胡昭教授-慢性肾衰竭非透析治疗策略

慢性肾衰竭是各种肾脏疾病发展的最终阶段。

目前肾脏的替代治疗如：血液透析、腹膜透析、肾脏移植等，使患者生活质量有所提高，但死亡率并未减少，且替代治疗的费用昂贵、病人精神压力巨大，社会负担增加。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

更多的学者把关注的目光放在慢性肾衰竭的非替代治疗，提倡替代治疗前的非透析治疗，也就是肾脏疾病的一体化治疗。

一体化治疗方案，即：

早期发现肾脏疾病、防止肾脏疾病的发展与恶化、防止尿毒症的并发症、减少合并症的发生、及时为肾脏疾病的替代治疗做好充分的准备、适时的进行肾脏的替代治疗，防止并积极的治疗替代治疗过程中出现的并发症和合并症，提高患者的生活质量和精神面貌，尽量减少医疗支出，减轻社会和家庭的负担。

一、避免或去除加重因素

血容量不足，低血压、脱水、休克；组织严重的创伤或大量出血；肾毒性药物的应用；严重感染；泌尿道梗阻；高血压未控制或未控制好；高钙血症或高粘滞血症；水、电解质、酸碱平衡紊乱；严重心脏、肝脏功能不良。如果能有效地避免或去除这些加重因素，积极并且能正确的进行诊断和治疗，就能有效地防止或减慢肾脏病的发生、发展，保护肾脏功能。

二、早期发现肾脏疾病

肾脏病的早发现、早诊断非常重要，这些在临床工作中往往易被人们忽视。

临床上根据临床症状、体征、实验室检查、影像学检查等来进行综合判断是否存在肾脏疾病和是否有慢性化。

临床工作中不能根据患者的临床症状（即尿毒症的症状）来诊断早期的慢性肾衰竭，因为尿毒症症状出现时往往已经到了肾衰竭晚期。

一般当血清肌酐上升至132.6～176.8μmol／L（1.5～2.0mg／dl）时，提示肾脏功能已经受损。

临床上进行血清肌酐的检查是一项花费少、应用价值高的检测，且同一个患者在各种条件大体不变的情况下，血清肌酐的变化往往只有6.5％，但是内生肌酐清除率（Ccr）每天的变化率却达25％以上，所以临床上用血清肌酐值来估计肾脏功能的变化是一个较好的方法。

长期密切的观察血清肌酐的动态变化趋势可以发现是否有肾脏病恶化的倾向。

但血清肌酐受很多因素影响，如年龄、体重、身高、肌酐的体内分布容积、肾小管对肌酐的分泌、吸收等。此外慢性肾衰竭患者的肾小管分泌的肌酐多，可能过高的估计了肾脏的功能。

目前测定内生肌酐清除率能准确的判定肾功能状态，应用Cockcroft-Gault公式计算 ，美国NKF-K/DOQI提出MDRD公式，认为可能比Cockcroft-Gault公式更准确，但应用于中国人是否合适，还有待于深入研究。

在MDRD研究中发现最能预示肾脏进行性损害的标志是尿蛋白的程度和引起肾脏功能不全的原因。 

三、对原发疾病进行积极正确的治疗

对于初次诊断的肾脏疾病，必须积极重视原发病的诊断。

对于各种肾小球疾病、肾小管-间质疾病、肾血管疾病、IgA肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病等进行积极的治疗。

糖尿病患者要积极的控制血糖，高血压患者要积极的降低血压，必要时应用免疫抑制剂，更要注意蛋白尿的治疗。

四、饮食治疗

饮食疗法是慢性肾衰竭治疗中的一项最基本的治疗措施。

50年前，有研究证实喂食高蛋白饮食，慢性肾衰竭大鼠的尿蛋白增多。

20世纪70年代Brenner等的试验研究进一步证实了这一个论点。

高蛋白饮食主要的肾脏影响是增加肾小球内“三高”症状：高灌注、高跨膜压、高滤过率，导致肾功能的进行性恶化。

低蛋白饮食可缓解肾小球内“三高”症状，减轻肾小管高代谢状态，降低尿蛋白，减少蛋白尿引起的损害，减少蛋白质代谢产物的产生和聚集，改善尿毒症症状，促进细胞外基质蛋白降解酶的活性并降低抑制物的活性，促进细胞外基质的降解，减缓肾硬化的发生。

许多试验已经充分的证实了低蛋白饮食对肾脏的保护作用，如Rosman的随机双盲试验；Ihle等前瞻性的研究。

MDRD试验研究认为慢性肾脏衰竭患者能耐受长期低蛋白饮食，并且长期的低蛋白饮食能够维持正常的营养状态。

MDRD试验研究结果（从对该类患者进行营养状态检测和评估中得到证实，包括生化测定、人体测量学、身体成分分析及其饮食评价等）可以证实低蛋白饮食可以明显的减缓肾功能的恶化、推迟透析和肾脏移植的时间。

低蛋白饮食是指在保证足够热量（30～35kcal/kg/d）的情况下，限制蛋白饮食0.6g/kg/d（理想体重），其中优质蛋白不少于50％。也可以按照以下标准：

Ccr 20～40ml/min          蛋白为0.7~0.8g/kg/d，

Ccr 10～20ml/min          蛋白为 0.6~0.7g/kg/d，

Ccr 小于10ml/min         蛋白质为0.6g/Kg/d

低蛋白饮食必需要补充必需氨基酸（EAA）和α－酮酸。

当GFR大于60 ml/min时，不进行低蛋白饮食，当GFR25～60 ml/min时，进行低蛋白饮食，当GFR小于25ml/min时，进行极低蛋白饮食加必需氨基酸（EAA）和α－酮酸。

除低蛋白饮食外，饮食治疗还包括一些其他的辅助治疗：丙酸睾丸酮、苯丙酸诺龙等促进患者蛋白质合成，现不用。

人类重组生长因子和胰岛素样生长因子治疗CRF营养不良，应用有限。

其他治疗，如改善酸中毒和水电解质紊乱；促进胃动力药如甲氧氯普胺；纠正肾性贫血；口服活性VitD等。

五、严格控制高血压

肾脏损伤的患者严格控制高血压，可以有效地降低肾小球内压，减少蛋白尿，延缓肾脏功能的进展。

许多临床和动物实验已经证实降低全身血压可以有效地减缓慢性肾衰竭的恶化。

MDRD的试验提示：蛋白尿量大于1g/d时，低血压组（MAP≤92mmHg）患者的肾功能恶化速度比高血压组（MAP≤107mmHg）慢1/3。

目前临床上降压药物种类很多，包括：利尿剂、钙通道阻断剂（CCB）、α受体阻滞剂、

β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）等。

各种降压药物降低血压的机制不同，但是在降低系统血压的同时均有一定的减少蛋白尿、保护肾脏功能的作用。

临床上应用较多的是ACEI、ARB、CCB，在降低系统血压的同时降低蛋白尿、保护肾脏功能。

钙通道阻断剂（CCB）对肾脏保护作用存在争议。

Zuchelli等发现二氢吡啶类钙通道拮抗剂和ACEI类药物对于高血压和肾脏功能不全进展的作用类似。Rossing则认为长效二氢吡啶类钙通道拮抗剂和ACEI对GFR和尿蛋白排泄率影响不同。

钙通道阻滞剂CCB可以有效的降低血压，其中第三代双氢吡啶类CCB包括氨氯地平、拉西地平等作用缓和，无体位性低血压的发生等不良反应。

许多临床研究和动物实验均已证实，应用CCB后可使肾钠排泄量明显增加，对于延缓肾功能的恶化有一定的作用

CCB的作用机制是：降低系统血压，降低肾小球“三高”症状；抗氧化作用，减轻氧自由基引起的肾损害；减少肾组织钙盐沉积；抑制血小板的活化和聚集，抑制血小板活化因子、血栓素A2的产生，减轻肾脏的损害。

对抗去甲肾上腺素、血管紧张素II等缩血管作用。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于延缓肾功能的治疗有十余年的历史许多的临床研究和动物实验如Lewis试验、AIPRI试验、REIN研究等均可以证实其对慢性肾衰竭具有肯定的保护作用。

ACEI类药物肾脏保护机制有以下几点：（1）可以有效的降低系统性高血压，从而降低肾小球内的压力；（2）ACEI类药物扩张肾小球出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉的作用，从而降低肾小球内压；（3）血管紧张素II是一种生长因子，可促进系膜细胞、系膜基质和细胞外基质的产生，促进肾小球的肥大。ACEI可以有效地阻断血管紧张素的此类作用，防止肾小球的肥大；

（4）ACEI可以改善肾小球基底膜的通透性，减少蛋白尿，同样起到肾脏保护的作用。

应用ACEI类药物时要注意几点：肾动脉狭窄、血容量不足、应用非甾体类抗炎药、严重肾功能减退（Scr≥3mg/dl）的患者禁用。

轻度肾功能不全者，应用ACEI时可以明显的减缓肾功能的恶化，但要密切监测血钾和肾功能。

血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作用机制和ACEI类似，主要用于ACEI不耐受的患者。最近几个重要的试验研究均证实ARB有肾脏保护作用。

六、改善脂质代谢异常

在慢性肾衰竭时，血脂往往出现异常，伴有高血压、高血糖和尿蛋白的产生。

1982年Moorhead等的试验提出脂质代谢异常可能与肾功能的恶化有关。

高脂血症损害肾脏的机制可能与以下原因有关：血胆固醇的升高可以增加肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多；高脂血症可以促进肾小球细胞的DNA表达增加，纤维化加重导致肾小球硬化；氧化的低密度脂蛋白（LDL）可以促进氧自由基的过度表达，损害血管内皮细胞从而导致一氧化氮（NO）的产生减少。

已有实验证实控制高脂血症可以有效地减缓肾脏功能的恶化；这种有效地保护作用还需要进一步深入的研究。

七、抗凝治疗

目前有应用抗凝治疗，减缓肾脏功能恶化的基础研究和临床观察。

其机制可能是：抗血小板聚集、抗凝、抗血栓素合成的药物（如阿司匹林、双嘧达莫、尿激酶等）可以有效地减少肾小球毛细血管内的凝血，保证血管的通畅，减少由此引发的炎症和纤维化的发生，降低血小板源性生长因子的产生和作用。

八、防止并积极的治疗肾功能不全的并发症

慢性肾衰竭的死亡原因主要是其并发症，积极的预防和治疗并发症的发生和发展，在CRF的治疗中具有重要意义。

1、营养不良

营养不良是慢性肾衰竭患者常见的并发症。USRDS Case Mix Severity Study 证实低蛋白血症与死亡率密切相关。因此防止低蛋白血症的发生是降低患者死亡率的一项重要的措施。

造成低蛋白血症的原因是：肾功能减退引起自发性的蛋白摄入减少；慢性肾衰竭导致的胃肠道反应，食欲不振、消化功能紊乱、消化液分泌减少等都可以导致蛋白质摄入减少；酸中毒、炎症、肝功能减低、肾病综合征等都可以造成低蛋白血症。

防止低蛋白血症发生的措施：经常检测患者的营养指标、合理的蛋白饮食、纠正诱发和加重因素等。同时要注意慢性肾脏病时的低蛋白血症可能预示着某些病变的存在，如心血管病变、糖尿病病变等，要积极的进行治疗。

2、水、电解质和酸碱平衡紊乱

慢性肾衰竭患者出现水、电解质、酸碱平衡的紊乱可以加速肾功能的恶化，导致不可逆的肾损害。慢性肾衰竭时既可以水过多，也可以脱水，要根据具体情况进行分析，再行治疗。肾衰竭时，磷的代谢出现障碍，尤其是GFR小于30ml/min时，磷的排泄量减少，开始在体内蓄积，可以引起肾性骨病、加速肾功能的恶化、导致肾间质纤维化和肾小管萎缩。治疗包括低蛋白、低磷饮食，应用磷拮抗剂等。

3、代谢性酸中毒

代谢性酸中毒的危害：肾脏肥大、活性维生素D转化障碍、尿钙的排泄量增加、残余肾单位的产氨量增加、肾小管炎症损害加重，肾功能持续恶化。

积极纠正酸中毒可以有效的减轻或避免上述情况的发生，延缓肾功能的恶化。

4、肾性骨病

因酸中毒、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒等情况而出现肾性骨营养不良即肾性骨病。慢性肾衰竭早期阶段时，多数人主张应用活性维生素D治疗，疗效好，危险性小。尿毒症期时，治疗方案主要是低蛋白饮食和减少磷的摄入，同时要监测血磷水平和iPTH浓度，指导临床用药。

5、贫血

肾性贫血的原因很多，主要是EPO产生减少。临床上应用rhEPO来治疗肾性贫血。有报道称每降低1％的血红蛋白，左心室肥厚的发生率提高49％以上。临床上应用rhEPO的剂量以及要达到的靶目标值都要根据实际情况来进行判断。

6、其他并发症

慢性肾衰竭的其他并发症，如神经系统、内分泌系统、心血管系统等。应根据不同患者的具体情况来采取措施。目的只有一个，那就是尽量减少并发症造成的严重后果，减缓肾功能不全的恶化。

九、肠道清除毒素

肠道清除毒素的治疗也称为肠道透析治疗。对早期的肾功能不全有一定的效果，能改善患者的症状。

机制：利用大量的液体或者采用某一些药物口服或灌肠，使患者肠蠕动功能加强，由肠道中排泄尿毒症毒素的作用增强。临床上常应用含有中药大黄汤剂通腑泄浊法或应用大黄灌肠法。

十、中医中药治疗

我国中医中药历史悠久，对肾脏疾病的诊断和治疗积累了丰富的经验。含有大黄的中药汤剂或含大黄的灌肠中药是祖国医学治疗慢性肾衰竭的一个重要贡献。此外，黄芪、川芎、冬虫夏草等对减缓肾功能恶化也有一定的作用。

十一、透析前的准备

尽管慢性肾衰竭的非透析治疗可以有效的减慢肾功能恶化 ，转归为透析治疗或进行肾脏移植是不可避免的。对患者的教育尤其重要。患者应知道什么是肾脏的替代治疗，以及有什么样的替代治疗方法；了解患者的病情、自身条件、生活习惯、经济条件等；患者应有充分的心理准备来接受肾脏替代疗法。

如果准备透析，在血液透析前至少1个月要准备好血管通路，腹膜透析前2～4周要做好腹腔通路，为肾脏的替代治疗做好充分的准备。