急性动脉栓塞

急性动脉栓塞是指来源于心脏或近端血管内的血栓或动脉硬化性斑块脱落，或外源性栓子进入动脉后被血流冲击而阻塞在内径与栓子大小相近的动脉，使该动脉供血的肢体、脏器及组织发生急性缺血的病理过程。滕州市中心人民医院中医科徐庆田

一、急性动脉栓塞的病因

动脉栓塞的栓子来源广泛，主要是动脉硬化性心脏病导致的心房纤颤和心肌梗死的心脏附壁血栓脱落或近端动脉硬化斑块溃疡、坏死、脱落造成动脉栓塞。按动脉栓塞的病因可分为以下几类：内源性、外源性、医源性和原因不明。

1、内源性栓子　指心源性和血管栓子：⑴来源于心脏附壁血栓、感染性心内膜炎的赘生物自发性的脱落，此原因约占动脉栓塞的80%。其中，心房纤颤是心源性栓子的主要原因，与65%～75%的外周动脉栓塞有关。心肌梗死仅次于心房纤颤，前壁心肌梗死易发生附壁血栓，并且约有50%的病例伴发动脉栓塞。⑵来源于血管栓子，如动脉硬化斑块、动脉瘤内血栓脱落引起远端动脉栓塞，这种情况占动脉栓塞的5%～10%。其中有近端的动脉硬化斑块的脱落，还有部分来源于静脉系统，亦称“反常血栓”。此种现象常发生在有左右心腔异常通道等先天性心脏病的患者，特别是在肺动脉高压的情况下，静脉系统内的血栓从右心系统进入左心系统后引起周围动脉栓塞。

2、外源性栓子　此类栓子占动脉栓塞的5%～10%。栓子来源于心脏和血管系统以外，如原发或转移的恶性肿瘤的瘤栓、羊水、脂肪等栓子经血管床进入心脏。

3、医源性栓子　随着心脏、血管疾病的手术治疗和介入性诊断治疗的广泛开展，人造瓣膜、人造血管置入后可诱发心腔内或血管内血栓形成。另外，术中血管内或心脏内血栓、坏死组织脱落和人造瓣膜置换术后赘生物，都是引起远端动脉栓塞的危险因素。统计表明，心脏瓣膜手术的患者，动脉栓塞的发病率为15.5%。

4、原因不明　动脉栓塞有极少数的病例查不到栓子的来源，此类病例占5%左右。

二、急性动脉栓塞的病理变化

血栓或栓子脱落后进入血管，可以栓塞任何部位的动脉，较大的栓子可以栓塞在大、中动脉，较小的栓子可以阻塞小的动脉。动脉栓塞中，外周动脉栓塞占70%～80%，下肢发病多于上肢，下肢动脉中，以股动脉栓塞最常见，占35%～50%，其次是髂动脉和?动脉。栓塞易发生在动脉分叉部、动脉硬化斑块处或血管腔内狭窄处，这些部位的血流发生分离或涡流，血流紊乱，致使血栓易于滞留，从而发生栓塞。

动脉栓塞后，可发生全身性改变和局部性改变。⑴全身性改变：由于动脉栓塞后组织缺血、缺氧、代谢异常，大量有毒的物质入血而引起肾、肝等脏器功能损害，从而表现全身中毒的病理改变。⑵局部改变：可使受累肢体发生不同程度的缺血性改变。当动脉主干栓塞，侧支循环不能有效建立的情况下，栓塞持续6小时后，可出现动脉供血区的组织细胞坏死，12小时后便出现肢体末梢的坏疽。同时栓塞远端的动脉也受影响，如动脉壁缺血、缺氧、坏死，发生退行性变、内膜细胞大量增生、纤维素沉积，造成管腔狭窄和血栓形成。栓塞1周后，远端动脉内便有血栓充填，纤维素沉着而使血栓与管壁粘连。

动脉栓塞局部改变的严重程度与下述因素有关；⑴栓子阻塞后，栓子的刺激使动脉持续收缩、内膜破坏和继发血栓的形成；⑵动脉主干完全阻塞使其侧支循环不能建立，造成动脉进一步阻塞；⑶局部组织缺血、缺氧后的代谢产物、组织水肿使肢体的骨筋膜室内压力增高，引起骨筋膜室综合征，从外部压迫动脉，使动脉缺血进一步加重；⑷组织细胞水肿后，使小的动脉、静脉和毛细血管受压闭塞，加重组织的缺血。

三、急性动脉栓塞的表现

1、一般表现：主要表现为“5P”症，即受累肢体严重的、持续的疼痛（pain），皮肤发凉苍白（pallor），感觉异常(paresthesia)，肢体运动障碍、麻痹(paralysis)及脉搏减弱或消失(pulseless)，其中疼痛是最早出现的症状。如栓塞持续时间较长（超过6小时），或并未进行有效的治疗，阻塞动脉肢体的末梢组织发生一系列缺血的表现，如干性和湿性坏死，病变侧的趾指或手指末端皮肤干燥、变黑、溃疡和坏死。如仍不能及时治疗，阻塞平面快速上升，病变累及范围扩大。一般情况下，上肢动脉有丰富的动脉网和侧支循环，如发生栓塞，缺血症状较下肢动脉轻，出现指端坏死的情况较少。

2、肢体各部位动脉栓塞的特点

⑴上肢动脉栓塞：上肢动脉的栓塞主要发生在肱动脉和腋动脉，锁骨下动脉栓塞少见。肱动脉栓塞时前臂受累，表现为手指疼痛、变凉、变黑坏死的缺血症状。当肘关节动脉网开放时，前臂的缺血症状得到缓解。当腋动脉栓塞时，表现为整个上肢疼痛、肘关节以下皮肤变凉、麻木和运动障碍。而桡动脉、尺动脉栓塞时，由于侧支循环丰富，缺血症状轻微。同时栓塞平面下的动脉搏动减弱或消失。

⑵下肢动脉栓塞：以股动脉最常见，其次是髂动脉和?动脉。股动脉栓塞多位于分叉部，表现为小腿中下部疼痛明显，膝关节以下的皮肤温度减低、感觉异常，足和趾运动障碍、缺血坏死，如栓子完全阻塞、栓塞时间较长时，患侧整个足部变黑、坏疽。髂动脉栓塞的部位常常是髂总动脉分叉处。由于栓子较大、阻塞大动脉，因此缺血症状严重而急骤，并常伴有发热、恶心、呕吐等代谢和感染中毒的全身症状。患侧大腿疼痛、皮肤温度减低及大片紫斑，足部和小腿的感觉丧失，但膝关节以上感觉敏感，肢体麻痹。自髂动脉栓塞处以下动脉搏动减弱或消失。晚期有患侧足或更高平面肢体的缺血坏死、坏疽。栓塞在?动脉分叉部以下时，由于栓塞的动脉为中、小动脉，因此，栓塞引起的缺血症状较局限，表现为小腿中下部的疼痛、皮温减低变凉和不同程度的运动障碍。胫前动脉和胫后动脉栓塞的发病率很低，并且由于小腿部侧支循环丰富，缺血症状较轻，但仍能触及皮肤苍白平面以下的动脉搏动减弱或消失。

四、急性动脉栓塞的快速诊断

肢体疼痛、感觉异常、肢体皮温减低和动脉搏动减弱是临床估测栓塞平面和快速诊断的依据。特别是皮温减低和主搏动减弱常常是判定栓塞平面的重要依据。但皮温减低常发生在低于动脉的下一个关节以下的肢体皮肤。动脉主干栓塞后，栓塞平面以下的动脉搏动减弱或消失，因此，结合动脉搏动减弱或消失的体征，对比健侧同一水平面的皮温和动脉搏动的情况，有助于对栓塞平面的判定。

辅助检查有助于明确诊断和确定动脉血栓形成的部位，如彩色多普勒超声、节段性动脉测压、动脉造影、MRA、DSA、CTA等，均有助于明确血栓形成的部位、探明动脉流出道和侧支循环情况，为确定治疗方案提供参考。

五、急性动脉栓塞的治疗

1、非手术治疗方案

是手术疗法的辅助疗法，多为手术前准备治疗。治疗方案有：⑴绝对卧床，患肢低于心脏水平位，严密观察生命体征及患肢病情变化，不能热敷；⑵抗凝治疗；⑶溶栓治疗；⑷解痉止痛、扩血管治疗；⑸中医药治疗，多选用活血化瘀药物，如当归、红花、桃仁、丹参等；⑹酌情对症及全身支持治疗。

2、手术治疗方案：根据病情选取球囊导管取栓术、动脉切开取栓术等手术方案，并加强术后处理。如果出现肢体坏疽，为了挽救生命，只得选择截肢术。