动静脉瘘（二）

4、后天性动静脉瘘

⑴病因病理

后天性动静脉瘘最常见的病因是贯穿伤引起，如各种穿刺伤，特别是高速子弹、弹片、钢铁和玻璃碎片飞速击伤。在受伤的同时，同一鞘内的动脉和静脉一起受了损伤。闭合性骨折、经皮穿刺动脉造影和手术时创伤等都是常见的原因。一般贯穿伤外口很小，因邻近的肌肉和软组织阻止了大量出血，在局部组织内形成血肿，血肿肌化后形成动静壁的囊壁。另外钝性挫伤、挤压伤，将软组织挤压在骨骼上如肩部，臀部引起该处广泛的小动脉、静脉之间贯穿交通，形成动静脉瘘。硬化性动脉瘤逐渐粘连、腐蚀最后穿破伴行的静脉，亦可引起动静瘘。滕州市中心人民医院中医科徐庆田

动脉和静脉之间贯穿交通，可以是直接的，也可以是间接的，邻近的动静脉同时受伤时，创缘很快彼此对合，而在血管周围形成血肿，以后血块机化成为贯穿动静脉之间的囊和管，称为间接动静脉瘘。

瘘口近端动脉扩张和迂曲，动脉壁初期增厚，后期发生退行性改变，平滑肌纤维萎缩，弹力纤维减少，管壁变薄，以及粥样斑块形成。瘘口远段动脉，因动脉压降低，血流量减少，管腔变细或血凝块阻塞使其所属的供血组织或器官因供血不足造成缺血缺氧的改变。

静脉的病变，主要根据瘘口大小而异，如瘘口大，静脉内压力骤增，外伤几周后就可以见到局部静脉膨胀，而形成一个搏动性肿块，象是假性动脉瘤。瘘口小时，在瘘处静脉逐渐扩张，静脉内膜增厚，纤维组织增生，长时间后，该处静脉可以动脉化。但是静脉内弹力层断裂和消失。瘘口远段静脉扩张和延伸，静脉瓣膜损伤或破坏形成静脉瓣膜功能不全综合征，如浅静脉曲张、瘀滞、色素沉着、溃疡等。

根据瘘口的形式，分为直接型和间接型两种。

⑵临床表现：

后天性动静脉瘘，临床症状逐渐发展，主要是患肢肿胀、疼痛、麻木、乏力。有时伴有胸闷、心悸、气急、甚至表现心力衰竭。这些症状的轻重决定于瘘口的大小和距心脏的远近。有的的后天性动静脉瘘，又称急性动静脉瘘临床表现，主要在受伤时出血量大，似喷射状，以后局部出现搏动性肿块或患处可触及震颤及杂音。肢体远端动脉搏动仍可触及但比健侧减弱。创伤性动脉瘘主要发生地四肢，下肢比上肢多，股浅动脉比股深动脉多。

⑶体征：

①杂音和震颤：在瘘口附近可以听到粗糙而持续的隆隆的“机器滚动样杂音”。杂音在心脏收缩时增强，并沿着血管近段及远段传播，瘘口愈大杂音愈强。在瘘口相应的体表可以触及震颤。②局部皮温升高：受累肢体在动静脉瘘部位的表面皮肤温度高，比健侧高3－5℃。瘘口远侧的部位，肢体皮肤温度正常或低于正常。甚至造成缺血性改变。③患肢静脉瓣膜功能不全：动脉内的高压血流经过瘘口流到静脉内，并冲击静脉内膜，使其内膜损伤、增厚，并使静脉腔增宽，静脉瓣膜关闭不全，使得瘘口的远侧、近侧的静脉扩张，迁曲。由于静脉压增高，静脉回流受阻，肢体远端出现水肿、郁滞性皮炎、色素沉着以及溃疡。④心脏扩大和心力衰竭：动脉血流经瘘口流到静脉，静脉压增高，心脏的回流血量增多，引起心脏负担过重而致扩大，长时间作用，可导致心力衰竭。但心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小、部位及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘、出现心力衰竭越严重，而且出现症状较早。肢体的动静瘘，出现心力衰竭较晚。

⑷辅助检查：①指压瘘口的测定：用手指紧压瘘口以阻断血液分流，测量阻断分流前后的心率和血压，加以比较。在阻断血流分流后，心率显著减慢。这是由于瘘口闭合后，迫使血流在正毛细血管网流通，周围阻力因而增加。同时，瘘口突然被阻断后，分流的血量被迫流入周身动脉系统，周围阻力的增加和动脉系统内突然增加额外的血量，使血压上升，由些相应地刺激了主动脉减压神经和颈动脉窦内的神经末梢，使血管舒缩中枢起抑制作用，使脉率减慢。②静脉血氧的测定：从动静瘘病变处静脉或者从瘘口近端的静脉抽血，和对侧肢体同一部位的静脉血比较，患侧的静脉血比正常肢体的静脉血红，而且血氧明显增高甚至相当于动脉血氧。③超声检查：可以观察动脉血分流口，可以明确瘘口部位，鉴别是否有收缩期或舒张期的杂音。④动脉造影：静脉立即显影，以及瘘口周围丰富的侧支血管。瘘口近端动脉变粗而且迂曲。在连续摄片中可以显示瘘口的位置和大小。动脉造影不但可以明确瘘口部位，大小及周围血管病变程度，而且还可鉴别是否伴有动脉瘤等疾患。

⑸治疗：

由于动脉压和静脉压之差甚大，瘘口很难自行愈合，瘘口内也不易形成血栓。唯一的治疗方法是以手术切除或闭合动脉静脉间非正常的交通。

①手术适应证：原则上应在未发生严重后果（心力衰竭、患肢远端严重血运障碍等）之前进行手术，只要诊断明确均应尽早手术，可获得满意疗效。。

②手术方法：a、瘘结扎闭合术：适用于非主干血管，若用于主干血管，可加重远侧肢体缺血；b、切断瘘口，分别修补动静脉侧壁切口：适用于周围无粘连，解剖清楚者；c、切开静脉，修补瘘口；d、切除动静脉瘘，动脉对端缝合。

⑹手术并发症：出血、感染、肿胀、复发等。

⑺预防：避免各种损伤，一旦发生损伤，应及时就医检查治疗，明确诊断后，争取早日手术，预防并发症。