尿畸形红细胞的检测与临床应用评价

 

一、 尿红细胞形态学的变化

     早在八十年代，人们便采用相差显微镜对尿液中的红细胞形态进行了观察和分析。由于观察者和观察方法的不同，目前在临床上有几种分型标准。早期的分型标准认为：尿液中的红细胞形态可分为三型，即（1）均一型：红细胞形态基本正常，血红蛋白含量一致，细胞膜正常，可以出现大小、形态相同的影子红细胞及棘细胞；（2）多形型：红细胞发生变形，有呈气泡型、伪足型、靶型、膜内空泡、花环状等各种形态，胞质不均匀、大小不等，血红蛋白含量不一，细胞可出现胞膜颗粒状聚集、破裂、细胞残余，并可出现大小、形态各异的影红细胞及棘形细胞；（3）混合型：均一型及多形型红细胞同时存在。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

     也有人将尿畸形红细胞的形态描述成以下几种类型：（1）位相致密疱，从细胞膜突出；（2）浓缩的红细胞；（3）芽孢状红细胞；（4）红细胞碎片；（5）大型红细胞；（6）古钱样细胞样有芽孢状突出；（7）细胞膜有间断的位相致密物呈颗粒样沉着；（8）红细胞的细胞膜不明显。此后人们又对尿液中的红细胞形态作过多种形态学分类。

      目前经常采用的是Chu等人的分类法，他们将尿红细胞分为肾小球性红细胞（G类红细胞）|非肾小球性红细胞（N类红细胞）和未能分类红细胞。G类红细胞的共同特征是细胞内血红蛋白有逸出现象，形成芽孢或胞膜皱缩，细胞变小。其中包括G1、G2、G3、G4、G5五种类型。G1细胞呈炸面包圈样，带有1个以上的芽孢，少数为带芽孢的双圈状淡影；G2细胞呈球形，带1个以上的芽孢，少数为周边不规则或花边状的淡影；G3细胞为炸面包圈样红细胞。表面凹凸不规则，少数呈双圈状淡影；G4细胞呈酵母样；G5细胞为明显缩小的红细胞，少数为脱落的芽孢。N类细胞共同特征是胞体正常或偏大，血红蛋白丰富，细胞膜完整。其形态包括有N1、N2、N3、N4、N5五种类型。N1为正常大小的双凹盘圆形红细胞，表面光整，少数为圆的淡影；N2为正常大小的球形红细胞，表面光滑；N3细胞扁平肿胀，直径较大，表面光滑或不规则；N4细胞多为双凹盘圆形，唯凹陷较N1为深，少数呈轮胎状，表面均光滑而与G3细胞不同；N5细胞为扁平或球形，表面呈多棘突，棘皮盘状或纯齿形，细胞表面亦较光滑。某些红细胞形态未能归入上述10种类型时，则归入未能分类栏。事实上，这些对尿红细胞的形态学观察及描述有一定的主观性，很大程度上取决于观察者的经验。因此在临床分析判断中，应结合病情综合考虑。

      根据长期的工作实践，我们认为上述分类方法并不便于检测者的实际使用。为此我们提出了自已多年来的使用标准以供参考。尿红细胞形态按肾性红细胞（G类红细胞）和非肾性红细胞（N类红细胞）分类。G类红细胞的五型（G1-G5）特征如下：G1类?红细胞带有芽孢或伪足突起，可呈大小不等，胞膜破坏，形成炸面包圈、球形、口形、花环形、戒指形；当血红蛋白丢失后，可形成带有芽孢、小伪足或小圈的双圈状/小环状结构，此时极易漏检。G2类?红细胞呈小球形、小口形、小环形；G3类?红细胞呈面包圈样、靶形；G4类?红细胞呈花环形、或细胞表面有颗粒样沉积；G5类?红细胞形态不规则、破碎、裂形以及脱落的芽孢、细胞碎片。N类红细胞分类及形态参照Chu的标准。在肾性血尿中，畸形红细胞往往为多种形态（G1-G5）的同时出现。临床判断中常以G1>5%为界，G1>5%时诊断肾性血尿的特异性可高达90%左右。

二、 尿畸形红细胞发生机理及影响因素

    目前研究认为，尿红细胞形态学的变化受着一系列的因素影响和制约。这些因素主要包括：

     肾小球滤过   曾有人采用体外模拟实验装置，设定一定的渗透压、pH值范围及3?m孔径的滤过膜，然后将“血尿悬液”滤经该装置，出现了类似于肾实质性疾病时的畸形红细胞。当撤去滤过膜时，即使在相同的渗透压、pH值条件下，畸形红细胞并未产生。因此人们认为，肾小球滤过膜的滤过作用是产生畸形红细胞的重要条件。

     尿液成分的影响   上述实验产生的畸形红细胞，在生理性缓冲液中仍可恢复原状，说明仅有肾小球的滤过作用尚不足以产生畸形红细胞。人们将经上述装置形成的畸形红细胞立即与尿液混合后，红细胞的畸形发生率则明显增加，因此提示尿液中的渗透压、pH、尿液中的化学成分如尿酶、尿素等到因素对畸形红细胞的形成也起着重要作用。

    （1）尿渗透压 肾小管的一系列渗透压变化，是产生畸形红细胞的重要影响因素。从肾小球漏出的红细胞通过肾小管各部的瞬间，渗透压环境急骤改变，红细胞在低渗透压状态下将发生溶血样改变，红细胞中血红蛋白量从正常到影红细胞不等，红细胞胞膜可发生破裂，红细胞内的成分排出细胞外，出现芽孢状突起或空泡；红细胞在高渗状态下则易发生缩小、皱缩。尿红细胞在肾小管中历经了低渗、等渗、高渗等不同环境，从而导致细胞呈现典型的多形性特征。

    （2）pH值 肾小管液的pH值变化对尿红细胞形态的影响也颇受重视。有研究发现，随着pH值的下降，红细胞逐渐趋于增大、肿胀。当pH值小于4.0时，红细胞肿胀明显，部分呈溶解现象，出现典型的影子红细胞；而当pH值大于9.0时，红细胞则出现皱缩，出现纯锯齿状红细胞。

      其它因素对红细胞形态的影响 畸形红细胞的形成与否尚受着其它因素的影响，尤其在临床检测及诊断时要注意综合分析。

    （1）尿中溶质张力 尿中溶质张力可影响尿红细胞的形态。体外试验表明尿溶液渗透压不变，但氯化钠含量增高时，红细胞的形态可趋于正常。

    （2）肾小管功能 影响尿红细胞形态的关键部位是肾小管髓袢升支粗段的低渗区，如果低渗区受到损害或肾小管功能缺陷时，将影响尿畸形红细胞的产生。

    （3）袢利尿剂 一般情况下由肾小球逸出的红细胞流经髓袢升支时，此处的低渗透压将使红细胞胞膜破坏而产生变形。当采用袢利尿剂后，髓袢升支粗段氯离子的吸收受到阻断，低渗透环境形成受到障碍，流经肾小管的红细胞可能出现正常的形态。

     （4）年龄 患者年龄越大，形成尿畸形红细胞的机率就越大，两者成正相关关系。人们研究认为，其可能是由于年龄较小的患者肾小管相对较短之故。如新生儿近曲小管长度仅为3.37mm，6岁时肾小管长度为9.5mm，成人的肾小管长度则为17.8mm。肾小管长径较短时，所形成的渗透压变化较小，尿红细胞受渗透浓度作用的时间也较少。

    （5）高血压和运动 高血压和运动会明显影响患者的血液动力学，增加肾血流量及压力。导致由肾小球逸出的红细胞数目明显增多。

    （6）尿路感染 尿路感染时，尿液中畸形红细胞的形成机率增加，其可能是由于尿液pH值改变导致红细胞变形所致。

    （7）肾小管-间质损害 有研究表明当患者伴有严重的肾小管间质损害时，正常的渗压梯度不能形成，此时所产生的尿红细胞形态反而不至于变形，呈现均一的正形形态。

三、 尿畸形红细胞的评价

      尿畸形红细胞作为一种非创伤性检查在临床上已经广为应用。根据这一理论而发展而来的检测方法包括：采用相差显微镜检、普通光镜检、普通光镜染色检查、扫描电镜检查、尿红细胞容积分布曲线和尿红细胞平均体积、尿红细胞电泳、Tamm-horsfall蛋白包裹尿红细胞检查等。

      正确的临床评价，首先要建立在对尿沉渣进行十分仔细的显微镜观察基础上。目前已发展有根据流式细胞原理进行尿红细胞计数的仪器，其在诊断尿畸形红细胞，尤其是对一些破碎红细胞、影红细胞、小红细胞的正确估计中有较大价值。

      此外，要结合其它尿液检查结果及一系列实验室检查，如血象、血红细胞沉降率、血清肌酐及血尿素氮水平、血生化等。尿液检查中尤其是尿蛋白及尿液管型的发现对帮助诊断是否肾实质性疾病极有意义。

      最终，病史的完善和全面，体检及物理检查的仔细和精确，对血尿的定位诊断均有不可估量的价值。

本文引自中国中西医结合肾病网