中国糖尿病防治指南十

13糖尿病急性并发症的防治

一、糖尿病酮症酸中毒

     酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水，严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷，若不及时救治将导致死亡。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

（?）治疗

1、监测

   每2小时测血糖1次，测定尿糖和血、尿酮体，注意电解质和血气变化并做肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。

2、胰岛素

   生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4～6U，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%，胰岛素剂量可加倍。

3、补液

   立即补充生理盐水，先快后慢，当血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应地调整胰岛素剂量。

   4、补钾

  患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补钾，24小时补氯化钾总量6～10g.如患者有肾功能不全、血钾过高（≥6.0mmol/L）或无尿时则暂缓补钾。

1、 补碱

一般不需补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。但是当动脉血PH≤7.0时可用小剂量碳酸氢钠,补碱后监测动脉血气。

6.其他

积极对伴发病及诱因进行治疗,消除诱因。

（二）预防

（1）糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本病应尽早到医院就诊。

（2）1型糖尿病患者要坚持合理地应用胰岛素。1型糖尿病患者胰岛素严重缺乏，需终身使用胰岛素,不得随意减量，更不能中断治疗以保证血糖处于良好的控制状态。

（3）2型糖尿病患者合理应用药物。2型糖尿病一般情况下不易发生酮症，但在合并一些急性危重疾病，如感染、大手术及外伤等应激情况时可能发生酮症酸中毒，此时要密切监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应激情况时要使用胰岛素治疗。

（4）定期监测血糖。糖尿病患者需经常监测血糖，有条件者可行自我血糖监测。在合并应激情况时每日监测血糖。

二、糖尿病非酮症性高渗综合征

   糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。本综合征常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，病情严重，死亡率高。

（?）治疗

1、监测

          监测血糖、电解质以及其他检查。伴有心功能不全者监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量。

     2、补液

       立即补液纠正脱水状态，血压偏低，血钠≤150 mmol/L者用生理盐水，血钠≥150 mmol/L且无低血压者可补0.45氯化钠溶液。补液速度先快后慢，血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时可改为5%葡萄糖液加胰岛素。补液总量一般按体重的10%～12%计算。

      3、胰岛素

     胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似。血糖不宜降得过低。

     4、其他

     补钾方法同酮症酸中毒。去除诱因，防治感染，防治其他并发症。

    （二）预防

    1、定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。

    2、老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄入，鼓励主动饮水。

    3、对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量，保证水、电解质平衡。

    4、糖尿病患者因其他疾病，需使用脱水治疗时要监测血糖、血钠和渗透压。

    5、糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时要保证共给足够的水分。

2、  鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应时，要计划好每日的水摄入量，每日观察尿量。

三、乳酸性酸中毒

  本病主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中度的发生率不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于同时服用苯乙双胍者。

（一）治疗

      1．监测

       血糖、电解质、血气和血乳酸浓度。

      2．补液

         补充生理盐水，血糖无明显升高者可补充葡萄糖液，并可补充新鲜血液，改善循环。

      3．补碱

       尽早大量补充NaHCO3，每2小时监测动脉血pH，当pH上升至7.2时暂停补碱并观察病情，否则有可能出现反跳性代谢性碱中毒。

      4.其他治疗

      注意补钾和纠正其他电解质紊乱。疗效不明显者可做腹膜透析以清除乳酸和苯乙双胍。

      （二）预防

      （1）严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。

       （2）二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。

       （3）使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。

      （4）长期使用双胍类药物者要定期检查肝肾功能，心肺功能，如有不适宜用双胍类药物的情况时应及时停用。

    四、糖尿病低血糖症

   （?）临床表现

    临床常见的糖尿病低血糖有以下两类：

    反应性低血糖：少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大多发生在餐后4～5小时，尤以单纯进食碳水化合物时为著。

    药物性低血糖：糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖症常见。口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺脲类药物用法不当时均可导致低血糖症。

     临床表现：交感神经兴奋的表现包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白等。中枢神经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍、直至昏迷。部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。持续时间长（一般认为）6小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。

      实验室检查：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)。

（二）治疗

1、补充葡萄糖

立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要观察到患者意识恢复。

2、胰升糖素治疗

胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。

长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察3天，以保证患者完全脱离危险期。

（三）预防

1、预防低血糖的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖症的可能性。

1、  患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。

2、  外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。

3、  糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。

4、  老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)即可。

5、  病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。

6、  初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。

7、  1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L为宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L,凌晨3时血糖不低于4mmol/L.

                             14糖尿病慢性合并症与伴发病

   一、糖尿病与血脂异常

   2型糖尿病明显增加发生心血管并发症的危险，美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）将糖尿病看作为冠心病等危症，即糖尿病患者在10年内发生冠心病的绝对危险性高，即10年内发生冠心病事件的百分比≥20%。导致糖尿病患者冠心病危险性高的原因是多方面的，包括高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、高凝状态和炎症因子的参与等。因此，对糖尿病，除积极控制血糖和血压外，还应重视对包括血脂异常在内的其他冠心病危险因素进行控制。

（?）糖尿病血脂异常的表现

1、1型糖尿病在没有治疗或充分治疗的情况下，常表现为甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）降低，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平也可上升。经胰岛素强化治疗，上述血脂和脂蛋白水平可调至相同年龄和性别的非糖尿病人群水平。此外，在血糖控制不良时LDL-C易于糖基化和氧化。脂蛋白（a）[Lp（a）]水平正常或升高，有报告在糖尿病肾病、肾衰竭、微量白蛋白尿或蛋白尿时Lp（a）水平也升高。

2、在2型糖尿病，血脂异常较常见，典型表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C通常与非糖尿病人群无明显差异。小而密LDL-C、糖基化和氧化LDL-C增加，这种增加并不一定伴有LDL-C总水平的增加。多数研究认为，在2型糖尿病，Lp（a）水平不增加。

3、糖尿病患者的血脂异常也可由继发因素或合并有继发因素所致，在诊断和治疗时应予注意。常见的继发因素包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、阻塞性肝病和药物（大剂量噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等）。一些严重的血脂异常患者也可能合并有家族遗传性脂代谢疾病。

（二）糖尿病血脂控制目标

    根据西太地区2型糖尿病政策组2002年制定的血脂控制目标（第三版）如表14-1：

                                 

表14-1  血脂控制目标

                                            良好          一般          不良

        总胆固醇(mmol/L)                    <4.2          ≥4.5         ≥6.0                

高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)          >1.1         1.1～0.9        <0.9

        甘油三酯(mmol/L)                    <1.5         <2.2           ≥2.2

        低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)          <2.5         2.5～4.0        >4.0

       

LDL-C是导致冠心病的重要危险因素，降低LDL-C的临床试验（4S，CARE*）也证明，降低LDL-C可显著减少糖尿病患者冠脉事件的发生率，其效果大于或等于非糖尿病人群。LDL-C的控制目标应相同于已患冠心病的人群，即LDL-C<2.5mmol/L.由于LDL-C占TC60%～70%，随LDL-C的降低，TC也可降至目标水平。

低HDL-C水平与冠心病患病率呈反比，HDL-C是糖尿病患者发生冠心病强有力的预测因素，因此HDL-C水平应>1.1 mmol/L。近年来的一些研究和分析表明高TG是冠心病的独立危险因素，这主要是因为某些富含甘油三酯的脂蛋白（TGRL）具有致动脉粥样硬化性，此外，高TG常合并有低HDL-C等其他血脂异常和代谢综合征，TG应控制在<1.5 mmol/L。

*4S=斯堪的纳维亚辛伐他汀生存试验；CARE=胆固醇和复发事件试验

   （三）血脂异常的治疗

    血脂异常的管理包括了饮食调节、运动、减轻体重、控制血糖和使用降脂药物等。

1、饮食调节和运动是调脂治疗的基础，通过饮食调节和运动，可降低体重、TG，升高HDL-C并有轻度的降低LDL-C的作用。西太地区2型糖尿病政策组2002年制定的营养原则主要内容（第三版）如表14-2：

14-2营养原则主要内容

营养素                                                     建议

 

脂肪和油类                                        占饮食总热卡25%～30%

饱和脂肪酸                                    占脂肪和油类<1/3

平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸

复合碳水化合物                                    占饮食总热卡55%～65%

蛋白质                                            占饮食总热卡≤15%

                                                    达到和保持理想体重

 

 

 

 

 

 

 

 

      此原则是对饮食调节的总体要求，实际应用要个体化。要根据患者的血脂情况以及对血糖和体重的控制目标采取针对性措施。对以高LDL-C和TC为主者，可通过减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入降低LDL-C和TC，减少饱和脂肪酸的热卡部分主要由增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸来补偿。使用植物固醇（2g/d）和黏性纤维（10～25 g/d）有助于进一步降低LDL-C和TC。

    对以代谢综合征为主要表现的肥胖、高TG和HDL-C过低的2型糖尿病患者，主要通过控制体重（控制总热卡和增加运动）和适当控制碳水化合物（碳水化合物占总热卡的50%）。过高的碳

水化合物（）总热卡的60%）常伴有HDL-C降低和TG升高。鼓励患者通过营养师得到具体饮食指导，要戒烟和减少饮酒，改变不良的生活方式。

  2、对于没有并发症的1型糖尿病，通过使用胰岛素，严格控制血糖，可以完全纠正血脂异常。对2型糖尿病，理想的血糖控制可降低TG，HDL-C水平没有变化或轻度升高，LDL-C水平可有轻度的降低。

3、常用调脂药物：

1）        他汀类药物：他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂，该药主要降低LDL-C和TC，并有一定程度的降低TG作用，但可能需要较高剂量。他汀类药物一般在晚饭后或睡前服用，多数人有较好的耐受性，其主要副作用是肝酶升高和肌病，禁用于活动性和慢性肝病患者。

2）        胆酸结合树脂：主要用于降低LDL-C和TC，药物的主要副作用包括胃肠道症状以及减少某些同时服用药物的吸收。该药禁用于家族性异常β-脂蛋白血症，由于有升高TG的倾向，禁用于TG>4.5mmol/L的患者，TG>2.3mmol/L者相对禁忌。

3）        烟酸和烟酸衍生物：烟酸可降低TG、LDL-C和Lp（a），同时能升高HDL-C，也可将小LDL转变成正常大小LDL。主要副作用是肝毒性、高尿酸血症以及血糖升高。一般认为2型糖尿病患者应避免使用大剂量烟酸（3g/d），可考虑用小剂量烟酸（<2g/d），烟酸禁用于有慢性肝病和严重痛风患者。烟酸衍生物阿昔莫司副作用较轻，可用于2型糖尿病。

4）        纤维酸衍生物：即贝特类调脂药，主要为降低TG和升高HDL-C，并有一定程度降低LDL-C作用。该类药物具有较好的耐受性和安全性，主要副作用有胃肠道症状、胆石症、可逆行伴肌酸激酶升高的肌病，不适用于有严重肝肾损害的患者，对伴有肾功能损害的糖尿病患者要慎用或避免使用。

5）        其他调脂药物：n-3脂肪酸[亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）]在较大剂量时可降低TG，在治疗高TG血症时可作为一种选择。目前研究认为雌激素替代疗法不推荐用于预防冠心病为目的的治疗。

4、调脂治疗的选择

1）        高LDL-C的治疗：美国糖尿病协会（ADA）建议如果糖尿病患者合并有冠心病或大血管疾病，当LDL-C≥2.6mmol/L时，在饮食、运动等生活方式调整的同时开始药物治疗；如果不伴有冠心病或大血管疾病，LDL-C≥3.35mmol/L时，开始饮食、运动以及药物治疗；当LDL-C在2.6～3.35mmol/L之间时，可先考虑饮食、运动治疗，在效果不满意时再加用药物治疗。控制血糖和调脂治疗应同时进行，药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特（有较好的降低LDL-C作用，特别适合混合性高脂血症）。当LDL-C较高，治疗未达标时，可考虑加大他汀类药物的剂量或联合用药，如他汀类药物与胆酸结合树脂合用等。

2）        高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖，对降低TG非常有效。在血糖已尽可能得到控制后，可考虑药物治疗，可选择TG在2.3～4.5mmol/L时开始药物治疗。首选纤维酸类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效。

3）        混合性高脂血症（高LDL-C和TG）的治疗：在控制血糖的同时可考虑用他汀类药物，较高剂量的他汀类药物可有效降低TG水平。如LDL-C已达标，TG≥2.3mmol/L可考虑替换为纤维酸类或与他汀类合用，这种合用会增加肌病的危险，应特别谨慎使用。在某些情况下，TG>5.6mmol/L，治疗目标首先是通过降低TG来防止急性胰腺炎，只有当TG<5.6mmol/L时，才能将注意力集中在降低LDL-C上。

4）        低HDL-C血症的治疗：尽管减轻体重、运动、戒烟和控制血糖对提高HDL-C有效，但多数情况下需要药物治疗。烟酸类药物能有效升高HDL-C，但应谨慎使用，此外还可选用纤维酸衍生物。

（四）基线检查、随访监测与坚持服药

   建议糖尿病患者每年检查血脂一次，检查的内容包括TC、TG、HDL-C、LDL-C（由公式计算或直接测定）。根据血脂检查，如先开始饮食、运动等非调脂药物治疗，在3个月后复查血脂水平，达到目标后继续治疗，可每6～12个月复查一次；如开始药物治疗，一般首次随访在用药后6～8周，如果能达到治疗目标，可改为每4～6个月复查一次或更长（每年一次）。如开始治疗后未达目标，可能需要增加剂量、联合用药或换药，仍每6～8周随访一次，直到达到目标后减至每4～6个月复查一次或更长。随访内容包括评价调脂效果和副作用。随访有助于患者坚持服药，患者坚持服药是减少冠心病危险性的重要措施。

二、糖尿病与高血压

糖尿病和高血压常常合并存在，对心血管系统有极强的危害性。1型糖尿病多在并发肾病变后出现高血压，2型糖尿病往往合并原发性高血压，可以在2型糖尿病发病之前、同时或之后出现。对糖尿病合并高血压人群根据心血管危险性评估进行积极的干预和治疗，对预防糖尿病大血管和微血管并发症，预防心血管事件的发生和提高生存质量，延长患者寿命具有十分重要的意义。

本节内容不适合于患糖尿病和高血压的妊娠患者。

（一）心血管系统危害

   高血压和糖尿病合并存在对心血管的危害有乘积效应。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4～8倍。同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此在人群中，当出现高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化的机会大大增加，患心血管疾病的概率估计可高达50%，其中冠心病可高达25%，心血管疾病死亡的风险也显著升高。

  根据我国1999年制订的高血压防治指南，糖尿病合并高血压的危害相当于高血压合并三个危险因素。凡合并糖尿病的高血压其危害分层均在“高危”之上，且糖尿病本身往往伴有多个危险因素，发生的眼、肾、心脑血管并发症与高血压有重叠。因此，二者并存的危险分层常常能达到“很高危”水平（表14-3，14-4）。

    高血压也是糖尿病特征性微血管病变的主要危险因素，其作用可能更甚于高血糖，英国糖尿病前瞻性研究UKPDS的结果显示，降低血压可以减少微血管并发症风险37%，而降低血糖只减少25%。

   值得注意的是，这些证据提示高血压与糖尿病特征性微血管病变的关系大于高血糖，而糖尿病与心血管疾病的关系大于高血压。

 

表14-3 量化估计预后的危险分层（血压：mmHg）

其他危险因素和病史	1级		2级		3级
	* SBP140～159 或 DBP90～99		* SBP160～179 或 DBP100～109		* SBP≥180 或 DBP≥110
I无其他危险因素             低危               中危                 高危            II1～2个危险因素            中危               中危               很高危 III≥3个危险因素            高危               高危               很高危 或靶器官损害或糖尿病 IV并存临床情况             很高危             很高危              很高危

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 注：（低危）指10年随访发生主要心血管事件的危险<15%，“中危”为15%～20%，“高危”为20%～30%，“很高危”为≥30%。（摘自：中国高血压防治指南试行本，1999年10月）

*SBP=收缩压，DBP=舒张压

表14-4  影响高血压患者预后的危险因素及其定义

 

心血管疾病危险因素                           靶器官损害                           并存临床情况

1、用于危险因素分层的危险因素       右心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）              脑血管病

收缩压和舒张压水平（1～3级）                                                               缺血性卒中

男性>55岁                          尿蛋白和（或）血肌酐浓度轻                              脑出血

女性>65岁                          度升高（106～177μmmol/L 或1.2～2.0mg/dl ）            短暂性脑缺血发作

吸烟                                                                                       （TIA）

总胆固醇＞5.72mmol/L                超声或X线证实有动脉粥样                             心脏疾病

(220mg/dl)                          斑块（颈动脉、髂动脉、股                                心肌梗死

糖尿病                                动脉或主动脉）                                        心绞痛、

早发心血管疾病家族史                视网膜普遍或灶性动脉狭窄                                冠状动脉血管重建术

(发病年龄男<55岁，女<65岁)                                                                 充血性心力衰竭

2、加重预后的其他危险因素                                                               肾脏疾病

HDL-C降低                                                                                   糖尿病肾病

LDL-C升高                                                                                   肾功能衰竭（血肌酐

糖尿病伴微量白蛋白尿                                                                         浓度>177μmmol/L

葡萄糖耐量减低                                                                               或2.0mg/dl ）                                                                                                                  

肥胖                                                                                     血管疾病

体力活动过少的生活方式                                                                       夹层动脉瘤

血浆纤维蛋白原增高                                                                           症状性动脉疾病

重度高血压性视网                                                                                                                                                                                膜病变

出血或渗出

视乳头水肿

                                                     

[摘自:中国高血压防治指南(试行本),1999年10月]

（二）诊断与筛查

   在糖尿病筛查的同时测量血压，血压测量必须成为糖尿病日常门诊不可缺少的内容，必要时要进行不同体位的测量，以发现自主神经病变对血压的影响。

   如果门诊发现收缩压≥130 mmHg或（和）舒张压≥80 mmHg，应改天进行重复测量，以证实血压是否升高。

   对于高血压（血压≥140/90 mmHg）人群，有条件者应当进行血糖或餐后血糖的检测，对于还伴有其他危险因素如肥胖、糖尿病家族史、年龄≥40岁者，必须进行血糖检测。

   血压的测量和血糖的检测应当达到一定的频度，以及时发现两病合并存在。凡糖尿病患者应当每3个月测量一次血压，对血压升高和接受降压治疗者，宜鼓励患者自测血压或增加血压检测频度，至少每周测量一次。

（三）治疗

1、治疗目的

1）  减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生。

2）  保护易受高血压损伤的靶器官。

3）  减少致死、致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。

2、控制目标和血压检测

1）  一般控制目标为血压≤130/80 mmHg

2）  在老年人应≤140/90 mmHg

3）  若24小时尿白蛋白≥1g，血压应≤125/75 mmHg

4）  药物治疗24小时内的谷峰比应≥50%。

5）  糖尿病患者应当从血压≥130/80 mmHg时开始干预。

6）  开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标。

3、非药物治疗

   非药物治疗是指对行为和生活方式的优化，应当成为糖尿病高血压治疗的基础和早期血压升高的干预措施。在血压处于130～139/80～89 mmHg水平时，主张进行非药物干预，至多3个月，如无效则开始药物治疗。非药物干预包括：

1）  戒烟，日常门诊应当力荐所有患者戒烟，给予合理的咨询，必要时进行药物戒烟。

2）  减重，超重10%以上者至少减肥5kg

3）  节制饮酒，男性每天乙醇摄入应≤20～30g，女性≤10～20g。

4）  限制钠盐，每日氯化钠≤6g。

5）  优化饮食结构，多吃水果和蔬菜，减少脂肪摄入。没有明确的证据证明其他的措施如补充微量营养素，添加钙、镁、纤维素或鱼油有效。

6）  加强体力活动，如快步行走或游泳，每周5次，每次30分钟。

7）  缓解心理压力，保持乐观心态。

4、药物治疗原则

1）  主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量。

2）  在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处。

3）  避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响。

5、降压药物的适应症和禁忌症（表14-5）

6、联合用药

联合用药可以减少单药加大剂量带来的副作用，利用协同作用增强疗效，相互之间抵消副作用，对靶器官有综合保护作用，在二、三级预防中联合用药常常是必然趋势。目前被推荐的联合用药方案包括：

1）  血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）与利尿剂

2）  钙通道阻滞剂（CCB）与β受体阻滞剂。

3）  ACEI与CCB。

4）  利尿剂与β受体阻滞剂。

5）推荐开发生产合适的复合制剂，如小剂量ACEI加小剂量利尿剂，国外此类制剂很多，临床疗效肯定。

                       表14-5  降压药物的适应症、禁忌症及副作用

药物类型               适应症                   禁忌症                  副作用

利尿剂                 心力衰竭                 痛风                   葡萄糖和血脂异常

                       老年人                                          阳痿

                       收缩期高血压                                    电解质紊乱

β受体阻滞剂           心绞痛                   哮喘或慢阻肺           血脂异常

心肌梗死后              心动过缓或传导阻滞      外周血管供血不足

CCB                    心绞痛                  心脏传导阻滞            下肢水肿

                       老年人                 （维拉帕米或地尔硫卓）   重度心衰

                       收缩期高血压            心力衰竭               （维拉帕米或地尔硫卓）

                       外周血管疾病

ACEI                   心力衰竭                妊娠                    干咳

                       左心室功能不全          双侧肾动脉狭窄          电解质紊乱

                       心肌梗死后              高血钾               

                       糖尿病肾病

ARB                    对ACEI有咳嗽反应者     同ACEI

     余 同ACEI

α受体阻滞剂           前列腺肥大              双侧肾动脉狭窄          直立性低血压

                       心力衰竭                高血钾    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 注:CCB=钙通道阻滞剂;ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂;ARB=血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

 

三、糖尿病与冠心病

   冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管合并症，具报道糖尿病并发CHD者高达72.3%,约50%的2型糖尿病患者在诊断时已有CHD。而且糖尿病本身又加速CHD的发展，2001年美国国家成人胆固醇教育计划第三次报告（ATPⅢ）明确提出“糖尿病是冠心病等危症”。中华医学会糖尿病学分会2001年组织对京、津、沪、渝4城市10家医院住院糖尿病患者并发症患病率调查，合并各种心血管并发症者高达93%，其中高血压占41.8%, CHD占25.1%,脑血管病占17.3%,约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于CHD，为非糖尿病的2～4倍。因此从某种意义上讲对糖尿病的防治，自始至终其主要目的就是尽可能地预防和延缓CHD的发生，从而降低糖尿病CHD病死率.

   冠心病通常指由于冠状动脉粥样硬化斑快及(或)斑块破裂出血和血栓形成,引起心肌缺血与坏死的疾病.冠心病常见的临床类型有:1)慢性稳定型心绞痛(stable angina pectoris,SAP);2)急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS),包括不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）、非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）；3）ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）或急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）。糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同。

(一) 慢性稳定型心绞痛

   心绞痛是一种以胸、颈、肩或臀部不适为特征的综合征。典型表现为：1）胸部不适常为绞痛、紧缩、压迫或沉重感，并非刀割或针刺样痛；2）部位在胸骨后但可放射到颈、上腹或左肩臂；3）持续时间几分钟；4）劳累或情绪激动常为诱因；5）休息或舌下含服硝酸甘油片常在30秒至数分钟内缓解。糖尿病患者心绞痛常不典型。

   心绞痛通常发生在冠状动脉≥1支的大冠脉受累的患者，发作时心电图相应导联常有缺血性改变。然而心绞痛亦可发生于其他心脏病如瓣膜病，心肌肥厚性心脏病等，亦可见于冠状动脉痉挛或血管内皮功能紊乱有关的心肌缺血。有时食管、胸壁或肺部等非心血管疾患亦可类似心绞痛。在诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛时应予鉴别。（表14-6）

                   

表14-6 胸痛的临床分类

分类                               症状

典型心绞痛（明确的）      1、性质和持续时间典型的胸骨后不适感；

                          2、劳累和情绪激动可诱发；

                          3、休息或含服硝酸甘油片后可以缓解

非典型心绞痛（可疑）      具有上述特征中的两项

非心源性胸痛              具有上述特征中的一项或不具备上述特征

 

 

 

 

 

 

 

 

   治疗目的：

1）预防心肌梗死及猝死；

 2）减轻症状性心肌缺血发作，提高生活质量。

   治疗要点：

1）无禁忌症时服阿司匹林75～300mg/d，其降低心脏性死亡率的效果在糖尿病患者中大于非糖尿病患者。

1）                    无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用β受体阻滞剂，其梗死后存活及得益糖尿病患者大于非糖尿病患者。但需注意β受