薄基底膜肾病

　　20世纪60年代中期McConville首次报道一组持续性血尿患儿，经泌尿系统详细检查，如静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱镜检查和多次尿细菌培养等均无异常发现。对多数患儿进行了肾活检，光学显微镜检查除个别病例显示轻度系膜细胞增生外，无其他异常，而且这一组患者有明确的家族史，随访数月至12年均无肾功能损害，因此McConville称之为良性家族性血尿（BFH）。70年代Rogers等发现良性家族性血尿患者唯一特征性病理改变是电子显微镜下肾小球基底膜（GBM）呈弥漫性变薄。
　　近年来，一些包括大数量肾活检病例的研究指出，以超微结构GBM变薄为唯一主要病理待征的薄基底膜肾病约占肾活检患者的10％，为临床上单纯性血尿最常见的一种病理改变。还指出仅部分薄基底膜肾病患者有血尿家族史，部分患者伴不同程度蛋白尿和极少数患者可发展为肾功能不全，故而目前多用超微结构病理特征命名替代“良性家族性血尿”的命名，称之为薄基底膜肾病（TBMN）或类似的命名：如薄基底膜病，薄基底膜综合征。

　　临床表现
　　可见于1~86岁，但以青中年最为常见，男女比例约为1∶2~3。绝大部分患者以血尿为主要临床表现，其中大多数患者为持续性镜下血尿，少数患者偶在上呼吸道感染或剧烈运动后可呈现肉眼血尿。1/3患者可有红细胞管型。绝大多数患者尿红细胞位相显微镜检查为大小不一、多种形态的肾小球源性血尿。成人患者中有45~60％合并轻度蛋白尿，亦有报道TBMN患者有大量蛋白尿或肾病综合征，但对激素反应良好，亦有作者报道少数TBMN的成人患者以轻度蛋白尿为唯一临床表现。约有1/3患者，女性多见，有腰部钝痛或酸痛感。血压通常正常，但有部分患者（<20％）可有轻度高血压。
　　绝大部分患者预后良好，肾功能可长期维持在正常范围。有报道85岁高龄，和随访超过30年肾功能正常者。但少数患者（<2％）可发生肾功能不全。患者通常听力正常，无耳聋，无眼异常。如患者有高频性神经性耳聋应认真排除Alport综合征的可能。实验室检查如尿细菌培养（包括结核杆菌）、尿素氮、肌酐清除率、尿浓缩功能、泌尿系检查和肾脏B超等一般均属正常。

　　病理特点
　　1、光镜检查未见有诊断意义的病理改变，多数患者肾小球及肾小管间质均正常，部分患者仅有些非特异性改变，如肾小球系膜细胞及系膜基质的轻-中度的增生，系膜基质增生重于系膜细胞增生，肾小球动脉有玻璃样变或增厚，极个别患者可有单个新月体、类似膜增生性肾炎的双轨征。一般无局灶性节段性肾小球硬化。部分患者亦可有纤维化或肾小管小灶性萎缩，程度一般较轻。间质中通常无明显炎症细胞浸润，也无泡沫细胞存在。
　　2、免疫荧光通常为阴性，偶尔可见IgM和（或）C3在系膜区或肾小动脉壁呈节段性分布，但强度很弱。
　　3、电镜GBM变薄是唯一或主要的病理变化，肾小球内无电子致密物沉积，部分病例有节段性上皮细胞足突融合。正常人GBM厚度各家报道不一，通常在320±40nm左右，本病患者基底膜厚度为240±40nm，最薄的GBM仅为110nm，约为正常人的1/3~2/3，有某些作者报道部分节段GBM非常纤细，几乎达到不复存在的地步，也有作者观察到GBM有断裂现象并否定为人工假象。

　　遗传学基础
　　近年，国内外报道有阳性家族史的TBMN患者为40％。所以，该病有明确阳性家族史（包括父母、兄弟、姐妹和子女等）的较高发生率表明遗传因素可能为TBMN发病的重要因素。研究认为该病的遗传方式为常染色体显示性遗传，鉴于部分患者父母并无血尿史，遗传方式符合为常染色体隐性遗传。TBMN的遗传方式尚有待更系统的深入研究。

　　发病机理
　　该病的发病机理尚未阐明，①某些学者认为GBM成熟不完全可能是致病的直接原因。研究证实GBM变薄主要为上皮侧GBM的缺如或减少所致。②用免疫荧光方法证实抗肾小球基底膜抗体可与TBMN的GBM相结合，最近用抗Ⅳ型胶原非胶原区（NC1）决定簇的单克隆抗体也获上述相同的结果，证实了TBMN患者GBM内保留Goodpasture综合征的抗原决定簇。③1996年Lemmink等报道BFH与编码Ⅳ型胶原α3、α4链的基因COL4A3/COL4A4连锁，并在COL4A4上发现致病性的基因突变。随后的研究发现，TBMN具有遗传异质性，在一些家系中，该病与编码Ⅳ型胶原α5链的COL4A5基因连锁，并在与COL4A5基因连锁的一个TBMN家系中发现了致病性的基因突变。

　　诊断
　　该病的诊断依赖于肾脏超微结构的观察。凡单纯性血尿（特别是持续性镜下血尿）伴或不伴轻度蛋白尿，无肾功能进行性减退，若家族中有镜下血尿成员，临床上应高度怀疑TBMN。肾活检免疫荧光阴性或C3、IgM在系膜区呈较弱阳性，光镜检查正常或轻度异常，电镜下可见弥漫性GBM变薄而无电子致密物沉积，诊断可成立。

　　与IgA肾病鉴别
　　系膜IgA肾病若临床上以血尿为主要临床表现者应与TBMN相鉴别。前者肾活检免疫荧光以IgA为主的免疫球蛋白沉积，电镜下可见电子致密物在系膜区沉积，这些病理特点使系膜IgA肾病与TBMN鉴别并不困难。最近国内外均报道TBMN合并系膜IgA肾病的病例。此外TBMN患者常呈持续性镜下血尿，很少出现肉眼血尿，尿中较少出现红细胞管型等与系膜IgA肾病的临床特点有所区别。

　　预后
　　避免感冒和过度劳累，定期监测血压和肾功能，避免不必要的治疗和肾毒性药物的应用。对有大量蛋白尿或肾病综合征者，可用激素治疗；合并高血压者要控制血压在正常范围；如已有慢性肾衰竭，可对症治疗。对于仅表现为血尿，而血压正常，肾功能正常的病人，无需待殊治疗。TBMN是一种良性疾病，仅不足2％的患者可进展为慢性肾功能衰竭。