，腰、腹局部不适或隐钝痛，镜下或肉眼血尿，蛋白尿和白细胞尿，高血压，肾损害等。

本病患者应避免剧烈的体育运动和腹部创伤，当肾脏肿大比较明显时应避免腰带过紧，以防止囊肿破裂。

治疗措施包括控制高血压、积极防治尿路感染、止血、囊肿减压术，对发展至肾功能衰竭者按慢性肾功能不全及终末期肾衰治疗。 

二十六、多囊肾??典型病例

徐××，男，50岁  初诊日期：1999年11月1日

患者于1999年10月26日突发肉眼血尿，伴双侧腰?胀，以左侧为甚，无尿痛。患者1978年发现双侧多囊肾，既往高血压病史10余年。来诊时查B超示：右肾133×63×62mm， 左肾130 ×69×64mm，双肾内布满大小不等液性暗区，呈蜂窝状，左肾内8mm强光团伴声影。查尿常规示：蛋白3+，红细胞满视野；肾功能示：Scr184umol/L，BUN 9.2mmol/L，UA389umol/L。其母患多囊肾，高血压。

来诊时，自觉头晕，失眠，腰部灼热感，疲乏无力，Bp150/115mmHg，舌质暗苔薄白，脉弦。

1、治疗

在控制血压，止血等治疗基础上，给予中医辨证治疗，治以活血行气，补肾健脾。

黄芪30g   川芎15g   葛根15g   党参30g     山萸肉12g   寄生15g

川断15g   狗脊15g   桃仁12g   龟板12g     生牡蛎15g   生地12g，

杜仲15g   白术30g   当归12g   制大黄15g   酸枣仁30g   地骨皮20g

2000年11月20日复诊， 查肾功能示：Scr175.7umol/L， BUN8.99mmol/L，UA 485umol/L。尿常规阴性。Bp150/105 mmHg。守方续治，并予科素亚。

2001年2月26日复诊，查肾功能示：Scr151.6umol/L，BUN8.95mmol/L，UA411umol/L。尿常规示阴性。Bp125/95mmHg。

嘱继续服药以巩固疗效。随访1年半，症情稳定，蛋白尿减少，肾功能好转。 

二十七、多囊肾??临证心得

多囊肾的发生与遗传有关，中医认为先天禀赋不足是致病之病因，因此滋补肾阴、维护肾气是治疗多囊肾之根本。肾为先天之本，肾气衰微，导致气滞血结壅塞肾络，形成症积之症，甚至形成腹块如豚，高低不平，此属气滞血结造成肾络痹阻，因而活血行气也是治疗多囊肾的大法。

多囊肾多存在肾络痹阻，血行不畅，湿浊易于停滞，结成砂石，因而在排石通淋的同时，必须要重视活血行气和补益肾气。

《济生方》中鹿角胶丸治阳虚偏寒的血尿，我取其意改用鹿角粉治疗多囊肾出血偏肾阳虚者，收到良好疗效。多囊肾出血有时量多而持续，一般止血药也很难收效，但如加大云南白药剂量，每次0.5g，一日四次，往往可以收到满意的疗效。

二十八、马兜铃酸肾病??概述

近年随着中草药在医学领域的不断应用，有关中草药引起的肾小管-间质病变，甚则导致肾脏功能损害的报道日趋增多，已引起国内外学者的广泛注意。水能载舟，也能覆舟，是对中药双重作用的很好概括。民间和有关媒介宣传对中药的用药安全及其产生的不良反应存在着片面的理解和错误的认识，如“中药药性平和，无毒副作用”、“纯中药制剂，绝无副作用”、“中药有病治病，无病健身”等。因此，进一步了解和认识中草药的肾毒性，掌握其防治措施很有必要。这里重点讲述含马兜铃酸药物所致的小管-间质性肾病。

马兜铃酸肾病（AAN）是因服用含马兜铃酸成分的中药而引起的肾脏损害。含马兜铃酸的中药很多，包括关木通、广防己、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等。AAN的临床表现多种多样，根据临床及病理表现可分为急性型、肾小管功能障碍型和慢性型。该病发展较快，危害较大，关于本病的治疗，目前尚无成熟的方案，国内外一些学者认为类固醇激素具有一定疗效，不过仍需更多临床试验验证。

病理表现：

急性型病理表现主要为：光镜下呈急性肾小管坏死，肾间质水肿，肾小球基本正常，小动脉内皮细胞肿胀。免疫荧光检查阴性。电镜检查支持光镜所见。

慢性型病理表现：光镜下肾间质呈寡细胞性纤维化，肾小管萎缩或消失，肾小球基底膜呈缺血性皱缩，毛细血管袢塌陷，直至进展为缺血性硬化，小动脉壁增厚。免疫荧光检查多阴性。电镜下肾间质可见束状胶原纤维，肾小管基底膜增厚，肾小球基底膜皱缩及毛细血管壁塌陷。

肾小管功能障碍型病理表现：光镜下可见近端肾小管上皮细胞扁平，部分崩解脱落，肾间质无明显病变，或呈轻度灶状寡细胞性纤维化，肾小球正常，小动脉壁增厚。免疫荧光检查阴性。电镜检查支持光镜所见。

二十九、马兜铃酸肾病??典型病例

案1  骆××，男，33岁    初诊日期2002年6月13日

患者既往患乙型肝炎16年余，长期服含关木通的保肝药。2001年5月因左眼视力下降，视物模糊，于当地医院就诊，发现眼底出血，查肾功能示：Scr127umol/L，BUN4.3mmol/L；血β2-MG2.13；尿β2-MG2.5；肾ECT示：双肾GFR明显下降（双肾21ml/min），双肾受损明显。之后肾功能进行性下降，2002年5月肾功能示：Scr370umol/L，BUN 10.3mmol/L；血常规示：RBC 2.88×1012，Hb92g/L。遂来我门诊求治，时精神欠佳，无恶心，无头晕，纳眠可，大便调，舌质暗，脉弱。

1、治疗

治以益气活血，补肾泄浊。

黄芪30g   川芎15g   葛根15g    杞子15g     杜仲15g   黄精20g    当归12g

蝉花15g  桃仁30g    桑螵蛸15g  制大黄15g   莪术15g

并配合补肾生血冲剂。服药两个半月后复诊，查肾功能示：Scr 299umol/L，BUN10.7mmol/L，UA 403umol/L；血常规示：RBC 2.26×1012，Hb75g/L，Hct 33.4%。诉服药后精神转佳，纳眠可，大便调，舌淡紫，苔白腻。继服上方加巴戟15，鸡血藤30。嘱继续观察病情变化。

案2  赵××，男，48岁    初诊日期2002年1月23日

患者因脂肪肝于96年开始服甘露消毒丹，99年10月因发热于当地医院就诊，发现肾功能下降，时Scr 250umol/L，BUN9.5mmol/L；肾脏B超示：右肾91×50mm，左肾86×37mm。后长期服肾衰宁、保肾康、潘生丁、蒙诺等药，

2002年1月23日查肾功能示：Scr 302umol/L，BUN9.5mmol/L，UA 438umol/L；肾脏B超示：右肾92×41mm，左肾86×40mm。为求进一步治疗，慕名来我门诊，查血常规示：RBC3.44×1012/L，Hb 107g/L；尿蛋白电泳示：白蛋白尿伴小管性蛋白尿。舌红苔薄，脉弦。

1、治疗

治以益气活血，补肾泄浊。

黄芪30g    川芎15g    葛根15g    杞子15g     杜仲15g   黄精20g    当归12g

蝉花15g    桃仁30g    桑螵蛸15g  制大黄15g   莪术15g   首乌15g

2002年2月11日复诊，诉大便欠通畅，睡眠欠佳，脉细，舌薄腻。继予上方加灵芝30，党参30，丹参30，益智仁15。连服上方四月余，2002年6月10日查肾功能示：Scr171umol/L，BUN 8.6mmol/L，UA 426umol/L，CO2-CP22.4mmol/L，血常规示：RBC　3.73×1012/L，Hｂ133g/L。

嘱继续服药，以巩固疗效。

三十、马兜铃酸肾病??临证心得

病因病机  本病是由药邪蕴肾，化热生毒，伤肾蚀气所致，肾气虚则州都气化失常，下关约制无权则表现为乏力、尿多、蛋白尿、糖尿和氨基酸尿；并可因气虚而血失推摄，滞于肾络或溢于络外则出现病理上的肾小管萎缩，间质纤维化。故药毒伤肾，气虚血瘀是其病机关键。

治法方药  根据病因病机，治当补气益泉，活血散结。临证时常以自拟之益泉救肾方加减变化（黄芪30g、金蝉花15g、山茱萸12g、桑螵蛸15g、桃仁15g、红花6g）。功效：方中黄芪甘温，长于补脾肾之气，以脾肾气壮则一身之气皆壮；蝉花甘寒，功在滋脾肾之液，俾津足气旺，阴生则阳长。山茱萸、桑螵蛸职在补肾摄精，缩泉止遗。桃仁、红花擅长活血化瘀，通络散结。诸药共奏补气益泉，活血散结之功。

参照现代药理研究分析黄芪能降低生理性蛋白尿和病理性蛋白尿，减轻肾脏病理损害。蝉花能减轻一侧输尿管结扎所致的肾间质纤维化大鼠肾间质中胶原Ⅳ的堆积，减少α-SMA的表达。桃仁、红花有抗凝、抗炎和抗纤维化作用。诸药相伍，故能减轻马兜铃酸肾病的小管-间质损害，使病情趋于稳定或康复。