高血压性肾损害

　　以持久的高血压作为病因，可直接造成肾脏的损害，引起肾小动脉硬化，肾单位萎缩，并出现肾功能减退的一系列临床症状，病变重者还可出现肾功能衰竭。临床上将这种由高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压性肾损害。

　　高血压造成的肾损害主要为小动脉性肾硬化。长期或严重的高血压可引起肾脏小血管发生病理性改变，并累及肾单位，最终导致肾脏发生硬化性改变，称为小动脉性肾硬化。这是高血压直接作用的结果，是原发性高血压最常见的并发症之一。

　　根据血压升高的严重程度和速度、高血压对肾小动脉造成的不同病理改变和病程发展，临床上将小动脉性肾硬化分为良性小动脉性肾硬化和恶性小动脉性肾硬化两类。

　　80年代初已经充分了解到高血压与肾脏之间存在交互影响。高血压对肾脏的损害虽然可以通过许多机制，但是过高的血压是否能直接传递到肾小球内而使跨毛细血管压增高是能否导致肾脏损害的关键。许多动物实验证实，一般高血压者因为肾脏入球小动脉阻力有明显代偿性增高，因此尽管全身血压甚高，但小球囊内跨毛细血管压并不高。但随着血压过高程度加剧以及病程的逐渐延长，最终过高的全身性血压仍会传递到小球囊内，进而造成肾脏损害，包括肾小球系膜细胞增生，细胞外基质增生，最终出现肾小球硬化。另一方面，在一般情况下，一旦肾脏实质病变出现，肾单位数目减少，又都可以使入球小动脉阻力降低，囊内跨膜压力进而增高。因此，长久过高血压一方面可以造成肾脏损害，而各种原因造成肾脏的损害则除可诱发及加重高血压等外，又使高血压对肾脏的损害加重。在糖尿病、高蛋白饮食以及妊娠等时，肾小球入球小动脉阻力常较低，如果合并高血压，则肾脏容易受损害。许多药物虽然可以降低血压，但并不能降低肾小球囊内跨膜毛细血管压力，因此并不能影响肾脏病的进展。

　　高血压与小动脉硬化病变的因果关系是比较明确的，根据大量原发性高血压患者肾活检的材料分析，良性小动脉肾硬化的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关，而在高血压病程的早期可以不出现肾血管病变。有些学者认为高血压持续5年以后才能出现一些肾小动脉硬化病变。

　　正常老年人也可以有轻度的小动脉玻璃样变，另外，40~60岁正常血压者亦有不少在眼底检查时发现有视网膜动脉硬化，因此，衰老被认为是肾小动脉硬化的另一因素。其他可能影响原发性高血压病人的肾损害因素尚有：性别、种族以及原发性高血压的常见并发症，如糖尿病、高血脂症和高尿酸血症。

　　近年研究表明，引起高血压性肾损害的主要原因是：全身血压增高引起肾脏血流自身调节功能紊乱，使高血压传递入肾小球，造成肾小球的高灌注状态。原发性高血压时，尽管入球小动脉收缩，但相对于增高的血压而言，其收缩强度远远不够，因而使全身性高血压仍能传递入肾小球，导致肾小动脉和肾小球毛细血管袢的功能性及器质性改变和损伤。血管内皮受损后，血浆内多种成分可渗入，沉积于血管壁，而且机械性损伤可刺激胶原组织合成，引起肾小动脉和毛细血管袢的玻璃样变，导致局灶节段性肾小球硬化。影响肾小动脉和毛细血管袢改变的因素有：循环血管活性因子、肾脏局部血管活性因子、血管对各种活性因子反应的改变及血管结构本身的改变。肾小管病变是由于肾缺血所致。由于肾小管对缺血的损伤较肾小球敏感，而且高血压时肾小球内高灌注，维持正常的GFR，使肾小管的负荷并未减少，因而更易加重肾小管的损伤。尽管高血压对肾小球动脉和肾单位的损伤是局灶性的，然而病程后期的肾功能减退常为进行性的，其原因可能为：高血压引起肾脏损害，而肾脏损害又加重高血压，二者构成恶性循环，累及到原来正常的小动脉和肾单位也发生病变；高血压引起的肾单位损伤，致使残余的正常肾单位发生代偿性高灌注、高滤过，如果高血压持续发展，可使残余肾单位进行性减少，导致肾功能进行性减退。

　　在良性小动脉肾硬化出现临床症状（夜尿增多、蛋白尿）以前，常规的血液和尿液检查都是正常的，但如应用比较灵敏的检查手段仍能发现一些异常，这些可视为原发性高血压的早期肾损害，其中包括：尿微量白蛋白、尿沉渣红细胞计数、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰β氨基葡萄糖酐酶（NAG）增加。此外有报道尿α1微球蛋白比尿β2微球蛋白更早期反映肾小管受损。