萎缩性鼻炎医案解析

萎缩性鼻炎是以鼻腔粘膜、骨膜及骨质发生萎缩及鼻内有脓痂形成为主要特征的鼻病。可分原发性和继发性两种，无臭味者为单纯性萎缩性鼻炎，有臭味者为臭鼻症。本病以原发性为多，多发生于山区，气候干燥地区。女性多于男性，体格瘦弱者多于健壮者。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

中医称本病为鼻槁，其病机多属阴虚鼻窍失养，有浊涕、臭痂者乃兼邪毒滞留；以其病程较长，故多兼气血瘀滞。

二、妙法绝招解析

1.阴虚不足，鼻窍失濡

蔡福养验案

（1）病历摘要：某男，患病2年，多方求治未效。证见双侧鼻内肌膜干燥萎缩，嗅觉减退，涕痂积留。伴腰酸乏软，手足心热，尿黄，脉细数。证属肾阴虚，虚阳上浮。治以引火归原，清肺开窍：熟地黄30g，玄参20g，肉桂3g，桑白皮、地骨皮各12g，甘草4g，鹅不食草、丝瓜藤各10g。上方服12剂而愈。（蔡福养等，《辽宁中医杂志》1988；10：3-5）

（2）妙法解析：本例患者病机从阴虚火旺，鼻窍失濡认识。治以引火归原，清肺开窍。方中熟地黄、玄参滋阴清热；桑白皮泻肺清热；地骨皮清虚热；反佐肉桂引火归原；鹅不食草通利鼻窍；丝瓜藤通络利窍；甘草调和诸药。

黄国贤验案

（1）病历摘要：廖某，女，39岁。近13年来经常鼻腔干燥疼痛，气热，鼻塞，嗅觉功能丧失，鼻内结脓臭痂皮，时从口中咯出，动辄鼻衄，反复发作。现值秋季，症状加重，干燥难忍，自觉鼻孔宽大，每遇冷气，即直冲上脑。伴大便秘结，数日一行。查见鼻腔宽大，内有大量灰绿色脓痂，甚臭；清除痂皮后见鼻粘膜萎缩，干燥，且有糜烂及渗血，鼻甲萎缩，尤以下鼻甲为甚。舌质红，苔薄，脉细数。处方：生地黄、玄参、麦冬、百合各等份。上药为末，炼蜜为丸。每日早晚各服15g。同时配合开水经鼻腔作蒸汽吸入，每次10-20min。上药治疗45天而愈。鼻腔缩小，鼻粘膜恢复正常，嗅觉正常。（黄国贤，《四川中医》1991；2：47）

（2）妙法解析：本例患者病机当属阴虚火旺，鼻窍失濡。方中生地黄、玄参、麦冬、百合养阴清热，滋补肺肾。炼蜜为丸，以图缓治。开水经鼻腔作蒸汽吸入，可以润鼻舒窍。

邓晓华验案

（1）病历摘要：孙某，女，38岁。鼻塞鼻臭，嗅觉消失3年余。服西药未效。查见鼻外观略呈消瘦，鼻粘膜暗红，下鼻甲显著萎缩，中上鼻道有大量脓痂，后鼻腔显著宽大。处方：生地黄、熟地黄、麦冬、贝母、百合、当归、白芍药、玄参、桔梗、甘草、石斛、辛夷、苍耳子、黄芩各10g，水煎服，日1剂。局部滴用链霉素和地塞米松。经上法治疗一周后症状显著减轻，鼻粘膜淡红，鼻内脓痂消失。治疗1个月后鼻甲有恢复，嗅觉改善。治疗2个月后鼻粘膜红润，鼻腔明显缩小，鼻甲增大，通气良好。（邓晓华，《湖北中医杂志》1993；4：46）

（2）妙法解析：本例患者辨证依据不足。根据经验，当从阴虚鼻窍失濡认识。故方中生地黄、熟地黄、麦冬、百合、玄参、石斛养阴清热，滋补肺肾；当归、白芍药养血和血；辛夷、苍耳子化浊通窍；黄芩清肺热；贝母、桔梗化痰祛邪；甘草清热解毒，调和诸药。全方合用，共奏滋阴清热，化浊通窍之功。

2.气虚不足，鼻窍失养

朱祥成验案

（1）病历摘要：李某，男，12岁。近半年来，鼻腔有难闻气味，鼻内干燥异常，近日加剧。查见鼻腔宽大，鼻粘膜及鼻甲皆明显萎缩，色灰暗不泽，表面附有少量黄绿色痂皮。舌淡苔薄白，脉细。处方：生黄芪、党参各12g，白术、当归、神曲、赤芍药、藿香、郁金、丹参各10g，丝瓜络、青皮、陈皮各6g，5剂。二诊：鼻内臭味减，嗅觉改善。处方：原方去青皮，加牡丹皮、辛夷各6g，7剂。三诊：鼻腔臭味消失，脓痂已除，嗅觉接近正常。仍坚持治疗2个月，基本恢复正常。（王永华，《浙江中医杂志》1987；7：321-322）

（2）妙法解析：本例患者病机多属肺脾气虚，鼻窍失养，邪毒滞留。方中生黄芪、党参、白术、陈皮、神曲益气健脾；青皮行气，丝瓜蒌通络，助当归、赤芍药、丹参、郁金养血活血通络；藿香芳香化浊以祛邪。全方合用，共奏益气健脾，活血通络之功。复诊方中，牡丹皮凉血活血；辛夷通利鼻窍。

张小平验案

（1）病历摘要：陈某，女，32岁。鼻干燥失嗅，擤涕有脓血痂皮3年，伴头晕痛，精神不振，畏寒怕冷。查见双鼻腔粘膜淡红干燥，中下鼻甲萎缩，近后鼻孔有少许脓血痂皮，鼻息臭。舌淡红苔薄白，脉细弱。治以升陷汤加减：黄芪、淮山药各20g，知母、沙参、玉竹、当归各10g，升麻、桔梗、白芷、甘草各6g。上方6剂后脓血痂皮消失，头晕痛明显好转。原方加柴胡5g，辛夷10g，续服25剂而愈，鼻粘膜红润。（张小平，《新中医》1991；12：19）

（2）妙法解析：本例患者病机当属气虚清阳不升，鼻窍失养，邪毒滞留。方中升麻、桔梗升提，助黄芪、淮山药益气升清；反佐知母降阴火；沙参、玉竹益气养阴；当归和血；白芷通利鼻窍；甘草调和诸药。全方合用，共奏益气养阴，升清降浊，和血通鼻之功。复诊方中，柴胡升发清阳，辛夷通利鼻窍。

李海华验案

（1）病历摘要：杨某，女，42岁。近4年来常感鼻内干燥，鼻塞，鼻涕呈黄色痂皮样，嗅觉渐减，有时自觉鼻气腥臭，伴神疲乏力，纳少面黄，曾多次服中药养阴之剂，西药维生素及复方薄荷油、链霉素滴鼻等治疗而无效。查见鼻腔粘膜干燥，双下鼻甲暗红萎缩，鼻道增宽，有少许黄色痂皮。舌淡红，苔薄白，脉细弱。证属脾虚气陷，津液不升。治以健脾益气，升清润燥：生黄芪20g，麦冬、沙参、党参各15g，升麻、柴胡各5g，当归、川芎、甘草各10g。上方6剂后诸症好转，守上方连服半月而愈。（李海华，《新中医》1992；12：42-43）

（2）妙法解析：本例患者病机从脾虚气陷，津液不升认识。治以健脾益气，升清润燥。方中升麻、柴胡升提，助生黄芪、党参益气升清；麦冬、沙参养阴润燥；当归、川芎养血活血；甘草调和诸药。

3.气阴两虚，鼻窍失养

谭敬书验案

（1）病历摘要：周某某，女，21岁。诉鼻腔干燥不适，嗅觉减退3-4年，近年嗅觉消失。平时乏力，易感冒，食纳一般，月经调。近5年来，连续服用六味地黄丸、脾约丸数瓶，鼻干微好转，其他无改善。现有头晕心烦，大便结，2-3日一行。查见双侧鼻腔顶有脓痂，鼻甲明显萎缩，干燥，鼻腔宽大，舌质淡红带紫，苔薄黄，脉弦。证属气阴不足，脉络痹阻，治拟益气养血，活血化瘀：当归尾、赤芍药、生地黄、丹参、黄芪、党参各15g，玄参20g，川芎、麦冬、草决明各10g。外以生地黄、丹参、赤芍药、苦参各10g，红花5g，麻油煎炸，去渣滴鼻，每日2-3次。二诊：服上方21剂，心烦减，无明显鼻干感，近有鼻内胀痛。查见两鼻腔粘膜红润，鼻甲略有增大，左侧鼻腔顶部脓痂消失，右侧之减少。处方：上方去草决明，加枳壳、桃仁各10g。嘱平时服蜂蜜，外用药同前。三诊：服上方28剂，嗅觉恢复，鼻已不痛，近来鼻腔干燥又增明显，鼻唇起泡而痒痛。查见双下鼻甲较前有明显恢复，鼻粘膜干红，右鼻腔少许干痂，舌红，苔黄，脉弦带滑。本病因气阴两亏，用药清润不足，甘温太过，以致脾经热邪上壅，改拟滋阴清热，活血通络：玄参、葛根、生地黄、生黄芪、丹参各20g，当归尾、赤芍药各15g，牡丹皮、黄芩、路路通、木通各10g，升麻、甘草各6g，10剂。鼻内滴药同前，鼻唇疱疹处涂青黛散。距首诊一年后，患者嗅觉恢复正常，鼻干基本消失，已有涕可擤，鼻甲恢复正常，但偏小，大便仍干燥。再处以清润降火之剂，嘱注意饮食调理，保持大便通畅。（李凡成，《新中医》1990；9：7-9）

（2）妙法解析：此例患者病机从气阴不足，脉络痹阻认识。治以益气养血，活血化瘀。方中黄芪、党参补脾益气；当归尾、赤芍药、川芎、丹参活血化瘀；生地黄、玄参、麦冬养阴清热；草决明降火通便。外治方中，生地黄、赤芍药养阴凉血；红花、丹参活血化瘀；苦参清热燥湿以祛邪毒；以麻油为溶剂，滋润鼻窍。二诊方中，生黄芪、升麻、葛根益气升清；玄参、生地黄养阴清热；丹参、当归尾、赤芍药、牡丹皮凉血化瘀，助以路路通则可活血通络；黄芩、木通清热；甘草调和诸药。

程康明验案

（1）病历摘要：陈某，女，57岁。有萎缩性鼻炎病史20多年。近年鼻息腥臭，鼻腔结痂虽少，却见涕中带血，伴耳鸣目涩，咽干口燥。查见鼻背凹陷如鞍，鼻孔外翻，鼻镜中见鼻道空阔，咽前壁直观可见，其粘膜干燥萎缩，中鼻甲代偿性肥大，苍白变性，表面红丝缕缕，上有黄色痂皮附着，中道亦有少许脓痂。舌红苔薄，脉细。证属气阴两亏，水不涵木，肺津受损。治以滋肝润燥，培土生金法，用一贯煎合四君子汤加减：南北沙参、生地黄各15g，麦冬、茯苓、白术、当归、辛夷各10g，淮山药、白芍药、女贞子、旱莲草各12g。外用蜂蜜滴鼻。上方连服30剂后症状明显改善。仍以原方略加减，制为蜜丸，早晚服，以图缓功。（程康明，《江苏中医杂志》1989；7：318）

（2）妙法解析：本例患者病机从气阴两亏，水不涵木，肺津受损认识。治以滋肝润燥，培土生金。方中南北沙参养阴清肺，益气生津；生地黄、麦冬养阴润燥；女贞子、旱莲草养阴清热滋水；当归、白芍药、生地黄养血涵木；淮山药、茯苓、白术益气健脾，培土生金；辛夷通利鼻窍。

4.肝脾失调，肺金燥热（程康明验案）

（1）病历摘要：颜某，女，25岁。平时寡言多思，近一年来鼻塞欠畅，鼻息臭秽，口干咽燥，伴面色少华，头昏目涩，胸闷心烦，月经量少先期。查见鼻腔宽大，粘膜暗红欠津，下甲削瘦，中甲有黄色痂皮附着，腥臭，中道清晰，咽部欠润。舌红苔薄黄，脉弦细。证属肝脾不和，燥热灼津。治以舒肝和脾法，取丹栀逍遥散加减：柴胡3g，生地黄15g，牡丹皮7g，栀子、当归、白芍药、茯苓、白术、合欢花各10g，石斛15g，阿胶、黑芝麻各12g。外用复方薄荷油滴鼻。上方连服30剂而鼻粘膜转润，脓痂消失，鼻臭亦除。（程康明，《江苏中医杂志》1989；7：318）

（2）妙法解析：本例患者病机乃肝郁脾虚，阴血不足，肺金失濡。方中柴胡、合欢花疏肝；生地黄、当归、白芍药、阿胶养血柔肝；石斛、牡丹皮、栀子养阴清火；茯苓、白术益气健脾；黑芝麻补益肝肾，养血润燥。全方合用，共奏疏肝理脾，养血润燥，滋阴降火之功。

5.郁热熏蒸，鼻窍失濡（程康明验案）

（1）病历摘要：刘某，男，23岁。头痛鼻塞擤脓涕腥臭7年，伴口干热臭。查见鼻腔内有大量黄绿色痂皮如卷筒附着，取出后可见附着面有脓血性分泌物，恶臭。中下鼻甲萎缩，充血剥脱，中道亦有脓性分泌物滞留。舌苔黄微腻，脉弦数。证属脾胃伏火，肝胆火热。治以泻黄泄木法：生石膏30g，藿香5g，佩兰、栀子、辛夷各10g，鱼腥草12g，黄柏5g，甘草4g。外用儿茶散吹鼻。上方服10剂后症状显改，续治2月而脓痂消失，中道无脓性分泌物，鼻甲粘膜光滑。（程康明，《江苏中医杂志》1989；7：318）

（2）妙法解析：本例患者可能继发于慢性化脓性鼻窦炎，医者对其病机从脾胃、肝胆湿浊郁火熏蒸鼻窍认识。治以泻脾清肝。方中生石膏清胃热；黄柏燥湿清脾；藿香、佩兰芳香化浊醒脾；栀子清肝火；鱼腥草清肺热；辛夷通利鼻窍；甘草解毒祛邪，调和诸药。

三、按语

古代文献关于本病的论述资料很少。《灵枢?寒热》说：“皮寒热者，不可附席，毛发焦，鼻槁腊，不得汗”，是关于本病的最早论述。历代有关鼻干、鼻燥的论述（参见“干燥性鼻炎”）可能亦与本病有关。如清代《笔花医镜》卷２说：“鼻燥者，邪化火而液干也，贝母瓜蒌散主之。”又《理瀹骈文》说：“鼻燥，肺火也，玄参浸塞；或用生地、黄连、黄柏、姜黄、当归尾，香油熬膏涂。”《医学见能》卷１说：“鼻根红赤，孔内干燥结煤者，阳明经燥气也，宜加味升葛汤。”

根据古今文献资料复习，萎缩性鼻炎的基本病机主要是阴血不足（腑脏病位多在肺胃或肺肾）、气血亏虚（主要在肺脾）、气阴两虚，以致鼻窍肌膜失养，日久枯萎而成，亦有腑脏郁热熏蒸（腑脏病位多在肺胃、肝胆），致津涸液少，肌膜失养所致。故其临床表现以鼻内干燥少津、鼻甲萎缩致鼻腔宽大、嗅觉减退或消失等为主要表现。其病程久者，由于气、阴不足，致窍络不充而痹阻，则属气血瘀阻，可进一步加重与加快病情发展。由于鼻窍失养，往往易致邪毒滞留，以致鼻腔内出现多量干痂且臭。继发性者，除少数特殊感染、鼻腔手术伤损（如鼻甲切除过多）外，常见于慢性化脓性鼻窦炎所致，乃湿浊邪毒熏蒸，致肌膜失养所致。

萎缩性鼻炎的用药规律，证属阴虚者，宜养血益阴，常用方如养阴清肺汤、百合固金汤，药物如生地黄、熟地黄、麦冬、百合、白芍药、当归、玄参、女贞、旱莲草、桑椹子之类；兼阴虚生热者，酌加黄芩、知母、地骨皮之类清热。证属气虚者，宜补中益气，常用方药如补中益气汤、参苓白术散，药物如黄芪、党参、白术、沙参、淮山药、炙甘草、升麻、葛根之类；挟热者，加黄芩、知母之类清热祛邪。证属气阴两虚者，宜益气生津，可在养血益阴方基础上酌加益气之品，或在补中益气方基础上酌加养血益阴之品。证属腑脏郁热者，宜清腑脏热，清肺胃热如黄芩、桑白皮、地骨皮、知母、栀子、石膏之类，清肝胆热如龙胆草、黄芩、栀子之类。若鼻腔有脓痂者，宜配伍清热解毒或燥湿解毒法，酌用金银花、鱼腥草、土茯苓、藿香、黄柏、苦参、苍耳子之类。由于久病入络，治疗中尚须注意配伍活血化瘀之品的使用，如桃仁配红花、丹参配当归尾、丝瓜络配穿山甲之类。临床上，也还存在其他主证者，当随证处治，如本节之肝脾失调，肺金燥热证，即用丹栀消遥散加减。

临床上，对萎缩性鼻炎的治疗还应配合外治法（局部治疗）。鼻内有干痂者，一般可用温生理盐水，从前鼻孔吸入后从口中吐出，每天1-2次，以清除干痂与臭气；由于鼻腔干燥，宜用滋润剂滴鼻，如复方薄荷油。笔者在临床上，常用白芷、牡丹皮、大黄、赤芍药各等量，以麻油浸过药面泡24小时，文火煎熬至药片呈焦黄，去渣，加少许冰片拌入，冷却后，以油滴鼻，既能滋润鼻腔，亦可解毒祛邪，活血生新，较复方薄荷油效果更好。