糖尿病肾病的中西医治疗进展

       糖尿病肾病(diabetic nephrathy,DN) 是糖尿病(DM) 的微血管并发症之一, 近年来发病率逐渐增高。目前在美国和欧洲许多国家糖尿病肾病成为引发终末期肾功能衰竭(ESRD)的首要原因,占25% ~42%;我国糖尿病肾病约占总ESRD的8%左右,部分经济发达地区增长到15%。^[1]由于 DN 伴有糖代谢紊乱以及常合并严重的心血管等并发症, 其治疗远比一般的肾衰复杂, 且部分患者血糖控制良好, 仍然出现糖尿病肾病。因此有必要系统认识DN的发病机制及治疗进展，现将DN的中西医治疗进展综述如下。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

  1 现代医学对DN的治疗

 1.1药物治疗

 1.1.1控制血糖: 严格的控制血糖是防治DN的关键。良好的血糖控制可显著降低DN发生、发展的危险， 能使1型DM患者微量白蛋白尿(mAlb)的发生率下降39%,临床蛋白尿的发生率下降54%，并能延缓其发展以及延缓2型DN患者的DN等微血管并发症的发生，可使其mAlb发生率下降33%。对有DN的患者进行胰腺移植，良好控制血糖10年后发现系膜基质容量减少,增厚的基底?变薄， 甚至可致kimmelstiel?wilson 结节和系膜增宽消失。在降糖药物中,目前认为噻唑烷二酮药物吡格列酮能降低早期DN病人的尿白蛋白排泄量，降低甘油三酯和游离脂肪酸，从而起到肾脏保护作用。^[2]（袁启远,薛红, 吴红梅, 糖尿病肾病的防治进展, 现代预防医学,2007,(34 )9,1697?1681)

1.1.2降压治疗：高血压是加速肾功衰竭进程的最重要因素。抗高血压治疗在DN早期可减少蛋白尿和延缓GFR下降。一般认为DM患者血压应控制在130/80mmHg以下，当蛋白尿?1.0ｇ/24h时，血压控制应?125/75mmHg。降压药中血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在 DN患者控制高血压,减少蛋白尿,延缓肾功能进展中的作用。在DN降压中，ACEI或ARB做为目前的首选药物。同时可联合应用钙离子拮抗剂，β?受体阻滞剂，尤其当进入CFR的肾功能衰竭期不推荐使用ACEI和ARB时。

1.1.3扩血管治疗 前列腺素1（PGE1）具有强烈的扩张肾血管、抑制血小板聚集和血栓素A2形成,降低血液粘度和红细胞聚集性,改善其变形能力,从而改善血流动力学，促生长，抑制肾小球基底膜细胞和系膜基质增生，改善膜通透性，使尿蛋白减少，延缓了DN的发生^[3]。研究^[3]用凯时治疗DN，治疗前后对比mAlb降低,肾功能明显改善,全血粘度、血浆粘度及纤维蛋白原均明显下降,与治疗前相比有显著性差异(P<0.05).

 1.1.4抗凝治疗  糖尿病肾病时存在血管内皮功能损伤,随着病情进展,促凝血因子的释放,血小板活性增加,血浆血管性血友病因子水平增高。^【4】同时由于脂肪酸还氧化酶活性的降低,血栓素增多,以上因素导致糖尿病多伴有高凝倾向。凝血机制异常参与了肾脏的损伤，导致肾小硬化和蛋白尿的出现。^【5】有人在降糖降压基础上联合应用低分子量肝素治疗早期DN及临床DN，两期治疗组治疗结束后,血脂、胆固醇、纤维蛋白原、24h尿白蛋白或蛋白定量下降;临床糖尿病肾病组血Scr、BUN,GFR升高与治疗前及对照组治疗后比较均有显著性差异(P<0.01或0.05)。^【5】

1.2 低蛋白饮食  高饮食蛋白可增加肾小球的高灌注和高滤过, 引起肾脏肥大, 使肾单位的工作负荷增加和结构破坏。^[6]2004年美国糖尿病协会 （ADA） 建议： 对于肾功能正常的 DN病人， 饮食蛋白摄入量以 ［0.8～1.0ｇ／（kg.d） ］ 为宜， 当 ＧＦＲ 下降后， 饮食中蛋白的摄人量进一步降至 ［ 0.6～1.0ｇ／（kg.d）］,可能对某些患者更有利。在实施低蛋白饮食治疗方案时， 需注意防止营养不良发生. ^[2]

 除以上所属外现代医学还主张抗凝应用低分子肝素，改善DN时血液的高

凝状态，延缓因为凝血机制异常导致的肾脏损伤；降脂，延缓因高血脂引起的肾小球硬化及DN的进展。^{【7 8】}药物首选他汀类， 次选结合胆酸树脂或非诺贝特。

2 中医治疗  中医文献中无DN病名,但早在《杂病源流犀烛?三消源流》中记载:“有消渴后身肿者。”《圣济总录》云:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利”。医学将其归属于“消渴”、“水肿”等范畴。中医药从肾，从水论治也取得了一定成效。

 2.1 单味中药的治疗 黄芪  黄芪味甘性温，具有补气升阳,固表益卫,利水消肿等功效,现代研究可增强红细胞的变形能力,缓解高凝状态,并使毛细血管保持开放,血流加快,总血流量增加,疏通微循环。^【9】有人用黄芪治疗DN，结果显示黄芪能显著降低DN患者的24h尿白蛋白、24h尿蛋白、尿β2-MG(P均<0?01),升高GFR(P<0?01),其效果明显强于氯沙坦(P<0?05)^[9]；雷公藤：有研究用雷公藤多苷（主要由雷公藤提取精制而成）治疗早期糖尿病肾病，疗程结束时尿白蛋白排泄率（UAER）、24h尿蛋白定量、尿β2-MG、SCr均显著低于对照组,提示雷公藤多苷对DN患者的肾小球、肾小管均有保护作用,能够减轻局部的炎症反应,降低蛋白尿,保护肾功能,其机制是否与抑制DN患者肾脏MCP-1或其他细胞因子的过度表达有关,有待进一步验证^[10]；冬虫夏草：有人发现冬虫夏草可减少早期DN的尿蛋白的漏出延缓早期DN的进展。^[11]（周兴磊，冯志刚，张本详冬虫夏草治疗糖尿病肾病90例分析[J] 临床医学2000.20（1）：54－55）

2.2 中成药制剂  黄芪注射液：有人用黄芪注射液治疗糖尿病肾病，结果证实黄芪注射液能显著改善血液高凝状态，增加蛋白质合成，降低血脂和尿白蛋白排泄率，配伍胰岛素干预治疗糖尿病肾病效果明显优于单用胰岛素治疗。^[12]有人用灯盏花素注射液治疗DN，发现灯盏花素通过降低D患者的血脂、血黏度,从而增加肾血流量,降低肾小球毛细血管压力,改善肾小球内血液高凝状态,最终达到降低尿蛋白的作用。^[13]有人经临床观察证实红花注射液能有效地改善肾功能各项指降低ET水平(P<0.05),升高NO含量(P<0.05),有效地改善患者血流变各项指标(P<0.01),对糖尿病肾病有良好的治疗作用^[15]。

2.3 中药复方 有人用加味真武汤（熟附子60g(先煎),茯苓15g,白术12g,泽泻12g,生姜8g,白芍15g,猪苓20g,玉米须20g,丹参15g,大黄10g,党参15g,灵芝15g）结果显示可该善患者临床症状、减少尿蛋白和改善肾功能。^[15]  有研究用苦芪方（黄芪，山药，益母草，苦瓜干，玄参，番石榴，牛蒡，天花粉，甘草）治疗后患者的HDL-L ,TG,下降，HDL－C升高,改善了血脂代谢，还可明显减少患者24小时尿蛋白定量（尤其是DN的临床期），从而保护肾功能。^[16]李氏在限盐限蛋白饮食及降压控制血等治疗基础上加用中药补肾祛瘀汤（桃仁、红花、益母草、黄芪、当归、水蛭、黄芪、川芎、牛膝、枸杞子等）治疗DN（Scr:97.3?238.7umol/L）,并随证加减，结果患者的血Scr,BUN,都有一定程度的下降，病情基本得以控制。^[17]

总结

中西医在治疗DN方面发挥各自的优势，均取得了很大进步，而且大多在应用西药基础上联合中药或中成药制剂增强了疗效也减少了副作用的发生，使DN得到了有效控制。但目前尚没有能控制DN的特异性药物，西药副作用较多，且在控制临床症状方面难使患者满意。中医药研究尚无统一的DN分型和疗效评定标准，使得一些文献报道的资料间缺乏可比性。其次，部分研究停留在经验方药的临床回顾性研究上。缺乏先进的现代医学的检测依据和同期对照组资料。中西医应发挥各自的优势为更好的防止DN做出更大贡献。

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