雷公藤免疫抑制作用特点、适应症、副作用

雷公藤内酯醇是雷公藤所含最重要的免疫抑制成分，它的主要作用是：①抑制白介素-2（IL-2）的产生及其受体效应。②诱导淋巴细胞凋亡，着重是已活化的淋巴细胞，对胸腺细胞相对无影响。③干扰淋巴细胞的生活周期，影响其增生。④抑制核因子-κB（NF-κB）的活性，有一定的抗炎作用。雷公藤与其他常用免疫抑制剂作用的异同见表5。二十世纪80年代初南京军区总医院黎磊石教授等提出“雷公藤的作用类似于皮质激素，但不具有激素的副作用”。这个观点是正确的，他们认为还应该补充两点：①雷公藤的抗炎作用（抑制NF-κB）不如激素强大。②雷公藤具有明显的抑制IL-2的作用，这是激素所无法比拟的，如在预防器官移植排异反应中，雷公藤有激素所不及的效果。了解这些异同，对我们在治疗免疫性肾脏疾患是可提供理论基础，选择合宜的适应症。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安

              表  不同免疫抑制剂作用机制的比较

                   诱导         抑制              抑制               影响细

                  凋亡       核因子?κB   白介素-2        胞周期

糖皮质激素       + +    + + +         -           +

环孢素A             -               -                   + + + +                -

细胞毒药物        -               -                     -                    + + +

雷公藤               +  +           +                     + + +                + +

 适应症：

（1）原发性肾小球疾病   微小病变、IgM肾病以及表现为单纯蛋白尿伴少量血尿的IgA肾病，某些内皮细胞增生性肾炎均能对雷公藤治疗有效。从组织学判断，除微小病变外表现为弥漫增生性病变，包括系膜及内皮系膜性病变等均有可能见效，但以膜性病变及局灶节段性硬化为特征者往往效果不佳。

（2）继发性肾小球疾病   雷公藤对紫癜性肾炎的效果明显。与激素相比较，虽然不如后者效果迅速，但减少血尿的作用更为明显；不少病例在应用激素后蛋白尿消失迅速，但镜下血尿长期不减，应用雷公藤后可促进其消失。

（3）狼疮性肾炎   雷公藤对狼疮性肾炎的治疗，既有免疫抑制作用，也有干预雌激素的作用，系统性红斑狼疮好发于育龄期女性，病情活动期雌激素（E₂）水平异常增高，雷公藤既可通过抑制IL-2，抑制炎症反应起作用，也可抑制E₂有利于治疗。对于Ⅳ型狼疮肾的弥漫性炎症，在诱导治疗中必须依赖激素冲击疗法，而在维持治疗中却可以发挥很好的作用。就5~10年存活率而论，并用雷公藤的病例，远比单用激素和环磷酰胺冲击疗法者为优。这主要是由于应用雷公藤之后减少了维持治疗阶段激素及环磷酰胺的应用剂量，减少了这些药物的副作用，患者死于药物副作用者明显减少。

二十世纪八十年代初期，雷公藤多甙剂量被推荐为20mg，每日3次。以后的研究证实作为诱导治疗，双倍剂量（40mg，每日3次，或2mg/kg?d分三次餐后口服）更为合适。雷公藤治疗停药后易复发，因此需要维持治疗。研究发现，雷公藤内酯醇明显诱导活化状态的T细胞发生凋亡，而对处于静止期的T细胞无此作用。在抑制细胞繁殖周期上也有类似效应。由此临床上应用“顿挫”方式维持治疗，在连服4周双倍剂量后改为间歇服用，口服剂量仍为2mg/kg，服2周停2周，交替进行。

雷公藤的毒副作用较大，如肝脏损害、粒细胞减少和肾脏损害等，长期应用可导致肾间质纤维化，其中较为突出的是对生殖系统的影响。育龄妇女服用半年后约50%以上患者闭经。闭经与雷公藤多甙的总剂量有关，因此此药疗程不宜过长，一般在用药6个月后停药或换其他药物，则无闭经发生。在男性，雷公藤会影响精子生成，表现为精子减少或无精症，但对精原细胞影响不大，一般停药后，生殖系统功能有望恢复。

为了减少雷公藤的副作用，在临床用药过程中尚需考虑以下问题：①最好选择已婚或已有子女的患者，且总疗程控制在半年左右，以免疗程较长影响生育功能；②可与CsA、ACEI等药物联用，降低用药剂量，减轻单独用药的副作用；③在疾病的活动期，不宜单独使用雷公藤制剂；④肝、肾功能异常及造血功能低下者慎用。