中医内科如何辨证？（六）

Ⅳ、肝病证治

⑴辨证原则

肝病辨证原则须分清虚实，实证有肝气郁结、肝火上炎、肝风内动之证，虚证有肝阴（血）不足、血燥生风之证。

⑵辨主症

①辨头痛：肝病头痛多系内伤，但有虚实之分。

②辨眩晕：眩晕与头痛常相兼见，内伤为主，分虚实。实证有病程短，呈发作性，因情志过激而诱发；虚证病程长，反复发作，烦劳则加重。滕州市中心人民医院中医科徐庆田

③辨痉、抽搐：有虚实之分，实证为热动肝风所致，虚证为阴虚风动所致。

④辨昏厥：昏厥是指卒然昏倒，不省人事的病证，有虚实之分，实证为气血上逆、或痰随气升所致，虚证为气血亏虚，不能上承，荣养脑窍所致。

⑤辨黄疸：黄疸可分为阳黄湿热证、阴黄寒湿证两类。

⑥辨胁痛：胁痛多属于肝，实证为多，实证有气滞、血瘀、肝火之不同，虚证为肝阴不足之证。

⑦辨?瘕、积聚：辨证有湿热、寒湿、痰瘀之不同。

⑧辨麻木：一般而言，麻属气血不运，木为顽痰死血。肢体麻木为肝血不足，不能濡养筋脉所致；而肢体麻木而不仁则为肝风夹痰瘀，阻于经脉所致。

⑶治疗原则：肝病的治疗原则须分清虚实之不同。根据病因不同，实证宜选择疏肝理气、清肝泻火、平肝熄风之法；虚证宜选择滋阴潜阳、养血柔肝、养血?风之法；如兼见他脏症状，应分清标本主次，兼顾治疗。

⑷分证论治

⑴实证：

肝气郁结证：情绪抑郁不畅，胁肋胀痛，甚则涉及腰背肩胛等处，?气泛恶，纳食减少，舌苔薄白，脉细弦；为肝失疏泄、气机郁滞所致，治疗以疏肝理气为主，方药选用柴胡疏肝饮加减：陈皮、柴胡、川芎、枳壳、芍药、炙甘草、香附等。

肝火上炎证：头痛眩晕，额部跳痛，耳鸣，面红目赤，急躁多怒，口干口苦，胁痛如灼，呕吐黄苦水，舌苔黄，脉弦数；为肝经火盛、气火上逆所致，治疗以清肝泻火为主，治疗以龙胆泻肝汤加减：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、泽泻、当归、车前子、木通、甘草等。

肝风内动证：头痛眩晕，痛如抽掣，甚或口眼㖞斜，肢麻震颤，或舌强、舌体偏斜抖动，言语不清，甚则猝然昏倒，手足抽搐或拘急，舌红苔薄，脉弦；为肝阳升发、亢逆无制所致，治疗以平肝潜阳为主，方药选用天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤、石决明、杜仲、牛膝、桑寄生、栀子、黄芩、益母草、茯苓、夜交藤等。

热极生风证：壮热如焚，头痛、两目上视，手足抽搐，项强，甚则角弓反张，神志不清，舌红苔黄，脉弦数有力；为邪热亢盛，伤及营血，内陷心肝，煽动内风所致；治疗以清热凉肝熄风为主，方药选用羚角钩藤汤加减：羚角片（水牛角粉代用）、桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、生甘草、淡竹茹等。

⑵虚证：

肝阴（血）不足证：头痛眩晕，面部烘热，两目干涩，雀目夜盲，肢麻肉?，虚烦不寐，口干，舌红少苔，脉细弦；为阴血不足，肝失所养，虚热内扰所致，治疗以养血柔肝为主，方药选用归芍地黄汤加减：生地、当归、白芍、枸杞、丹皮、知母、人参、甘草、地骨皮等。

血燥生风证：皮肤干燥，瘙痒脱屑，瘾疹时发，肢体麻木，甚则爪甲枯槁，毛发脱落，舌红少苔，脉细弦；为血液亏虚，经脉失养所致，治疗以养血祛风为主，方药选用当归饮子加减：当归、生地、白芍、川芎、何首乌、荆芥、防风、白蒺藜、黄芪、生甘草等。

⑶兼证：

肝肾阴虚证：眩晕耳鸣，两目干涩，颧红咽干，五心烦热，盗汗，腰膝酸软，或男子梦遗，女子月经不调，舌红少苔，脉弦数；为肝肾阴亏、虚热内扰所致，治疗以滋养肝肾为主，方药选用杞菊地黄汤加减：熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、枸杞子、菊花等。

心肝火旺证：头痛面红目赤，胁痛，性情急躁易怒，惊悸少寐，甚则精神失常，狂躁不安，语无伦次，舌尖红，苔黄，脉弦数；为心肝气郁化火、气火上逆所致，治疗以清心泻肝为主，方药选用龙胆泻肝汤加减：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、泽泻、当归、车前子、木通、甘草等；或泻心汤加减：大黄、黄连、黄芩等。

肝胃不和证：胁肋胀痛，脘部满闷隐痛，纳少，嗳气吞酸，呕吐或嘈杂，吐苦水，舌苔薄黄，脉弦；为肝气郁滞、横逆犯胃为主，治疗以疏肝和胃理气为主，方药选用四逆散合左金丸加减：柴胡、枳实、芍药、炙甘草、黄连、吴茱萸等。